血管內(nèi)近程放療聯(lián)合支架植入及經(jīng)動脈化療栓塞治療肝細胞肝癌合并門脈主干癌栓

張子寒　羅劍鈞△　顏志平　劉清欣　張　雯　劉凌曉　王建華

(1復旦大學附屬中山醫(yī)院介入科　上?！?00032; 2上海市影像醫(yī)學研究所　上海　200032)

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血管內(nèi)近程放療聯(lián)合支架植入及經(jīng)動脈化療栓塞治療肝細胞肝癌合并門脈主干癌栓

張子寒1,2羅劍鈞1,2△顏志平1,2劉清欣1,2張雯1,2劉凌曉1,2王建華1,2

(1復旦大學附屬中山醫(yī)院介入科上海200032;2上海市影像醫(yī)學研究所上海200032)

【摘要】目的評價血管內(nèi)近程放療 (endovascular brachytherapy,EVBT)聯(lián)合支架植入及經(jīng)動脈化療栓塞 (transarterial chemoembolization,TACE)治療肝細胞肝癌 (hepatocelluar carcinoma,HCC)合并門脈主干癌栓 (main portal vein tumor thrombus,MPVTT)的安全性及療效。方法對2009年1月至2014年12月在復旦大學附屬中山醫(yī)院接受支架植入及TACE治療的289例HCC合并MPVTT患者的病例資料進行回顧性分析,其中194例 (研究組)同期在門脈主干內(nèi)植入碘-125粒子條,余95例未接受EVBT的患者作為對照組。對兩組患者的生存期、無疾病進展生存期、支架通暢期及治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率進行比較。結(jié)果所有碘-125粒子條及支架均準確植入門脈主干梗阻段,無嚴重治療相關(guān)不良事件發(fā)生。平均隨訪(10.1±5.2)個月,研究組及對照組的中位生存期分別為(9.3±1.1)及(4.9±0.5)個月 (P<0.001),中位無疾病進展生存期分別為(6.0±0.3)及(3.0±0.1)個月 (P<0.001),中位支架通暢期分別為(11.0±1.1)及(4.8±0.3)個月 (P<0.001)。結(jié)論血管內(nèi)EVBT聯(lián)合支架植入及TACE治療HCC合并MPVTT安全、有效。

【關(guān)鍵詞】肝細胞肝癌;門脈主干癌栓;碘-125粒子條;支架植入;近程放療

肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)發(fā)病率高[1],約40%的中、晚期HCC患者合并門脈癌栓[2]。一旦門脈主干受癌栓累及,將增加腫瘤肝內(nèi)播散、使繼發(fā)于肝硬化基礎(chǔ)上的門脈高壓進一步惡化、阻礙入肝門脈血流,導致肝功能儲備受損,患者的預后極差,其自然病程僅為2.7～4.0個月[3]。由于術(shù)后復發(fā)率高,門脈癌栓是肝移植術(shù)的相對禁忌證[4];70%～80%的HCC患者在就診時已無外科根治性肝切除的適應(yīng)證[5];研究發(fā)現(xiàn)[6]:口服Sorafenib可使得血管受侵犯的HCC患者生存獲益,但目前高昂的治療費用限制了該藥物在臨床上的廣泛使用;外放療可有效抑制門脈癌栓的進展[7],但受阻的入肝門脈血流無法及時得到恢復;支架植入后可迅速恢復受阻的門脈血流[8],Meta分析[9]提示:即使對于門脈主干梗阻的HCC患者,采用經(jīng)動脈化療栓塞(transarterial chemoembolization,TACE)治療,仍可使其生存獲益,然而門脈主干癌栓(main portal vein tumor thrombus,MPVTT) 往往缺乏明顯的供血動脈,單純行TACE對MPVTT的抑制作用不足。近年來,實驗[10]及臨床研究[11]驗證了血管內(nèi)植入-125粒子條的安全性。為探討門脈主干內(nèi)同時植入碘-125粒子條及支架聯(lián)合TACE治療HCC合并MPVTT的安全性及療效,進行本項研究。

