關(guān)節(jié)鏡下去神經(jīng)化治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察

龍樹明　吳　權(quán)寧波市中醫(yī)院骨傷科，浙江寧波　315010

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關(guān)節(jié)鏡下去神經(jīng)化治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察

龍樹明吳權(quán)
寧波市中醫(yī)院骨傷科，浙江寧波315010

[摘要]目的觀察關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)清理及去神經(jīng)化治療中晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的近期療效。方法選擇2012年2月～2014年1月年我科39例中晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，行關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合股骨遠(yuǎn)端、髕骨周圍及后側(cè)關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)面去神經(jīng)化治療，3例失訪，36例獲得隨訪，隨訪12～26個(gè)月，術(shù)前以Lysholm評(píng)分（Lysholm knee score，LKSS）、美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Hostipal for Special Surgery，HSS）對(duì)患膝進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)價(jià)，以視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）對(duì)患膝進(jìn)行膝關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)分，術(shù)后門診隨訪，記錄每次隨診時(shí)VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分和HSS評(píng)分，以最后一次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分作為手術(shù)效果評(píng)價(jià)的最終評(píng)分。結(jié)果最后隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，疼痛癥狀改善明顯，HSS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后HSS評(píng)分優(yōu)良率達(dá)80.56%。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下清理及去神經(jīng)化治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；清理；去神經(jīng)化

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的中老年關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)的疼痛腫脹、畸形、活動(dòng)受限為主要的癥狀，嚴(yán)重者將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。早期可以休息理療、外敷藥物或口服止痛藥物改善癥狀，中晚期患者有時(shí)藥物難以改善癥狀，保守治療無效時(shí)通常行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，但部分患者不愿行表面置換術(shù)，部分患者高齡體弱或有嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病難以承受大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有的患者難以承受高的假體手術(shù)費(fèi)用等。選擇2012年2月～2014年1月我科39例中晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）患者，行膝關(guān)節(jié)鏡下清理及股骨遠(yuǎn)端、髕骨周圍及后側(cè)關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)面的去神經(jīng)化治療，36例獲得隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年2月～2014年1月，選擇我科39例39膝中晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）患者行關(guān)節(jié)鏡下清理及股骨遠(yuǎn)端及后側(cè)關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)面的去神經(jīng)化治療?；颊卟捎?995年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，X線片示均Kellgren-Lawrence分級(jí)[2]Ⅱ級(jí)以上，有明顯骨贅形成，經(jīng)保守治療無效，同時(shí)又不愿意接受膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。其中3例失訪，36例獲得隨訪，男10例，女26例，年齡61～79歲，平均69歲，右膝17例，左膝19例。

1.2手術(shù)方法

麻醉成功后常規(guī)消毒，建立膝關(guān)節(jié)前外、內(nèi)側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)探查清理，依據(jù)具體情況，摘除游離體，修整破裂退變的半月板，修整打磨退變剝脫的軟骨和骨贅，清理增生充血的滑膜。然后建立外上方入路，清理髕上囊增生炎性的滑膜組織，用等離子射頻汽化儀將髕骨周圍、股骨遠(yuǎn)端前方及兩側(cè)5～10 cm的滑膜及骨膜燒除達(dá)到股骨前方及髕骨周圍的去神經(jīng)化，進(jìn)一步建立后內(nèi)、后外側(cè)入路，清理去除后側(cè)關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)面滑膜，不要損傷后交叉韌帶及腘窩處的大的血管神經(jīng)，達(dá)到股骨后方及脛骨側(cè)去神經(jīng)化。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液1 mL（國藥準(zhǔn)字J20080062，藥物廠家Schering-Plough Labo N. V.Belgium），加壓包扎，不常規(guī)放置引流管，如有明顯積液的予穿刺抽出，不常規(guī)使用抗生素，24 h后開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3～5 d逐步下床活動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)

