妊娠特有疾病繼發(fā)眼底病變的臨床特點

陳秀英　單志明　任鳳杰　王偉　楊旭　侯雪晶

066000　河北省秦皇島市第一醫(yī)院產科(陳秀英、楊旭、侯雪晶)，眼科(單志明、任鳳杰、王偉)

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·論著·

妊娠特有疾病繼發(fā)眼底病變的臨床特點

陳秀英單志明任鳳杰王偉楊旭侯雪晶

066000河北省秦皇島市第一醫(yī)院產科(陳秀英、楊旭、侯雪晶)，眼科(單志明、任鳳杰、王偉)

【摘要】目的觀察妊娠特有疾病:妊娠高血壓綜合征(PIH)、妊娠期糖尿病(GDM)繼發(fā)眼底病變的臨床特點。方法回顧性分析PIH、GDM 239例,因眼部癥狀經眼科會診，彩色眼底照相、光學相干斷層掃描(OCT)檢查的臨床資料。其中PIH 126例，252只眼；GDM 113例，226只眼。全部病例均行雙眼常規(guī)，視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查。結果全部病例均表現為視物模糊、視力下降。視力0.01～0.8，平均0.5。彩色眼底照相、OCT發(fā)現不同程度眼底病變。PIH 126例，252只眼眼底病變中一級64例，128只眼，占50.79%。二、三級62例，124只眼，占49.21%。OCT發(fā)現視網膜出血、滲出68只眼，占26.98%。神經上皮脫離172只眼，占68.25%。橢圓體層消失202只眼，占80.15%。視盤水腫82只眼，占32.54%； GDM 113例，226只眼眼底病變中Ⅰ期32例，64只眼，占28.32%。Ⅱ期61例，122只眼，占53.98%。Ⅲ、Ⅳ期20例，40只眼，占17.70%。OCT發(fā)現視網膜出血、滲出202只眼，占89.38%。彌漫黃斑水腫、囊樣水腫200只眼，占88.49%。結論PIH與GDM同為妊娠特有疾病，均可導致孕婦眼底病變而影響視功能。PIH橢圓體層受損嚴重。GDM黃斑水腫普遍存在。PIH的三級，GDM的Ⅲ、Ⅳ期，對視功能損害較嚴重。因此，PIH與GDM眼底病變的篩查工作,應引起產科與眼科醫(yī)師的足夠重視，積極采取措施，防止視功能永久性損害。

【關鍵詞】妊娠期高血壓疾病;妊娠期糖尿病;眼底病變

妊娠高血壓綜合征(PIH)與妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期特有疾病。多發(fā)生在妊娠晚期。臨床表現為高血壓、高血糖、蛋白尿、水腫，嚴重者有頭痛、頭暈、視物不清等自覺癥狀。多數孕婦會因視物不清就診于眼科。眼底的改變與高血壓、高血糖密切相關。因為全身唯一能直接觀察到毛細血管的部位是眼底血管，直觀反映體內器官小動脈情況的是視網膜小動脈。所以眼底變化成為反映PIH與GDM嚴重程度的一項重要參考指標[1]。為進一步闡明妊娠特有疾病PIH與GDM眼底病變臨床特點，回顧性分析秦皇島市第一醫(yī)院產科2011年6月至2014年12月，因眼部癥狀經眼科會診，行彩色眼底照相、光學相干斷層掃描(OCT)檢查病例239例,其中PIH 126例，252只眼。 GDM 113例，226只眼的臨床資料相關特點報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集秦皇島市第一醫(yī)院產科2011年6月至2014年12月，因視物模糊、視力下降經眼科會診病例239例的臨床資料。孕婦年齡22～35歲，平均年齡29歲；妊娠32～40周，平均37周。239例中PIH 126例，252只眼。GDM 113例，226只眼。全部病例均行雙眼常規(guī)，視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查。239例478只眼視力0.01～0.8，平均0.5。眼壓均在正常范圍。裂隙燈顯微鏡檢查未見異常。

1.2方法239例均經眼科眼底病專業(yè)醫(yī)生會診。檢查前雙眼復方托吡咔胺散瞳。采用眼底照相機檢查視網膜各象限并采集圖像后，再行雙眼OCT檢查視盤及黃斑區(qū)，并將兩種檢查結果對照研究。

1.3檢查設備眼底照相設備為日本產TOPCON-50X。以黃斑為中心，行50度眼底照相和視網膜各象限檢查。眼底圖像資料經眼底病專業(yè)醫(yī)師記錄、描述、診斷。OCT設備為德國蔡司公司生產Zeiss 3000 OCT掃描儀，由專職醫(yī)師檢查。采用“快速黃斑掃描”程序，對黃斑中心凹每隔30度進行線性掃描，獲得6幅OCT圖像。