資 料 和 方 法

病例資料經(jīng)復旦大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準,對2009年1月至2014年12月入我院行介入治療的HCC合并MPVTT患者的病例資料進行回顧性分析。對這些患者實施支架植入聯(lián)合TACE治療的適應(yīng)證為: (1) 成年患者,年齡18～70歲; (2) 經(jīng)病理學確診或符合我國衛(wèi)生部頒布的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2011版 (簡稱2011版規(guī)范)臨床診斷標準的原發(fā)性HCC患者; (3) 根據(jù)2011版規(guī)范,患者不適合接受外科手術(shù)、肝移植或局部消融治療; (4) 腹部增強計算機斷層掃描 (computer tomography,CT)或磁共振 (magnetic resonance,MR)檢查證實門脈主干內(nèi)癌栓形成,且至少肝內(nèi)一葉的門脈2級分支通暢; (5) 患者肝功能為Child A 或 B級; (6) 美國東部腫瘤協(xié)作組 (eastern cooperative oncology group,ECOG) 狀態(tài)評分<2。排除標準: (1) 既往因門脈惡性梗阻接受過外放療或支架植入; (2) 肝內(nèi)門脈完全閉塞,或癌栓累及腸系膜上靜脈或脾靜脈; (3) 肝功能Child C級; (4) ECOG狀態(tài)評分>2; (5) 合并TACE禁忌證 (如總膽紅素>51 μg/L、AST/ALT>5倍正常上限、白蛋白<28 g/L、HCC范圍超過肝臟體積的70%、高流量肝內(nèi)動靜脈分流、白細胞計數(shù)< 2.0×109/L、血小板計數(shù)< 50×109/L、凝血酶原時間較正常值延長6 s以上、肌酐>115 μmol/L)。治療前,對所有符合入組標準的患者本人及家屬詳細解釋血管內(nèi)植入碘-125粒子條近程放療的獲益及可能出現(xiàn)的不良事件,所有接受治療的患者簽署知情同意書。

2009年1月至2014年12月共289例HCC合并MPVTT的患者在我院接受門脈支架植入及TACE治療,其中194例同時在門脈主干內(nèi)植入碘-125粒子條的患者作為研究組,95例不愿接受血管內(nèi)近程放療的患者作為對照組。所有患者的術(shù)前資料見表1,治療前兩組患者的基線特征差異無統(tǒng)計學意義。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料的比較

AFP:Alpha-fetoprotein;ECOG PS:Eastern cooperative oncology group performance status;HBV:Hepatitis B virus;HCC:Hepatocellular carcinoma;HCV:Hepatitis C virus;LIPV:Left intrahepatic portal vein;MPV:Main portal vein;RIPV:Right intrahepatic portal vein;RFA:Radiofrequency ablation;TACE:Transarterial chemoembolization;TT:Tumor thrombus.aMPV was arbitrarily defined as occlusive when more than 90% of its lumen was involved by tumor thrombus;bIndependentttest was used;cChi square test was used.Group A:Stent with125I seed strand; Group B:Stent only.

治療前檢查及評估所有患者治療前行肝、腎功能、血常規(guī)及凝血功能及上腹部增強CT或MR檢查評價肝內(nèi)病灶大小、形態(tài)、門脈主干梗阻情況。

碘-125粒子及支架本研究使用的6711型碘-125粒子 (上海欣科醫(yī)藥有限公司)為圓柱型近程放射籽源,其活性部分是長度為3.25 mm、表面吸附碘-125核素的銀絲,包裹于直徑為0.8 mm、長度為 (4.5±0.5) mm鈦金屬殼內(nèi)。單枚粒子的放射性活度為25.9 MBq,半衰期為59.4天,主要發(fā)射27.4 KeV的X線及35.3 KeV的γ射線,組織半值層為17 mm,初始劑量為7 cGy/h。本研究使用直徑為12～14 mm、長度為60～100 mm的鎳鈦合金自膨脹式支架 (美國Bard公司)。

