經皮椎間孔鏡與開放椎板間開窗術治療腰椎間盤突出癥的療效分析*

丁偉國，徐衛(wèi)星，盧笛，宋紅浦，許新偉

（浙江省立同德醫(yī)院骨傷科，浙江杭州310012）

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經皮椎間孔鏡與開放椎板間開窗術治療腰椎間盤突出癥的療效分析*

丁偉國，徐衛(wèi)星，盧笛，宋紅浦，許新偉

（浙江省立同德醫(yī)院骨傷科，浙江杭州310012）

摘要：目的評價經皮椎間孔鏡椎間盤切除術（PTED）與傳統(tǒng)開放椎板間開窗術兩種手術方式治療經保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者的近期臨床療效。方法回顧分析兩種單節(jié)段手術患者30例，其中16例患者行PTED術，14例行椎板間開窗術，記錄兩組術前、術后資料，包括性別、年齡、病程、手術節(jié)段、手術時間、出血量和臥床時間等，于術前、術后1周、術后1個月和術后大于6個月的隨訪行疼痛視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)評定（ODI），并按中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評分標準評價兩組手術臨床療效，所得以上結果進行統(tǒng)計學分析。結果兩組患者均隨訪，平均隨訪時間28.4個月，對兩種手術療效進行比較，比較兩組的出血量、臥床時間和手術時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后1個月、末次隨訪VAS及ODI評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；末次隨訪PTED組優(yōu)良率為87.50%，傳統(tǒng)開窗組優(yōu)良率為71.42%，兩組療效優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論PTED是傳統(tǒng)手術的微創(chuàng)化，其結合傳統(tǒng)術式與經皮穿刺技術的優(yōu)勢能直接到達突出椎間盤位置，摘除病變髓核，直接解除椎管內壓迫，在減少手術創(chuàng)傷的同時，達到與傳統(tǒng)術式相似的療效，可作為治療腰椎間盤突出癥的有效可靠術式。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；髓核摘除術；微創(chuàng)

腰椎間盤突出癥是骨科較為常見的疾病之一，其治療方法很多。傳統(tǒng)的手術方式通常采用后路開放性手術。隨著技術的進步和手術器械的更新，微創(chuàng)脊柱外科得到了迅速的發(fā)展，微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥在臨床也逐漸被開展起來［1-2］。經皮椎間孔鏡椎間盤切除術（percutaneous transfouraminal endoscope discectomy，PTED）是一種可用于經保守治療無效的腰椎間盤突出癥的新型微創(chuàng)治療方法，該方法目前已在臨床開展，筆者通過PTED與開放椎板間開窗術治療經保守治療無效的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，觀察其近期臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究所選病例均來自2011年6月-2012年11月于浙江省立同德醫(yī)院骨科住院手術患者。回顧性分析兩組符合診斷、納入、排除等標準，且隨訪資料完整患者，共30例。其中，男18例，女12例；年齡29～65歲，平均（43.5±10.5）歲。所有患者均經過至少3個月的保守治療無效，病程6～30個月，平均（15.5±2.6）個月。其中L4-5椎間盤突出22例，L5S1椎間盤突出8例。其中PTED組16例，傳統(tǒng)開窗組14例。

1.2納入標準與排除標準

1.2.1納入標準①腰痛合并“坐骨神經痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性；②在L4、L5或L5、S1棘間側方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外側皮膚感覺減退，踇伸肌力減退，患側跟腱反射減退或消失；④X線片可排除其他骨性病變，CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學檢查可明確診斷及突出部位，突出間盤節(jié)段、方向、程度等與臨床癥狀和體征表現(xiàn)相符合；⑤經過嚴格正規(guī)保守治療3個月無效的各種類型腰椎間盤突出、椎間盤破裂脫出。

