右美托咪定聯(lián)合表面麻醉用于面部骨折手術(shù)經(jīng)鼻清醒氣管插管的臨床觀察

李　宇，馬　虹

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110001

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右美托咪定聯(lián)合表面麻醉用于面部骨折手術(shù)經(jīng)鼻清醒氣管插管的臨床觀察

李宇，馬虹

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110001

[摘要]目的觀察右美托咪定聯(lián)合表面麻醉用于面部骨折手術(shù)經(jīng)鼻清醒氣管插管的安全性及可行性。方法選擇擇期行面部骨折手術(shù)患者(ASAⅠ～Ⅱ級(jí))40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，每組20例。入室后兩組均行鼻內(nèi)、口腔內(nèi)表面麻醉及環(huán)甲膜穿刺。A組給予右美托咪定誘導(dǎo)量0.5 μg/kg緩慢泵注10 min后行經(jīng)鼻清醒氣管插管。B組以同樣方法泵注等劑量0.9%生理鹽水后行經(jīng)鼻清醒氣管插管。觀察并記錄兩組患者入室(基礎(chǔ)值，T0)、插管前(T1)、氣管導(dǎo)管過(guò)鼻腔即刻(T2)、氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門即刻(T3)、插管后2 min(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。記錄插管過(guò)程中T2、T3時(shí)點(diǎn)躁動(dòng)、惡心、嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)。結(jié)果兩組患者一般情況及各時(shí)點(diǎn)SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0時(shí)比較，T1時(shí)A組MAP、HR明顯降低(P<0.05)；T2～T4時(shí)，B組MAP明顯升高，HR明顯增快(P<0.05)。與A組相比，B組在T1～T4時(shí)患者的MAP、HR均明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定聯(lián)合表面麻醉可安全有效地用于面部骨折手術(shù)經(jīng)鼻清醒氣管插管，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；表面麻醉；經(jīng)鼻清醒插管；血流動(dòng)力學(xué)；不良反應(yīng)

0引言

面部骨折患者由于常伴有咬合關(guān)系紊亂，張口受限，往往伴發(fā)困難氣道，需要行經(jīng)鼻清醒氣管插管術(shù)。單純表面麻醉下行該操作會(huì)給患者帶來(lái)較大的痛苦，造成劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)意外，插管過(guò)程中的不良反應(yīng)會(huì)降低患者的舒適度[1-3]。減少血流動(dòng)力變化且提高插管過(guò)程中患者的耐受程度成為研究熱點(diǎn)。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)興奮等作用，是臨床中常用的麻醉輔助用藥[4-5]。本研究通過(guò)觀察右美托咪定聯(lián)合表面麻醉用于面部骨折手術(shù)經(jīng)鼻清醒插管的效果，探討其安全性及可行性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年10月至2015年6月我院收治的面部骨折擇期手術(shù)患者40例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡24～40歲，男25例，女15例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均為面部骨折，伴有咬合關(guān)節(jié)紊亂;②結(jié)合影像學(xué)排除鼻部骨折及顱底骨折，且無(wú)嚴(yán)重心、肺、腦疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為2組：表面麻醉+右美托咪定組(A組)，表面麻醉+0.9%生理鹽水組(B組)?；颊咝g(shù)前均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法所有患者均未使用術(shù)前用藥，入室后開放靜脈通路，連接心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)并給予2 mL/min面罩吸氧。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure，MAP)。兩組患者均行1%麻黃堿滴鼻+利多卡因乳膏鼻腔內(nèi)充分表面麻醉，經(jīng)口1%丁卡因噴霧行口腔表面麻醉，1%利多卡因2 mL環(huán)甲膜穿刺成功后氣管內(nèi)注射。操作完成后A組患者給予DEX誘導(dǎo)量0.5 μg/kg緩慢泵注，泵注時(shí)間10 min；B組患者采用同樣方法泵注等劑量0.9%生理鹽水，持續(xù)時(shí)間10 min。泵注結(jié)束后行清醒經(jīng)鼻氣管插管，通過(guò)檢測(cè)呼氣末二氧化碳確認(rèn)氣管插管成功后，開始常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)記錄入室(基礎(chǔ)值，T0)、插管前(T1)、氣管導(dǎo)管過(guò)鼻腔即刻(T2)、氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門即刻(T3)、插管后2 min(T4)的MAP、HR及SpO2。記錄T2、T3時(shí)點(diǎn)患者惡心、嗆咳、躁動(dòng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)及入室后各項(xiàng)生命體征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2DEX對(duì)兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的影響①與T0時(shí)比較，T1時(shí)A組MAP、HR明顯降低(P<0.05)；T2～T4時(shí)，B組MAP明顯升高，HR明顯增快(P<0.05)，見表1。②與A組相比，B組在T1～T4時(shí)患者的MAP、HR均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組T0～T4的SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較

注：與T0時(shí)比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

2.3DEX對(duì)T2、T3時(shí)點(diǎn)不良反應(yīng)的影響兩組患者在插管過(guò)程中均未出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)，見表2。

表2　兩組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)不良反應(yīng)比較(例)