研究組患者的治療超聲導引下,使用22G Chiba針 (美國Cook公司)穿刺通暢的肝內(nèi)門脈2級分支,成功后,將0.018英寸導絲 (美國Cook公司)送入門脈系統(tǒng),沿導絲送入6F NEFF套件 (美國Cook公司)。經(jīng)NEFF套件外套管送入0.035英寸導絲 (日本Terumo公司)及4F VER導管 (美國Cordis公司),設(shè)法通過門脈主干梗阻段進入腸系膜上靜脈或脾靜脈,交換入5F標記豬尾巴導管 (美國Cook公司),行門脈造影,測門脈梗阻段長度、直徑及門脈主干壓力,如胃冠狀靜脈、胃短靜脈顯影,則超選擇進入靶血管后,使用相應(yīng)直徑的彈簧圈 (美國Cook公司)將其閉塞。按公式N=門脈梗阻段長度 (mm)/4.5+2,計算出需植入的碘-125粒子數(shù)目 (N),將這些粒子排列成直線,連續(xù)封裝于4F 無菌醫(yī)用導管內(nèi),制備成碘-125粒子條。靜脈注入肝素 (50 U/kg,上海信宜制藥公司)后,沿導絲交換入7F、23 cm鞘,將2根0.035英寸、260 cm的Amplatz導絲 (美國Cook公司)經(jīng)7F鞘送入腸系膜上靜脈內(nèi),在體外將4F VER導管送入6F NEFF套件的外套管內(nèi)備用,撤去7F鞘,沿2根導絲,分別送入相應(yīng)直徑的支架釋放系統(tǒng)及VER導管——NEFF套件外套管進入腸系膜上靜脈內(nèi),撤去VER導管及其通過的導絲,經(jīng)NEFF外套管注入對比劑,進行支架釋放前定位,釋放支架,經(jīng)NEFF外套管送入碘-125粒子條,后撤NEFF外套管釋放粒子條。再次行門脈造影、測壓,使用3/30 mm彈簧圈 (美國Cook公司)閉塞經(jīng)皮穿肝穿刺道 (圖1 A、B)。

局麻后,穿刺右側(cè)股動脈,為盡可能明確所有的腫瘤供血動脈,使用5F RH導管 (美國Cook公司)分別行腹腔動脈、腸系膜上動脈、胃左動脈、雙側(cè)膈動脈造影。明確腫瘤供血動脈后,使用2.7F微導管 (美國Boston Scientific公司),超選擇進入靶血管。將10～50 mg/m2表柔比星 (美國Pfizer公司)與5～20 mL超液化碘油 (法國Laboratoire Guerbet公司)充分混合成乳劑,根據(jù)患者肝功能及腫瘤血供情況決定化療藥物及碘油用量。X線透視下,經(jīng)微導管,緩慢注入化療藥及碘油乳劑 (1 mL/min),直至靶血管血流瘀滯,再用明膠海綿顆粒 (上海信宜制藥公司)加強栓塞 (圖1 C、D)。

A:5-F calibrated pigtail catheter was placed in the main portal vein and showed the tumor thrombus in proximal MPV;B:A self-expandable stent and125I strand were placed precisely in obstruvted MPV.And125I strand was fixed steadily between the stent and MPV;C:Hepatiec artery angiography showed that tumor stain in the posterior segment of right hepatic lobe;D:After embolization of the feeding artery for the tumor.

圖1粒子條與支架植入過程

Fig 1125I seed strand and stent placement

對照組患者的治療采用與治療組患者相同的方法,在對照組所有患者的門脈主干梗阻段植入普通自膨式支架,然后實施TACE。

治療后處理及評價給予所有患者24 h心電監(jiān)護、保肝、止酸、止吐、對癥、支持治療,并給予每天2次、連續(xù)3天,皮下注射低分子肝素4 100 U (上海信宜制藥公司)抗凝。治療后1天,對研究組患者行單光子激發(fā)斷層掃描 (single photon emission computer tomography,SPECT)檢查,明確植入的碘-125粒子產(chǎn)生的輻射分布范圍。治療后3天,所有患者給予口服華法令 (2.5 mg/d,上海信宜制藥公司)抗凝6個月 (INR 維持在1.8～2.0)。