1.2.2排除標準①未按規(guī)定進行保守治療，或資料不全等影響臨床療效或手術安全性判斷者；②游離型椎間盤突出，或中央型椎間盤突出伴有嚴重鈣化；③非椎間盤病變引起的腰腿痛表現(xiàn)，如嚴重的脊柱退變、腰椎椎管狹窄、腰椎椎間孔狹窄者、椎弓狹部裂、脊柱不穩(wěn)或滑脫和馬尾綜合征等；④病損節(jié)段既往已行開放或微創(chuàng)手術，術后局部解剖結構紊亂，硬膜囊、神經根粘連嚴重者；⑤嚴重的骨軟化癥、骨質疏松癥、代謝性骨疾病和長期類固醇藥物使用等不適合進行手術的患者；⑥椎間盤突出合并有心腦肝腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病、遺傳病，及嚴重外傷、感染性疾病、精神病和皮膚病等疾病而不能進行手術的患者。

1.2.3分組方法將符合納入標準的患者分為PTED組和傳統(tǒng)開放椎板間開窗術組，兩組之間的一般資料比較見表1。

表1　兩組患者一般資料的比較

1.3方法

1.3.1PTED組采用局部麻醉，使用Joimax椎間孔鏡（德國Joimax公司生產）進行手術操作。手術過程如下：患者取俯臥位，腹部需墊空，架起腰橋以擴大病變椎間隙，術前30 min靜脈注射帕瑞昔布40 mg鎮(zhèn)痛。于C形臂X線透視下確定病變椎間隙的體表投影，并作標記。取責任椎間盤水平線上2.0～3.0 cm、脊柱后正中線旁開10.0～12.0 cm為進針點。常規(guī)消毒、鋪無菌巾。在進針點向病變椎間孔的纖維環(huán)外緣處，注射1%利多卡因行皮下至肌層穿刺途徑逐層浸潤麻醉。將穿刺定位針與軀干矢狀面成10～20°角，從切口經側后方肌群緩慢刺入病變間隙的纖維環(huán)處，于X線透視下見18號穿刺針正位在同側椎間隙上關節(jié)突外側緣處，側位在椎間隙后1/4靠近下位椎體上緣處。經22號穿刺針向椎間盤中心注射由碘海醇注射液（歐乃派克）與亞甲藍混合注射液1.0～2.0 ml（體積比為9∶1）組成的造影劑，進行疼痛復制試驗及椎間盤造影，再次誘發(fā)患者腰腿痛及患肢放射性疼痛，以驗證診斷。以尖刀切開皮膚約8.0 mm，經穿刺針置入導絲，沿導絲由細至粗逐級插入套管，遇到骨性組織則以環(huán)鉆擴孔，直至工作套管插入纖維環(huán)2.0～3.0 mm處。插入椎間孔鏡，0.9%氯化鈉溶液連續(xù)沖洗。觀察椎間盤髓核和纖維環(huán)，退變的髓核組織被先前注入的亞甲藍優(yōu)先染成藍色，而未受損的組織無染色。摘除髓核后探查行走神經根及出口神經根，徹底并直接地切除神經根周圍藍染突出的組織。反復沖洗殘存的髓核組織，射頻止血，封閉成形纖維環(huán)后拔除外套管，無菌包扎小切口［3］。

1.3.2傳統(tǒng)開窗組采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術過程如下：①患者麻醉后取俯臥位，腹部需墊空，架起腰橋以擴大病變椎間隙，常規(guī)消毒、鋪無菌巾；②以病變腰椎棘突間為中心作脊柱正中或微偏向患側縱行切口，切口由上一腰椎棘突到下一腰椎棘突。逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，剝離顯露椎間盤突出側椎板至關節(jié)突關節(jié)水平。C臂透視證實病變間隙；③椎板咬骨鉗去除上位椎板的部分下緣進行開窗，如果顯露欠充分可繼續(xù)咬除下位椎板上緣以擴大顯露面積，最終暴露出神經根、硬膜囊，分離牽開神經根，顯露突出的椎間盤，摘除突出的椎間盤髓核，最后探査硬膜囊和神經根的松解程度及神經根周圍是否有殘留髓核及椎間盤組織；④大量生理鹽水沖洗切口，徹底止血，清點器械、紗巾無誤，放置引流管，切口常規(guī)縫合、包敷。