美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（hostipal for special surgery，HSS）[3，4]，包括疼痛、行走功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性和減分項(xiàng)目，總分100分，評(píng)分85分以上為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，＜60分為差。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（lysholm knee score，LKSS）[5]總分100分，包括跛行5分、拄拐5分、絞鎖15分、不穩(wěn)定25分、疼痛25分、腫脹10分、上樓梯10分和下蹲5分共8項(xiàng)，評(píng)分分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好。視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[6]是將疼痛按由輕到重分為0～10個(gè)等級(jí)，無痛為0分，最大程度疼痛為10分，患者按照自身疼痛的程度進(jìn)行自我評(píng)分，評(píng)分越高，疼痛越明顯。

1.5隨訪情況

隨訪時(shí)間12～26個(gè)月，術(shù)前以Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分對(duì)患膝進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)價(jià)，以VAS評(píng)分對(duì)患膝進(jìn)行膝關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)分，術(shù)后門診隨訪，記錄每次隨診時(shí)VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分和HSS評(píng)分，以最后一次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分作為手術(shù)效果評(píng)價(jià)的最終評(píng)分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分比較術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低（tVAS=26.45，P＜0.05），術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；

術(shù)后Lysholm評(píng)分較術(shù)前明顯提高（tLysholm=28.88，P＜0.05），術(shù)前術(shù)后Lysholm評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；

HSS評(píng)分術(shù)前術(shù)后比較（tHSS=14.46，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后HSS評(píng)分較術(shù)前明顯提高。見表1。

表1　術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分比較（±s，分）

表1　術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分比較（±s，分）

6.31±0.62 3.69±0.60 26.45 ＜0.05 36.94±10.72 79.74±5.90 28.88 ＜0.05 56.31±8.64 80.97±9.19 14.46 ＜0.05 VAS評(píng)分　Lysholm評(píng)分　HSS評(píng)分術(shù)前術(shù)后隨訪t值P 36 36時(shí)間　n

2.2術(shù)前術(shù)后HSS優(yōu)良率比較

術(shù)前HSS評(píng)分優(yōu)0例、良5例、中7例、差24例，優(yōu)良率13.89%，術(shù)后最后一次隨訪優(yōu)20例、良9例、中7例，優(yōu)良率達(dá)80.56%，較術(shù)前有明顯提高（χ2=32.10，P＜0.05）。見表2。

表2　術(shù)前術(shù)后HSS優(yōu)良率比較[n（%）]

3　討論

3.1膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的治療選擇

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變形、破壞、剝脫及骨贅增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病的主要機(jī)制是各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)軟骨的破壞，目前認(rèn)為膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生的主要原因：①關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)破損造成的機(jī)械因素直接刺激滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊等的神經(jīng)末梢所致；②關(guān)節(jié)腔內(nèi)各種炎性致痛物質(zhì)刺激神經(jīng)末梢引起[7]。治療的目的是減輕或緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)的功能?，F(xiàn)有的治療方法包括物理治療：如針灸、按摩等；藥物治療：如消炎止痛藥物、保護(hù)營養(yǎng)軟骨的藥物等；手術(shù)治療：如關(guān)節(jié)鏡下清理、截骨、關(guān)節(jié)的融合、關(guān)節(jié)置換等。骨性關(guān)節(jié)炎的早期物理治療、藥物治療、關(guān)節(jié)鏡下清理通常有良好的效果，晚期的患者通常根據(jù)情況可以選擇關(guān)節(jié)周圍的截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。中晚期的患者保守治療無效，又不愿意行關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合及截骨術(shù)的患者，或因經(jīng)濟(jì)原因無力承擔(dān)較高內(nèi)固定材料費(fèi)用的患者，或年高體弱不能承受較大手術(shù)創(chuàng)傷打擊的患者，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是保守治療和關(guān)節(jié)置換術(shù)之間一個(gè)非常有效的“緩沖”治療方式[8]。