隨訪所有患者治療后每30～45天門診或電話隨訪至患者死亡或至2014年12月31日。隨訪時復查肝、腎功能、血常規(guī)、凝血功能,并行腹部增強CT檢查,觀察HCC治療后改變。支架通暢情況使用美國肝臟病協(xié)會推薦的改良實體瘤治療應(yīng)答標準 (modified response evaluation criteria in solid tumor,mRECIST)[12]:完全緩解 (complete response,CR)、部分緩解 (partial response,PR)、疾病穩(wěn)定 (stable disease,SD)及疾病進展 (progressive disease,PD)對HCC治療后改變進行評價。如肝內(nèi)病灶仍有強化或出現(xiàn)新發(fā)病灶,且患者耐受,再次行TACE治療,治療時行間接門脈造影評價支架通暢情況。

安全性及有效性評價分別對兩組患者的生存期、無疾病進展生存期、支架通暢期及治療相關(guān)不良事件進行評價。生存期定義為:自患者接受治療至患者死亡或至隨訪期內(nèi)末次隨訪的時間間隔。研究發(fā)現(xiàn):門脈主干內(nèi)癌栓形成后,可增加腫瘤肝內(nèi)播散的機會、惡化繼發(fā)于肝硬化基礎(chǔ)上的門脈高壓、阻礙入肝門脈血流,導致肝功能儲備受損。本研究將出現(xiàn)上述事件定義為疾病進展,并將其作為兩種治療方法比較的指標。無疾病進展生存期定義為:自患者接受治療至患者死亡或至發(fā)生腫瘤肝內(nèi)播散、門脈高壓性上消化道出血、肝功能失代償中任何一項的時間間隔。支架通暢期定義為:自植入支架致支架閉塞 (上腹部增強CT門脈期,支架內(nèi)無對比劑或間接門脈造影時,支架內(nèi)無血流)的時間間隔。因本研究使用的6711型碘-125粒子的半衰期為59.4天,約87.5%的輻射能量將在植入后180天內(nèi)釋放,故采用美國國立癌癥研究所的通用毒性標準 (0～4級)對治療后180天的實驗室檢查結(jié)果進行分析,評價植入碘-125粒子條對研究組患者肝、腎功能、造血及凝血功能的影響。

結(jié)果

植入支架及碘-125粒子條植入支架前,研究組與對照組患者門脈主干梗阻段平均長度分別為 (58.2±1.9)mm(48.2～71.0mm)及 (59.7±2.0)mm(49.1～71.3mm) (t=0.586,P=0.558),門脈主干壓力分別為 (40.5±5.3)cm水柱 (24～65cm水柱)及 (41.8±5.4)cm水柱 (27～45cm水柱) (配對t檢驗,P=0.465)。所有支架均準確植入門脈梗阻段,植入支架后,研究組和對照組患者門脈主干壓力分別降至 (34.0±4.9)cm水柱 (17～32cm水柱)及 (15.5±5.0)cm水柱 (12～29cm水柱)。研究組患者門脈主干內(nèi)平均植入(16.8±4.5)枚(6～31枚)碘-125粒子,根據(jù)美國醫(yī)用物理協(xié)會的公式[13]及碘-125粒子輻射場強分布軟件的計算結(jié)果,給予門脈癌栓的平均輻射劑量為 (160.3±32.7)Gy(67.3～190.70Gy)。

SPECT/CT掃描術(shù)后1天,研究組患者接受SPECT/CT掃描檢查,所有植入的碘-125粒子條均準確覆蓋門脈主干梗阻段,無移位;產(chǎn)生的輻射分布均勻,呈圓柱形完全覆蓋門脈癌栓 (圖2)。

A:SPECT-CT showed that the stent and125I seed strand were placed in the obstructed MPV correctly.B and C:125I seed strand presented a cylindrical shape with a diameter of 17 mm covering the target lesion completely.