1.4診斷標準

1.4.1PIH眼底病變分級：依據《眼底病診斷與治療》分級方法將PIH眼底病變分為三級[2]。第一級：視網膜動脈功能性(痙攣性)狹窄。表現與高血壓相同動靜脈管徑比超過1∶2；第二級：視網膜動脈硬化(器質性狹窄)。動靜脈交叉處第一級交叉征；第三級：A級：局限性視網膜水腫、出血、滲出。B級：病變波及整個眼底，黃斑區(qū)星芒狀滲出、視盤水腫。滲出性視網膜脫離。

1.4.2糖尿病視網膜病變(DR)分期：根據我國2014年11月最新DR分期標準[3]：Ⅰ期(輕度非增生期)，僅見毛細血管瘤樣擴張。Ⅱ期(中度非增生期)，可見視網膜出血、硬滲和(或)棉絮斑。Ⅲ期(重度非增生期)，每象限視網膜內出血≥20個出血點，或至少2個象限已有明確的靜脈串珠改變，或者至少1個象限視網膜內微血管異常，無明顯特征的增生性DR。Ⅳ期(增生早期)，出血視網膜新生血管或視乳頭新生血管，伴有視網膜前出血或玻璃體出血時稱“高危增生型。”Ⅴ期(纖維增生期)，出現纖維膜，可伴有視網膜前出血或玻璃體出血。Ⅵ期(增生晚期)，牽拉性視網膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角新生血管。

2結果

2.1患眼一般情況全部病例均表現為視物模糊、視力下降。視力0.01～0.8，平均0.5。彩色眼底照相、OCT發(fā)現均有不同程度眼底病變。

2.2PIH眼底病變與OCT結果PIH 126例，252只眼眼底病變中一級64例，128只眼，占50.79%。二級22例，44只眼，占17.46%。三級40例，80只眼，占31.74%。其中A級44只眼，視力高于0.1低于0.3，占55%。其中B級36只眼，視力均低于0.1，占45%。OCT發(fā)現視網膜出血、滲出68只眼，占26.98%。神經上皮脫離172只眼，占68.25%。橢圓體層消失202只眼，占80.15%。視盤水腫82只眼，占32.54%。見圖1。

視盤鼻側、黃斑下點狀出血

黃斑顳側點狀出血

圖1PIH患者的雙眼底彩色圖像：PIH眼底病變三級；雙視盤邊界尚可，視網膜斑片狀水腫，動靜脈比例1∶2

2.3GDM眼底病變與OCT結果GDM 113例，226只眼眼底病變中DRⅠ期64只眼，占28.32%。Ⅱ期122只眼，占48.41%。Ⅲ期24只眼，占10.62%。Ⅳ期16只眼，占7.08%。OCT發(fā)現視網膜出血、滲出202只眼，占89.38%。彌漫黃斑水腫128只眼，占56.64%。黃斑囊樣水腫72只眼，占31.86%。Ⅲ、Ⅳ期20例，均為第二次妊娠。第一次即發(fā)生GDM，本次妊娠與第一次間隔3～6年，平均5年。全部病例無DRⅤ期、Ⅵ期病變發(fā)生。見圖2。

后極視網膜點狀出血、微動脈瘤、脂樣滲出,視盤下新生血管小葉，黃斑下條索狀視網膜前出血

盤周、顳下血管弓視網膜前出血，可見液平，鼻下視網膜點狀出血、微動脈瘤

圖2GDM患者的雙眼底彩色圖像：GDM眼底病變增殖型Ⅳ期

3討論

PIH與GDM均發(fā)生于特殊群體——孕婦及特殊時期——妊娠晚期。兩者的確切發(fā)病機制尚不明確[4,5]。且PIH與GDM卻涉及產科、心血管科、糖尿病科、眼科等多學科。因此從宣教、監(jiān)測、檢查、會診、治療、隨訪等都相對欠缺。考慮母嬰安全等因素，發(fā)病期間有些檢查又受到限制。因此，關于PIH與GDM的臨床相關資料少,這些疾病的相關報道也較少。