1.4術后處理

手術當天給予邦亭2 ku靜滴止血（注：脊柱手術術后擔心椎管內血腫，一般脊柱手術術后常規(guī)使用一次止血藥物），甘油果糖消腫，術后第2天給予甘油果糖消腫脫水以及舒血寧注射液等活血化瘀治療?？股乜垢腥局委?4和72 h內使用非甾體抗炎藥緩解疼痛。PTED組患者術后72 h可佩戴腰圍下床活動，2周內以臥床休息為主，4～8周內避免軀體扭轉、負重和劇烈運動。開窗組患者術后48 h拔除引流，2周內堅持臥床休息，2周后可在腰圍保護下離床，兩組手術患者均在醫(yī)師指導下行直腿抬高訓練和腰背肌功能鍛煉，佩帶腰圍時間均為6周。

1.5療效評估

所有患者均獲隨訪。分別于術前、術后1周及術后1個月和術后大于6個月對患者進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障礙（Oswestry dability index，ODI）指數(shù)評定。

1.6統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用Χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

30例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間28.4個月，兩組患者在手術前的VAS評分及ODI指數(shù)評定差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在手術后1周PTED組的VAS評分優(yōu)于傳統(tǒng)開窗組（P＜0.05）。分析傳統(tǒng)開窗組手術創(chuàng)傷大，故術后1周腰背部疼痛仍然存在，而在手術后1個月及末次隨訪兩組患者的VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但PTED組分值均小于傳統(tǒng)開窗組，見表2。兩組患者術后1個月、末次隨訪兩組患者的ODI指數(shù)評定上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。兩組患者在術中出血量、手術時間和臥床時間上差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。末次隨訪PTED組優(yōu)良率為87.50%，傳統(tǒng)開窗組優(yōu)良率為71.42%，兩組療效優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。手術過程見附圖。

表2　兩組患者手術前后的VAS評分（分，±s）

表2　兩組患者手術前后的VAS評分（分，±s）

組別　　治療前　　治療1周后　　治療1個月后　　末次隨訪PTED組（n=16）　6.13±1.20　1.44±1.31　0.38±0.30　0.63±0.62傳統(tǒng)開窗組（n=14）　5.93±1.07　2.51±1.34　0.57±0.51　1.07±1.06 t值　0.47　-2.18　-1.06　-1.42 P值　0.644　0.037　0.298　0.167

表3　兩組患者手術前后的ODI指數(shù)評定（分，±s）

表3　兩組患者手術前后的ODI指數(shù)評定（分，±s）

組別　　治療前　　治療1個月后　末次隨訪PTED組（n=16）　72.50±6.39　 28.75±5.31　 21.38±4.18傳統(tǒng)開窗組（n=14）　72.43±6.43　 31.71±4.63　 25.43±3.55 t值　-0.03　-1.62　-1.52 P值　0.975　0.117　0.129

表4　兩組患者術后一般情況比較（±s）

表4　兩組患者術后一般情況比較（±s）

組別　　術中出血量/ml手術時間/min臥床時間/d PTED組（n=16）　32.56±7.27　 85.75±13.30　 6.19±1.28傳統(tǒng)開窗組（n=14）　108.57±19.94 55.01±6.85　 13.86±1.03 t值　-14.32　7.78　-17.95 P值　0.000　0.000　0.000