圖2植入碘-125粒子條后SPECT-CT檢查結(jié)果

Fig 2SPECT-CT image after placement of125I strand

TACE及HCC治療后改變隨訪期內(nèi),研究組及對照組患者平均接受(3.9±2.0)次(1～9次)及(4.2±2.2)次 (1～9次) TACE治療(t=1.527,P=0.128);兩組患者平均使用表柔比星劑量分別(31.73±10.4) mg (10～50 mg)及(30.5±11.6) mg (10～60 mg) (t=0.890,P=0.374),平均碘油用量為(8.7±4.8) mL (3～20 mL)及(9.5±4.4) mL (5～20 mL) (t=1.397,P=0.163)。末次隨訪時兩組患者肝內(nèi)病灶的客觀緩解率 (CR+PR)分別為37.8% 及31.4% (χ2=1.409,P=0.242)。

Group A:Stent with125I seed strand;Group B:Stent only.

圖3患者生存分析

Fig 3Analysis on survival time of patients

相關(guān)不良事件兩組患者接受治療后均無嚴重的治療相關(guān)不良事件 (如腹腔內(nèi)出血、急性肝功能衰竭等)發(fā)生,大多數(shù)患者發(fā)生短期的栓塞后綜合征,包括:發(fā)熱、嘔吐、上腹部疼痛等,經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。研究組患者治療后180天的實驗室檢查結(jié)果與治療前無顯著差異,無3級或以上毒性反應(yīng)發(fā)生。

生存期平均隨訪(10.1±5.2)個月 (1.3～62.2個月),研究組與對照組分別有163例(84.0%)及90例(94.7%)患者死亡 (P=0.010)。研究組及對照組的平均及中位生存期分別為(14.7±1.2)個月 (95% CI:12.7～17.2個月)、(9.3±1.1)個月 (95% CI:7.2～11.4個月)及(6.2±0.5)個月 (95% CI:5.2～7.3個月)、 (4.9±0.5)個月 (95% CI:4.0～5.8個月);治療后6及12個月,研究組及對照組的累計生存率分別為 69.4 %,42.5 %及29.5 %,10.0 % (χ2=47.998,P<0.001,圖3)。 單因素分析提示:肝功能分級、是否植入碘-125粒子條、支架通暢性、梗阻相關(guān)癥狀是否重現(xiàn)、是否進展與本組患者的預后密切相關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示:植入放射性支架、支架通暢性及肝功能分級是提示本組患者預后良好的獨立因素 (表 2)。

無疾病進展生存期隨訪期內(nèi),研究組與對照組中分別有153例(78.9%)和79例(84.0%)患者出現(xiàn)肝內(nèi)腫瘤播散(P=0.389),12例(6.2%)及15例(16.0%)患者出現(xiàn)門脈高壓性上消化道出血(χ2=0.742,P=0.008)、57例(29.4%)及45例(47.9%)患者出現(xiàn)肝肝功能失代償 (χ2=9.034,P=0.003)。兩組患者平均及中位無疾病進展生存期分別為(8.3±0.6)個月(95% CI:7.2～9.4個月)、(6.0±0.4)個月(95% CI:5.3～6.7個月)及(4.8±1.4)個月(95% CI:2.0～7.5個月)、(3.0±0.1)個月 (95% CI:2.7～3.3個月),治療后6及12個月,兩組累計無疾病進展生存率分別為46.8%,25.1% (研究組)及17.2%,0% (對照組) (χ2=34.434,P< 0.001,圖4)。

表2　單因素及多因素分析

AFP:Alpha-fetoprotein;CI:Confidence interval;CR:Complete response;EOCG PS:Eastern cooperative oncology group performance status;HCC:Hepatocellular carcinoma;HR:Hazard ratio;MPV:Main portal vein;MPVTT:Main portal vein tumor thrombus;PD:Progressive disease;PR:Partial response;SD:Stable disease;TT:Tumor thrombus.aMPV was arbitrarily defined as occlusive when more than 90% of its lumen was involved by tumor thrombus.

隨訪期內(nèi),研究組與對照組中分別有118例(60.8%)及75例(78.9%)患者的門脈支架閉塞 (χ2=9.441,P=0.002),兩組患者平均及中位支架通暢期分別為(19.8±1.9)個月 (95% CI:16.1～23.5個月)、(11.0±1.1)個月(95% CI:8.8～13.1個月)及(7.2±0.7)個月 (95% CI:5.8～8.6個月)、(4.8±0.3)個月 (95% CI:4.2～5.4個月) (χ2=43.719,P<0.001)。治療后6及12個月,兩組累計無梗阻癥狀生存率分別為72.1%、46.6% (研究組)及30.8%、14.7% (對照組) (χ2=17.622,P<0.001,圖 5)。

Group A:Stent with125I seed strand;Group B:Stent only.