PIH與GDM眼底病變的病理生理改變與視網膜循環(huán)的自身調節(jié)特點相關。在正常視網膜循環(huán)中，由于自身調節(jié)保持血流相對穩(wěn)定，當血壓、血糖控制不良時，血管自身舒縮調節(jié)失常而出現病變，視網膜毛細血管狹窄，周細胞退行變性以及血視網膜屏障破壞導致毛細血管擴張、滲漏、內皮細胞增殖、管壁增厚、閉塞、小動脈纖維樣壞死等一系列改變[6]。這些微血管病變既是造成孕婦視力下降的一種直接原因，也是反映孕婦病情嚴重程度以及對胎兒影響的一項重要指標。熒光素眼底血管造影(FFA)是視網膜血管病診斷的金標準，視網膜毛細血管的一些病變通過FFA可清晰顯示[7]。但臨床上為考慮胎兒及孕婦的安全，FFA檢查時靜脈注射熒光素鈉可能發(fā)生的不良反應，孕婦行FFA檢查受到限制[8]。利用彩色眼底照相與OCT檢查不但可以清晰地記錄眼底病變的不同期、不同級表現，視網膜各層間的變化，測量視網膜厚度的變化，而且無創(chuàng)、無痛、可重復多次進行檢查，同一檢查部位對比觀察。并可作為臨床診斷、觀察病變程度及轉歸的重要指標[9]。

雖然PIH與GDM的發(fā)病機制不同，對眼科的影響亦不同，但二者常合并出現，且均可繼發(fā)眼底病變。PIH與GDM彩色眼底照相也有諸多的相同表現：視網膜斑點狀出血、絮狀斑、脂樣滲出、視網膜動脈硬化、黃斑水腫。不同表現：PIH視盤水腫、后極部視網膜漿液性脫離、黃斑區(qū)視網膜漿液性脫離、視網膜斑片狀水腫發(fā)生于PIH眼底病變三級[10]。GDM視網膜微動脈瘤與出血點相間、環(huán)形脂樣滲出、視網膜靜脈節(jié)段狀改變、視網膜新生血管、視網膜前出血或玻璃體積血。

PIH與GDM眼底OCT有諸多相同表現：最常見黃斑水腫增厚，視網膜內囊腔形成，硬性滲出表現為外叢狀層、外核層。不同表現：PIH視盤水腫，后極部視網膜漿液性脫離、黃斑部視網膜漿液性脫離、黃斑水腫、橢圓體層消失。GDM黃斑彌漫水腫、黃斑囊樣水腫、增殖期糖尿病性視網膜病變OCT顯示視乳頭前纖維血管增殖膜牽拉。PIH眼底的后極部視網膜漿液性脫離、黃斑部視網膜漿液性脫離說明色素上皮層受損，即外屏障被破壞，也就是說PIH眼底病變既有毛細血管通透性改變的內屏障破壞又有外屏障破壞。此說法經恢復期妊娠高血壓綜合征FFA證實[8,11]。而GDM眼底全部為毛細血管通透性改變，即內屏障被破壞，也就是說GDM眼底病變只有內屏障破壞沒有外屏障破壞。此點為PIH與GDM的本質區(qū)別。OCT顯示PIH橢圓體層消失,GDM眼底未見橢圓體層明顯改變。

關于PIH與GDM眼底病變的檢查應由眼科醫(yī)生最好是眼底病專業(yè)醫(yī)生檢查并診斷。眼科常規(guī)檢查視力、眼壓、眼前節(jié)，眼底檢查應充分散瞳。應用眼底照相機檢查并拍片記錄視網膜各個象限病變。OCT檢查視網膜各層次的變化保存數據,以備后期隨訪檢查進行對照。

PIH與GDM均是產科臨床常見病。兩者常繼發(fā)眼底病變。病變早期常無癥狀。癥狀輕者視力下降，重者視功能損害嚴重預后較差。以往認為PIH與GDM所致眼底病變終止妊娠或產后可逐漸恢復。已有研究證實PIH與GDM產后眼底病變均有不同程度的永久性損害與進展[11,12]。本組病例中有3例6只眼產前OCT檢查發(fā)現神經上皮脫離。產后2～3周復查，神經上皮脫離完全恢復。但PIH眼底病變嚴重者可導致視神經萎縮、視網膜、脈絡膜毛細血管不可逆損害。GDM合并DR玻璃體積血、增殖性玻璃體視網膜病變會導致永久性視功能損害[13]。

隨著高血壓、糖尿病等疾病的年輕化，以及我國二胎政策放開、孕婦年齡相對增高，PIH與GDM患者將會逐年增加，由此所致的眼底病變也會越來越多、越來越嚴重。本組GDM病例中DRⅢ、Ⅳ期20例，均發(fā)生于第二次妊娠。因此，孕期除積極控制血壓、血糖外,PIH與GDM眼底病變的篩查工作也應引起產科、心血管科、糖尿病科、眼科醫(yī)師的足夠重視。應認真做好PIH與GDM眼底病變的篩查工作，一旦發(fā)現，采取積極有力措施，以避免重度眼底病變的發(fā)生,最大限度的保護PIH與GDM患者的視功能。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.016

【中圖分類號】R 714.25

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)11-1655-03

(收稿日期：2015-09-27)

項目來源:秦皇島市科學技術研究與發(fā)展指導計劃項目(編號：201502A188)