表5　兩組患者末次隨訪療效比較

附圖　L5S1突出患者椎間孔鏡下髓核摘除手術過程

3　討論

臨床研究表明，由于腰椎間盤退變引發(fā)的椎間盤膨出與突出是目前臨床上引起腰腿痛癥狀的主要原因。目前認為，椎管內的機械性壓迫及炎癥化學性刺激是導致腰腿痛的兩大主要原因［4］。椎板間開窗術雖然可以較好地解決椎管內突出間盤的機械性壓迫，但由于手術的暴露與術中肌肉的牽拉，同時術中操作產生的出血，隨之而來的局部創(chuàng)傷反應會加重炎性物質的聚集，術后瘢痕粘連，使患者殘留腰痛，術后康復時間延長。同時由于手術對椎體旁肌肉和韌帶組織的損傷較大，并要切除部分關節(jié)突關節(jié)及椎板骨質，有可能導致脊柱穩(wěn)定性破壞等風險［5］。隨著脊柱外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，PTED逐步在臨床開展起來［6］，由于其具有創(chuàng)傷性小、恢復速度快、療效佳和并發(fā)癥少等優(yōu)點逐漸受脊柱外科醫(yī)生的親睞。筆者認為，PTED的作用是圍繞椎間盤內和椎管內減壓以及炎性物質的清除這兩方面來進行。目前臨床上最常用的兩種經皮椎間孔鏡技術為YEUNG等［7］提出的YESS經皮椎間孔鏡技術（Yeung endoscopic spine system）和HOOGLAND等［8］提出的TESSYS經皮椎間孔鏡技術（transforminal endoscopic spine system）。YESS技術為椎間盤內操作，起到間接減壓的作用，而TESSYS技術為椎間盤外操作，起到直接減壓的作用。本組病例均采用TESSYS技術進行操作，其工作通道直接到達突出椎間盤位置，摘除突出髓核，起到直接切除椎管內突出部位的作用，其作用靶點明確，真正的達到了神經根的直接減壓?；颊咝g后疼痛明顯緩解，功能得到較好恢復，歸納為以下幾個方面：①通過腰椎正側位片、腰椎CT、腰椎MRI檢查及其仔細的體格檢查明確責任椎間盤，術前通過椎間盤造影確定破裂的纖維環(huán)位置，退變髄核經過亞甲藍染色后表現(xiàn)為藍色，能夠讓術者在內窺鏡下十分清晰地辨別出來，方便術者發(fā)現(xiàn)與切除，直接解除突出間盤對神經根的壓迫；②通過射頻針的使用可以使受損的纖維環(huán)皺縮成形、修復，可做到減少術中出血，減少術后椎管內瘢痕及神經根粘連發(fā)生，通過射頻的處理可以使椎間盤去神經化，緩解疼痛；③術中始終維持生理鹽水的灌注沖洗，能夠清理掉病變椎間盤周圍的各種炎性介質，同時可以阻止熱處理形成的任何副產物聚積，緩解術后疼痛，并可降低術后感染發(fā)生率。PTED無需咬除或僅咬除極少量的脊柱骨質，對椎旁肌肉、軟組織造成破壞較小，減壓時也只打開小面積黃韌帶，極大地保留了脊柱后柱的完整性，避免因手術導致椎體穩(wěn)定性下降及遠期脊柱不穩(wěn)、繼發(fā)殘存腰腿痛等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，同時也不會對二次后路手術造成影響。而傳統(tǒng)椎板開窗減壓髓核摘除術，需切除部分椎板及黃韌帶，破壞了一部分脊柱后柱穩(wěn)定性，其剝除椎旁肌肉所遺留的出血和粘連等創(chuàng)傷并發(fā)癥可導致患者長期腰痛。有研究表明PTED治療椎間盤突出術后血清炎性細胞因子明顯小于開放手術組，說明PTED對機體的創(chuàng)傷反應更小，損傷更輕［9］，同時傳統(tǒng)椎板開窗減壓術術后患者臥床時間長于PTED治療組。PTED治療組患者術后1個月及末次隨訪VAS評分均低于傳統(tǒng)開窗組，筆者認為可能是PTED治療對腰椎后方結構破壞較少，術后殘留癥狀少。