圖4兩組患者無病生存分析

Fig 4Analysis on free of disease progression

time of the two groups

Group A:Stent with125I seed strand;Group B:Stent only.

圖5兩組支架通暢期分析

Fig 5Analysis on stent patency time of the two groups

討論

盡管全身性及局部治療取得了很大的進步,但HCC合并門脈癌栓患者的預后仍較差,尤其對于合并MPVTT的患者,目前仍無最佳的治療方案[3]。近期的一些研究結(jié)果提示:與TACE比較,根治性外科切除術(shù)未能明顯延長肝癌合并MPVTT患者的生存期[14]。單獨使用TACE[15]或Sorafenib治療[16]HCC合并MPVTT,患者的中位生存期分別為4.1及3.1個月;TACE聯(lián)合Sorafenib治療HCC合并MPVTT患者的中位生存期為3.0～5.8月[17-18]。這些結(jié)果提示:及時恢復門脈主干的入肝血流,有效抑制癌栓進展,應(yīng)能進一步提高HCC合并MPVTT患者的生存獲益。門脈內(nèi)植入支架聯(lián)合TACE治療HCC合并門脈主干癌栓已在臨床上廣泛開展,但由于門脈癌栓缺乏明顯供血動脈,單純使用TACE對其抑制作用不足,隨著癌栓的進展,植入的支架將很快發(fā)生閉塞。

植入碘-125粒子治療肝內(nèi)門脈分支癌栓[19]取得了良好的效果。碘-125粒子組織穿透距離僅為17 mm,使得高劑量的輻射聚集于靶病灶內(nèi),對周圍正常組織的損傷小;研究發(fā)現(xiàn):持續(xù)性、低劑量的輻射可誘導腫瘤細胞凋亡、降低其轉(zhuǎn)移能力[19];植入的碘-125粒子產(chǎn)生的輻射不受患者呼吸運動影響。實驗[11]及臨床研究驗證了血管內(nèi)植入碘-125粒子條的可行性及安全性,植入碘-125粒子條可避免放射性粒子植入后發(fā)生移位,同時可確保對靶病灶進行均勻、持續(xù)的輻射治療,因而采用TACE治療肝內(nèi)病灶、植入支架恢復受阻的入肝門脈血流、利用植入碘-125粒子條產(chǎn)生的持續(xù)輻射抑制癌栓進展的聯(lián)合治療方法,將進一步提升HCC合MPVTT患者的獲益。

同期植入支架及實施近程放射治療MPVTT的優(yōu)點是: (1) 穿刺通暢的肝內(nèi)門脈2級分支植入支架及碘-125粒子條,避免了直接穿刺MPVTT植入碘-125粒子時可能出現(xiàn)的嚴重不良事件; (2) 根據(jù)門脈梗阻段長度決定所植入的碘-125粒子數(shù)目、支架釋放后的徑向支撐力可將碘-125粒子條固定于支架與門脈壁之間,確保對MPVTT實施完全適形的腔內(nèi)近程放射治療; (3)結(jié)合碘-125粒子產(chǎn)生的輻射所具備的抗內(nèi)膜增生作用[19],將進一步延長門脈主干支架的通暢期。

本研究中所有碘-125粒子條及支架均準確植入于門脈主干梗阻段,治療后1天的SPECT/CT掃描證實所植入的碘-125粒子條未發(fā)生移位。研究[20]發(fā)現(xiàn):大血管可耐受的最大安全輻射劑量為800 Gy,顯然,本研究給予門脈癌栓的平均劑量(142.1±39.9)Gy是安全的。雖然這一劑量要高于文獻報道的外放療治療門脈癌栓的平均劑量 (36～45 Gy),但由于碘-125粒子產(chǎn)生的輻射呈低劑量率、組織穿透距離短的特征,因而研究組患者治療后180天的實驗室檢查結(jié)果與治療前無顯著差異,亦無3級或以上的毒性反應(yīng)發(fā)生。