3.2關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的現(xiàn)狀

關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）以其創(chuàng)傷小恢復(fù)快、風(fēng)險(xiǎn)低下、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)為廣大患者接受，通常包括關(guān)節(jié)鏡下灌洗、清理、轉(zhuǎn)孔減壓、打磨成型等。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）患者關(guān)節(jié)內(nèi)TNF-α、IL-1、IL-6等細(xì)胞因子水平明顯增高，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨下骨的分解吸收、軟骨退變，加重關(guān)節(jié)疼痛不適等癥狀。關(guān)節(jié)鏡下的灌洗、清理、打磨成型、轉(zhuǎn)孔解壓可以在清理關(guān)節(jié)內(nèi)退變組織、游離體、骨贅的同時(shí)，減輕股骨端的骨內(nèi)壓，沖洗帶走關(guān)節(jié)內(nèi)大量的炎癥因子，改善內(nèi)環(huán)境，達(dá)到改善疼痛不適等癥狀，同時(shí)延緩病情的進(jìn)展。通常認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎以下幾種情況關(guān)節(jié)鏡下的治療效果較好，①膝關(guān)節(jié)有明顯的卡壓癥狀，比如骨贅刺激關(guān)節(jié)囊、游離體、髁間窩骨贅卡壓交叉仍帶、內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征等軟組織卡壓刺激；②患者近期有外傷史，膝關(guān)節(jié)不適癥狀如疼痛、卡壓、活動(dòng)受限明顯加重，可能有半月板撕裂、軟骨或骨贅脫落等；③膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，藥物、理療、封閉等治療效果不明顯，而影像學(xué)上關(guān)節(jié)軟骨退步不明顯等。關(guān)節(jié)鏡下由于無法徹底地清除關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性因子，無法修復(fù)退變剝脫的軟骨，同時(shí)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)（knee osteoarthritis，KOA）的疼痛與關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝脫神經(jīng)末梢的裸露相關(guān)，因而單純的沖洗清理有時(shí)無法獲得滿意的療效。Spahn等[9]對(duì)30篇文獻(xiàn)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）進(jìn)行回顧分析及Steadman等[10]對(duì)73例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）患者的81個(gè)膝關(guān)節(jié)采用關(guān)節(jié)鏡清理治療，均發(fā)現(xiàn)只有60%的患者5年內(nèi)感到效果滿意[11]。在沖洗清理的同時(shí)去神經(jīng)化的治療能更好持久地改善患者膝關(guān)節(jié)的疼痛不適等癥狀。

3.3關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（kneeosteoarthritis，KOA）去神經(jīng)化治療的理論基礎(chǔ)

Dellon于1994年提出去神經(jīng)化可以有效治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的殘留疼痛及一些膝關(guān)節(jié)疼痛，開辟治療膝關(guān)節(jié)疼痛的新途徑，在后來的臨床研究中也取得良好的效果。謝漢國等[12]1999年、余正紅等[13]2008年、第五維龍等[14]2014年對(duì)國人膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)分布進(jìn)行詳細(xì)地報(bào)道，均提出膝關(guān)節(jié)部神經(jīng)分布較為固定，分為淺深兩層，淺層由股部前方皮神經(jīng)及股后皮神經(jīng)組成，深層為分布到關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍韌帶及進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)支。深層神經(jīng)分為四組：①分布于髕骨上緣附近的關(guān)節(jié)囊的髕上區(qū)組，②分布到髕下區(qū)及膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊和韌帶進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)支配髕前脂肪墊及前交叉韌帶的內(nèi)側(cè)及髕下區(qū)組，③分布到關(guān)節(jié)外側(cè)部關(guān)節(jié)囊和韌帶的外側(cè)區(qū)組，④分布到后側(cè)關(guān)節(jié)囊后斜韌帶穿過后側(cè)關(guān)節(jié)囊后斜韌帶進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)支配后交叉韌帶的腘區(qū)組。程銳、高興華等[15]報(bào)道髕骨周圍燒灼去神經(jīng)對(duì)減輕膝前痛癥狀有積極意義。高耀祖等[16]認(rèn)為髕骨周圍電灼去神經(jīng)化可以減輕首次膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后的膝前痛，進(jìn)而改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。胡涌亮等[17]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下清理同時(shí)行髕周或股骨髁周圍去神經(jīng)治療可明顯改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能。謝曉龍、王海亮等[18]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理聯(lián)合股骨遠(yuǎn)端去神經(jīng)化治療膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）清理加去神經(jīng)化組療效優(yōu)于單純清理組。顧海峰等[19]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下360°去神經(jīng)化治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）85例在術(shù)后癥狀改善及維持時(shí)間上均較常規(guī)清理術(shù)療效顯著。關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行多間室全方位去神經(jīng)化治療，切斷支配局部長期慢性疼痛處的傳入神經(jīng)，阻斷疼痛反射弧達(dá)到止痛目的，膝關(guān)節(jié)疼痛改善后進(jìn)而達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)的功能。肖春茍等[20]報(bào)道選擇性切斷膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）模型兔關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡有抑制作用，并能改善關(guān)節(jié)軟骨的超微結(jié)構(gòu)。