PTED治療腰椎間盤突出癥對手術熟練度有很高要求，不能隨意損傷椎管內的組織。不僅對手術醫(yī)生有一定的經驗要求，而且術者要有熟練的腰椎側后路穿刺技術，更要有良好的鏡下操作和手眼配合技術。通過文獻及自己手術總結有以下經驗：①手術部位的準確穿刺是確保手術療效的前提，穿刺前通過影像學檢查明確穿刺部位及椎間盤突出方向，術中C臂引導下需穿刺致突出靶點才能確保手術療效；②在建立工作通道時盡量選擇軟擴，如關節(jié)突增生、內聚，椎間孔狹窄，需切除一些關節(jié)突，且磨鉆的使用也由小到大，逐漸擴大椎間孔；③關于術中出血問題：鏡下視野清晰，才能準確操作。術中出血多時需增加沖洗壓力，術中可控制性降壓，使用射頻針充分止血［10］。目前本研究PTED治療組手術時間長于傳統(tǒng)開窗組，相信今后隨著手術熟練程度的增加，PTED治療組手術時間將會明顯減少。對于腰5骶1椎間盤突出癥伴高髂嵴患者的微創(chuàng)手術，椎板間入路經皮內鏡術是較好的選擇［11］。

綜上所述，隨著手術微創(chuàng)理念的深入，PTED將會在臨床上廣泛使用。PTED具有手術創(chuàng)傷小，術中出血少，對腰椎后方結構破壞小，術中能直接到達突出椎間盤位置，摘除病變髓核，直接解除神經根周圍的壓迫，術后恢復快等優(yōu)勢，同時，能夠達到與傳統(tǒng)術式相似的療效，可作為今后治療腰椎間盤突出癥的一種較理想的手術方式。

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（曾文軍編輯）

Efficacy of two surgical treatment of lumbar disc herniation：percutaneous transfouraminal endoscope discectomy（PTED）and fenestration discectomy*

Wei-guo Ding，Wei-xing Xu，Di Lu，Hong-pu Song，Xin-wei Xu
（Department of Orthopaedics，Tongde Hospital，Hangzhou，Zhejiang 310012，China）

Abstract：Objective To evaluate the short-term efficacy of two surgical treatment of lumbar disc herniation：percutaneous transfouraminal endoscope discectomy（PTED）and fenestration discectomy，which were no effect by conservative treatment. Methods Rospectively analyzed 30 cases with two surgical treatment，16 cases in PTED group，the other 14 cases in fenestration discectomy. Record the data of two groups，including gender，age，disease duration，segmental lesions，operation time，amount of bleeding，ambulation time，et al. Two groups of patients were assessed with VAS and ODI for four times，before surgery，1 week after surgery，1 month after surgery，more than 6 months after surgery. The surgery efficacy of two groups can be judge with the low back pain surgery scoring criteria which is formulated by Chinese Academy of Orthopaedic spine group. The above results all be statistically analyzed. Results All patients were followed up，the average follow-up time was 28.4 months. These differences were statistically significant in the operation time，amount of bleeding，ambulation time between two groups（P＜0.05）. The score of VAS and ODI after surgery was no differences between the two groups，and had no statistically significant（P＞book=44,ebook=490.05）. The Excellent rate of PTED group is 87.50%，with 71.42%to fenestration group，but it was no statistically significant（P＞0.05）. Conclusion Combined with the advantages of traditional surgical and percutaneous techniques，PTED achieves the minimally invasive of traditional surgery，which can directly reach the herniated disc position，remove the diseased nucleus pulposus. And directly release the compression of Spinal canal. PTED could not only reduce surgical trauma，and receive the similar results as the traditional operation，which should be used as an effective treatment of lumbar disc herniation.

Keywords：lumbar disc herniation；transforaminal endoscope；discectomy；minimally invasive

中圖分類號：R681.53

文獻標識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.011

文章編號：1007-1989（2016）04-0043-06

收稿日期：2015-07-23

*基金項目：浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（No：2016KYA056）