妊娠晚期不典型的重度肝內膽汁淤積癥一例

黃鶯鶯 黃璐

孕期婦女肝臟負擔加重，容易誘發(fā)肝功能異常，特別是妊娠合并病毒性肝炎、妊娠期肝內膽汁淤積癥 (intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy，AFLP)等疾病容易導致肝功能進一步紊亂，甚至引起肝功能衰竭，可致死胎、胎盤早剝、早產、胎兒窘迫、產后出血等并發(fā)癥，危及母嬰安全，且預后較差。引起妊娠晚期肝功能異常的原因多樣，有些病因難以明確，現將我院收治的1例妊娠晚期合并肝功能異常做一報道。

一、臨床資料

患者，25歲，因“停經39+3周，不規(guī)律下腹疼痛2 h”于2016年12月14日入院?；颊吣┐卧陆?016年3月13日，孕期定期產前檢查，行早、中孕唐氏綜合征風險評估、血紅蛋白電泳、葡萄糖耐量檢查、甲狀腺功能等檢查未見明顯異常。入院前3天訴偶感腹脹，伴口渴，無惡心、嘔吐等不適，因不規(guī)則下腹疼痛要求入院待產。既往體健，否認有乙肝、丙肝、結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病病史，否認用藥史。入院查體:體溫36.6℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓116/80 mmHg。一般情況良好，心肺正常，無雙下肢水腫。產科檢查:身高150 cm，體重51.5 kg，宮高34 cm，腹圍90 cm，可捫及不規(guī)則宮縮，胎位LOT，胎心150次/分。陰道檢查:宮頸管消失，宮口開1cm，胎膜未破，頭先露，S－3，產道無異常。輔助檢查:肝功能提示“天門冬氨酸氨基轉移酶786 U/L，丙氨酸氨基轉移酶 1000 U/L，總膽紅素27.2 μmol/L，直接膽紅素23.2 μmol/L，白蛋白35.6 g/L，膽汁酸62 μmol/L”。血常規(guī)提示“白細胞計數 10.25×109/L，中性粒細胞百分數82.7%，血紅蛋白 148 g/L，血小板計數167×109/L”。凝血功能提示“血漿凝血酶原時間測定15.1 s，活化部分凝血活酶時間33.9 s，國際標準比率1.34，凝血酶原活動度58.4%，血漿D－二聚體測定6.52 mg/L FE”。腎功能提 示 “肌 酐 93 μmol/L，尿 酸 419 μmol/L”。24小時尿蛋白定量0.24 g，隨機靜脈血糖5.2 mmol/L。B型超聲提示“1．妊娠39+2周，LOT，宮內單活胎;2．生物物理評分8分”。胎心監(jiān)護提示NST反應型。

患者2016年7月2日于我院產檢肝功能正常，入院時患者生命體征平穩(wěn)，無特殊不適。入院當天檢驗結果提示肝功能異常，行腹部彩超檢查提示“1．餐后膽囊，膽囊壁毛糙;2．肝、脾、胰、雙腎未見明顯異常;3．心內結構未見明顯異常;4．左室收縮功能正常”。銅蘭蛋白、巨細胞病毒定量、甲乙丙戊肝檢查、肝病抗體、自身免疫抗體、血氨均未見明顯異常。予護肝治療同時急診在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術，手術過程順利，術中出血200 mL，輸同型普通冰凍血漿400 mL。新生兒體重3080g，出生后Apgar評分1min 9分 (膚色扣1分)、5min 10分、10min 10分。術后予護肝、預防感染、促進子宮收縮、預防血栓等對癥治療，患者術后恢復良好，于術后第5天出院。手術前后肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)變化如表1～3所示:

表1 術前及術后肝功能一覽表

表2 術前及術后凝血功能一覽表

表3 術前及術后血常規(guī)一覽表

三、討論

1．妊娠晚期肝功能異常原因分析

妊娠期間出現肝功能異常較為常見，據報道發(fā)病率達3%。引起妊娠晚期肝功能異常的原因多樣，有些病因難以明確。參照Joshi D等［1］的綜述，引起妊娠期肝功能異常的原因可分為以下:(1)妊娠期特發(fā)性肝功能異常，包括:妊娠劇吐;妊娠期肝內膽汁淤積癥 (ICP);子癇前期和子癇;HELLP綜合征;妊娠期急性脂肪肝 (AFLP)等; (2)非妊娠因素導致的肝功能異常:妊娠合并肝功能異常，包括其他病毒性肝炎、膽道疾病、Budd－Chiari綜合征、肝移植術后、藥物性肝損害等;既往存在的肝功能異常，包括肝硬化導致門脈高壓、乙型及丙型肝炎、自身免疫性肝炎 (autoimmune hepatitis，AIH)、肝豆狀核變性等。