注：與A組比較，#P<0.05

3討論

面部骨折患者常伴有咬合關(guān)節(jié)紊亂，開口度減小，給臨床麻醉插管帶來(lái)極大的困難，因其術(shù)中需在頭面部操作，常行經(jīng)鼻清醒氣管插管[6-7]。該種插管方法是一種安全有效的建立人工氣道的方法，但單純的表面麻醉下完成此操作常會(huì)引起患者惡心、嗆咳、躁動(dòng)等不良反應(yīng)及強(qiáng)烈的不適感，降低氣管插管的舒適度，給患者帶來(lái)痛苦的不良回憶。有研究表明，部分患者在單純表面麻醉下無(wú)法在清醒狀態(tài)下耐受不良反應(yīng)而完成此操作，而改為快速誘導(dǎo)[8]。由于咪達(dá)唑侖、丙泊酚等傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜類藥物均存在不同程度的呼吸抑制作用，困難氣道處理時(shí)常增加插管風(fēng)險(xiǎn)[9]。

DEX是一種新型高效、高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘及中樞性抗焦慮和抗交感興奮作用，有效抑制氣管插管的應(yīng)激反射，易喚醒，對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制作用[10]。研究證實(shí)，DEX不會(huì)對(duì)患者的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和靜息分鐘通氣量、脈搏SpO2等產(chǎn)生影響，不僅能夠提供穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)，并且具有降低氣道反應(yīng)性的作用[11-12]。一項(xiàng)臨床隨機(jī)雙盲的實(shí)驗(yàn)顯示，對(duì)于30例因喉癌術(shù)后張口度小需行經(jīng)鼻插管的患者，與泵注芬太尼1 μg/kg組相比，DEX組可以提供更好的插管條件，插管時(shí)患者的配合度高，血流動(dòng)力學(xué)變化少，同時(shí)具有遺忘作用[13-14]。右美托咪定與腦干血管舒縮中樞的α2-AR結(jié)合，通過(guò)抑制去甲腎上腺素的合成與釋放以及脊髓前側(cè)角細(xì)胞沖動(dòng)的產(chǎn)生，降低交感中樞的張力，同時(shí)還能加強(qiáng)壓力感受性反射和神經(jīng)心臟反射[15-16]。張良清等[17]研究發(fā)現(xiàn)，將DEX用于纖維支氣管鏡清醒插管操作中，取得了良好的清醒鎮(zhèn)靜效果。但大劑量快速使用DEX可導(dǎo)致嚴(yán)重的高血壓及心動(dòng)過(guò)緩。故本研究A組患者采用DEX誘導(dǎo)量0.5 μg/kg緩慢靜脈泵注，泵注時(shí)間為10 min。在插管前T1時(shí)點(diǎn)，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，動(dòng)脈監(jiān)測(cè)顯示MAP較入室略有降低，心率減慢，但均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩，無(wú)需靜注阿托品等藥物。在T2、T3時(shí)點(diǎn)，氣管導(dǎo)管分別經(jīng)過(guò)鼻腔及聲門，對(duì)患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，B組患者M(jìn)AP較入室時(shí)明顯增高，HR明顯增快，出現(xiàn)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，在插管操作完成的2 min后，即T4時(shí)點(diǎn)，仍未恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。而A組在相應(yīng)時(shí)點(diǎn)無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)的變化，與入室時(shí)的基礎(chǔ)值無(wú)明顯差異，說(shuō)明與對(duì)照組相比右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜效果，減少了血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。在插管過(guò)程中，B組患者惡心、嗆咳、躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率遠(yuǎn)高于A組，兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象。與B組相比，A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低，減輕了患者的不適感，且對(duì)呼吸無(wú)影響，提高了麻醉的安全性和舒適度。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合表面麻醉用于面部骨折手術(shù)經(jīng)鼻清醒氣管插管，既可以保持插管過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，又可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，是一種安全、可行的麻醉輔助方式。

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Dexmedetomidine combined with surface anesthesia for facial fractures:clinical observation of awake nasal intubation

LI Yu,MA Hong

(Department of Anesthesiology,the First Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the safety and feasibility of awake nasal intubation in dexmedetomidine combined with surface anesthesia for facial fractures.MethodsForty patients (ASAⅠ～Ⅱ) were divided into two groups (group A and group B),20 cases in each group.After entering the operation room,the two groups underwent nasal and oral cavity surface anesthesia and thyrocricoid puncture.Group A received dexmedetomidine induced amount of 0.5 g/kg by slow infusion for 10 min and then awake nasal intubation was performed.Group B received the same method of pump injection of 0.9% physiological saline through the awake nasal intubation.The mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR) and blood oxygen saturation (SpO2) of the patients in the two groups at the time of entering the operation room (the foundation value,T0),before intubation (T1),at the time of nasal intubation (T2),at the time of tracheal catheter into the glottis (T3) and 2 min after intubation (T4)were observed and recorded.The number of adverse reactions,such as agitation,nausea,cough and other adverse reactions at T2 and T3was recorded.ResultsThere was no statistical difference (P>0.05) between the two groups of patients concerning the general situation and SpO2.Compared with T0,MAP and HR in group A at T1 decreased significantly (P<0.05);during T2～T4,MAP and HR in group B increased significantly (P<0.05).Compared with group A,MAP and HR in group B during T1～T4 increased significantly (P<0.05).ConclusionDexmedetomidine combined with surface anesthesia can be safely and effectively used in facial fractures for awake nasal intubation,and it can reduce the fluctuation of hemodynamics and the incidence of adverse reactions.

Key words：Dexmedetomidine;Surface anesthesia;Awake nasal intubation;Hemodynamics;Adverse reaction

收稿日期：2015-09-27

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201604011