3.4膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）去神經(jīng)化治療的優(yōu)勢及不足

對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯，保守治療無效或不滿意的患者，膝關(guān)節(jié)的表面置換術(shù)是一種技術(shù)成熟效果肯定的手術(shù)方法，但一部分患者不愿意行關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合及截骨術(shù)，或無力承擔(dān)較高的內(nèi)固定材料或假體費(fèi)用，或年高體弱不能承受較大手術(shù)創(chuàng)傷打擊。相關(guān)的文獻(xiàn)[17-19]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理及全方位去神經(jīng)化治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）可以明顯減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，延緩或避免關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)或截骨術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)和住院時(shí)間較短、費(fèi)用低，術(shù)后恢復(fù)快，可重復(fù)等特點(diǎn)，患者容易接受。本組病例也取得了良好的效果，術(shù)后較術(shù)前自我VAS評(píng)分明顯降低，Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分明顯提高，HSS評(píng)分術(shù)后優(yōu)良率達(dá)80.56%。但膝關(guān)節(jié)鏡下的清理及去神經(jīng)化對(duì)KOA來說不是最終的治療，不是去除病因的治療，不能使病變損傷的軟骨發(fā)生逆轉(zhuǎn)，它的長期效果如何仍需進(jìn)一步的觀察。去神經(jīng)化后對(duì)KOA病理生理的影響需要進(jìn)一步的觀察研究。

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The observation of curative effect of denervation on arthroscopic treatment of knee osteoarthritis

LONG Shuming WU Quan
Department of Orthopedics, Ningbo Traditional Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province, Ningbo 315010, China

[Abstract]Objective To observe the short-term effect of arthroscopic cleaning and denervation in treatment of osteoarthritis knee (KOA) of middle and late stage. Methods From February 2012 to January 2014 in our department, selected 39 cases of patients with knee osteoarthritis arthroscopic cleaning combined distal femur, patella and the posterior capsule denervation, 3 cases lost follow-up, 36 cases were followed up for 12 to 26 months, preoperative the functional evaluation of knee joint was performed with lysholm knee score(LKSS) and knee function score in New York special surgical hospital (HSS), score of knee joint pain was performed with visual analogue scale (VAS). VAS score, Lysholm score and HSS score were recorded at each postoperative follow-up. At the last follow-up, VAS score, Lysholm score and HSS score were used as the final score of the evaluation of surgical effects. Results The results at the last follow-up knee pain VAS score was significantly lower than that before operation, pain symptoms improved significantly, HSS scores, Lysholm knee functional scores increased compared with the preoperative, there was significant difference (P＜0.05), the excellent and good rate of HSS score postoperative was 80.56%. Conclusion Arthroscopic cleaning and denervation in the treatment of knee osteoarthritis can effectively relieve the pain of patients with knee joint pain and improve knee joint function.

[Key words]Arthroscopy; Knee osteoarthritis; Cleaning; Denervation

[中圖分類號(hào)]R684.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）03-0063-04

收稿日期：（2015-07-16）