妊娠期肝功能異常在生物化學上主要表現為各種轉氨酶、膽汁酸、膽紅素等升高，伴或不伴低蛋白血癥。本例患者表現為妊娠晚期肝臟轉氨酶、總膽紅素 (直接膽紅素為主)、膽汁酸升高，伴有低蛋白血癥、凝血功能異常;無明顯消化道癥狀，無肝臟影像學異常的表現，腎功能正常，無血小板減少，血壓正常，尿蛋白陰性，終止妊娠后相關肝功能異常生化指標迅速恢復。追問病史并根據入院后相關檢驗、檢查，無藥物性肝損害、子癇前期和子癇、HELLP綜合征、病毒性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等證據?；颊吒喂δ墚惓Ｔ蛭疵鳎蚪K止妊娠后肝功能迅速恢復，考慮為妊娠期特發(fā)性肝功能異常，診斷難點在于ICP與AFLP的鑒別。

患者診斷ICP(重度)的支持點:肝酶、膽紅素、膽汁酸均升高，排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病等，肝、膽、胰、脾B超無異常，各異常指標在產后迅速恢復;不支持點:無皮膚瘙癢及黃疸等典型臨床表現，肝酶升高＞正常水平20倍以上。

目前國際上AFLP的診斷多采用 Swansea標準［2］，滿足其中的6項或以上，并排除其他因素，即可診斷:(1)嘔吐;(2)腹痛;(3)多尿或煩渴;(4)腦病;(5)膽紅素升高 (＞14 μmol/L);(6) 低血糖 (＜4 mmol/L);(7) 尿酸升高 (＞340 μmol/L);(8)白細胞增多 (＞11×109/L); (9)超聲下可見腹水或“亮肝”;(10)ALT或AST升高 (＞42 U/L);(11) 血氨升高 (＞47 μmol/L);(12) 腎損害 (肌酐＞150 μmol/L);(13)凝血異常 (凝血酶原時間(PT)＞14s或活化部分凝血酶原時間 (APTT)＞34 s);(14)肝活檢提示微囊泡脂肪變。

患者診斷AFLP的支持點:有不典型口渴癥狀，膽紅素、尿酸、白細胞、ALT、AST升高，凝血異常等共6項。不支持點:臨床癥狀不典型，肝臟影像學檢查不支持急性脂肪肝的診斷，血糖正常。

綜合以上分析，并結合感染內科會診意見，患者最終考慮診斷為ICP(重度)。本次診療過程啟示:對于無明顯原因導致妊娠晚期肝功異常的孕婦，應定期復查肝功能，及早干預，積極行保肝降酶治療，盡早終止妊娠，這對于減少圍產期母嬰不良結局有十分重要的意義。

2．終止妊娠方式討論

肝功能異常不是剖宮產的絕對指征，不應該鼓勵或建議此類的患者選擇剖宮產終止妊娠。臨床上應綜合考慮宮頸成熟情況、生產史、孕婦病情和胎兒狀況［3］。一旦確診或高度懷疑AFLP，無論病情輕重、孕期早晚，均應盡快終止妊娠，短期內無法自然分娩，建議剖宮產終止妊娠。對于嚴重肝功能受損的孕婦，若經積極的保肝等對癥治療，病情無好轉或加重，短期內又無法自然分娩，胎兒宮內情況不容樂觀，建議剖宮產終止妊娠。一是可以提高圍生兒的存活率，因為肝功能異常者母兒的耐受力較差，過度的體力消耗也會進一步增加肝臟的負擔;二是妊娠狀態(tài)的解除，緩解病情。

引起孕期肝功能異常的病因復雜多樣，不少妊娠期特發(fā)性肝臟疾病尚缺乏有力的循證醫(yī)學證據指導臨床診療。故很多病因不明的肝功能異常起病迅速，進展快，易導致嚴重母胎不良結局，及早發(fā)現肝功能異常并進行積極的治療是預防母嬰不良妊娠結局甚至重癥肝炎發(fā)生的主要途徑。患者早孕期曾行肝功能檢查，直到入院時才復查肝功能，歷時5個月未復查肝功能。對于看似正常的孕婦，孕晚期身體狀況的評估不容忽視。雖然這例終止妊娠后病情轉歸結局良好，但仍應重視，避免被動。

對于合并有肝功能異常的孕婦在圍產期應積極監(jiān)測凝血功能及有無其它臟器損傷等，結合患者肝功能損害的嚴重程度、生產史和胎兒狀況等，選擇適當的分娩方式，促進圍生期母嬰的安全。必要時與?？漆t(yī)生對這些高危孕婦進行規(guī)范治療、管理，促進母嬰安全與優(yōu)生優(yōu)育。

［1］Joshi D，James A，Quaglia A，et a1．Liver disease in pregnancy［J］．Lancet，2010，375(9714):594－605．

［2］Kingham JG．Swansea criteria for diagnosis of acute fatty liver of pregnancy［J］．Gut，2010．

［3］羅欣，漆洪波．妊娠期嚴重肝功能異常母胎器官保護［J］．中國實用婦科與產科雜志，2012，28(8):577－580．