雖然兩組患者治療前基線特征、肝內(nèi)病灶接受TACE治療后的改變差異無統(tǒng)計學意義,但由于在研究組患者門脈主干內(nèi)同期植入的碘-125粒子條所具備的抗腫瘤及抑制內(nèi)膜增生作用,使得研究組門脈支架的通暢性優(yōu)于對照組,并降低了疾病進展的發(fā)生率,研究組患者的生存期得到明顯的延長。與既往文獻報道的結(jié)果比較,本研究中接受血管內(nèi)EVBT治療患者的生存獲益明顯優(yōu)于使用TACE[15]、Sorafenib[16]或TACE聯(lián)合Sorafenib[17-18]治療HCC合并MPVTT患者,這與同期植入支架及碘-125粒子條可及時恢復入肝門脈血流、有效抑制癌栓進展密切相關(guān)。

綜上所述,門脈內(nèi)同期植入支架及碘-125粒子條近程放療聯(lián)合經(jīng)動脈化療栓塞治療HCC合并MPVTT安全、可行。與單純使用支架植入聯(lián)合TACE比較,該新穎的治療方法顯著延長門脈支架的通暢期、降低了疾病進展的發(fā)生率、進一步提高了HCC合并MPVTT患者的生存獲益。

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Endovascular brachytherapy combined with stent placement andtransarterial chemoembolization for treatment of hepatocellular carcinoma with main portal vein tumor thrombus

ZHANG Zi-han1,2, LUO Jian-jun1，2△, YAN Zhi-ping1,2, LIU Qing-xin1,2, ZHANG Wen1,2, LIU Ling-xiao1,2, WANG Jian-hua1,2

(1DepartmentofInterventionalRadiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China；2ShanghaiInstituteofMedicalImaging,Shanghai200032,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of endovascular implantation of iondine-125 (125I) seeds strand and stent combined with transarterial chemoembolization (TACE) to treat hepatocellular carcinoma (HCC) with main portal vein (MPV) tumor thrombus (MPVTT).Methods

Data on treatment with intra-portal vein stent placement and TACE in 289 consecutive HCC patients with MPVTT,from Jan., 2009 to Dec., 2014 in Zhongshan Hospital of Fudan University were analyzed retrospectively.Synchronal implantation of125I seeds strand in MPV was performed in 194 patients (study group).The remaining 95 patients who refused endovascular brachytherapy served as control (control group).The overall survival,free of disease progression survival,stent patency period and procedure-related adverse events were compared between the two groups.ResultsAll125I seeds strand and stent were implanted in obstructed MPV correctly without serious procedure-related adverse events.During a mean of (10.1±5.2) months’ follow-up,the median survival was (9.3±1.1) months in study group,while it was (4.9±0.5) months in control group,respectively (P<0.001).Median free of disease progression survival in study and control group was (6.0±0.3) months and (3.0±0.1) months (P<0.001).Median stent patency period was (11.0±1.1) months in study group and (4.8±0.3) months in control group,respectively (P<0.001).ConclusionsThese findings suggested that endovascular implantation of125I seeds strand and stent combined with TACE was potentially a safe and effective treatment option for patients with HCC and MPVTT.

【Key words】hepatocellular carcinoma;main portal vein tumor thrombus;iodine-125 seeds strand;stent placement;brachytherapy*This work was supported by the Project of Advanced and Appropriate Technique Generalization from Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning (2013SY060),the Youth Project of National Natural Foundation of China (81201170) and the Project of Scientific Research from Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning (20124188).

【中圖分類號】R 735.7

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.01.001

(收稿日期:2015-08-26;編輯:王蔚)

上海市衛(wèi)計委先進適宜技術(shù)推廣項目(2013SY060); 國家自然科學基金青年項目(81201170);上海市衛(wèi)計委科研項目(20124188)

△Corresponding authorE-mail:luo.jianjun@zs-hospital.sh.cn