中醫(yī)三聯療法對腎虛肝郁型多囊卵巢綜合征不孕患者促排卵的臨床觀察

朱鴻秋　劉皎潔　張　路　曹　婷　韓姣姣

(成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院婦科，四川　成都　610072)

中醫(yī)三聯療法對腎虛肝郁型多囊卵巢綜合征不孕患者促排卵的臨床觀察

朱鴻秋劉皎潔1張路2曹婷2韓姣姣2

(成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院婦科，四川成都610072)

【摘要】目的觀察中醫(yī)三聯療法對腎虛肝郁型多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕患者促排卵的療效。方法將58例PCOS患者隨機分為2組，治療組30例進行中藥內服、灌腸配合耳穴貼壓中醫(yī)三聯療法治療。對照組28例只行中藥內服治療。2組均治療3個月經周期后，比較雙相基礎體溫(BBT)率及排卵率、妊娠率、臨床總有效率，統計2組治療前后中醫(yī)證候積分變化。結果治療組雙相BBT率、排卵率、妊娠率及臨床總有效率均高于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療組治療后各中醫(yī)證候積分及總分均較本組治療前降低，且治療組月經周期、腰膝痠軟、煩燥易怒及總分低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論中醫(yī)三聯療法能改善PCOS不孕患者臨床癥狀，提高排卵率及受孕率，療效確切。

【關鍵詞】多囊卵巢綜合征；中醫(yī)療法；投藥，直腸；耳穴貼壓

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種發(fā)病多因性、臨床表現多態(tài)性的內分泌紊亂癥候群，以持續(xù)性不排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征。育齡期婦女發(fā)病率為5%～10%[1],50%～70% 的排卵障礙性不孕與PCOS有關[2]。目前，西醫(yī)對于PCOS的病因及具體發(fā)病機制尚未完全闡明，治療較棘手，且遠期可并發(fā)心血管疾病、糖尿病及子宮內膜癌等。近年來，PCOS發(fā)病率呈上升趨勢，成為當今醫(yī)學領域研究的熱點及難點。在PCOS治療中，促排卵是非常關鍵的環(huán)節(jié)。本研究采用中藥內服、灌腸配合耳穴貼壓中醫(yī)三聯療法治療PCOS引起的無排卵性不孕30例，并與單純中藥內服治療28例對照觀察，結果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1西醫(yī)診斷標準采用歐洲人類生殖和胚胎學會 (ESHRE)和美國生殖醫(yī)學會 (ASRM)PCOS研討會標準[3]：稀發(fā)排卵或無排卵；臨床和(或)生化指標提示高雄激素血癥；卵巢多囊性改變。符合以上其中2項，并排除引起上述表現的其他疾病。

1.1.2中醫(yī)辨證標準參照《中醫(yī)臨床診療術語國家標準(證候部分)》[4]，辨證為腎虛肝郁，證見月經量少或閉經，不孕，腰膝痠軟，或僅有月經不調，兼見精神抑郁，煩躁易怒，胸脅脹滿，口苦，大便干，舌質黯，脈沉澀。

1.1.3排除標準不符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準者；年齡<18歲,或>40歲；肝腎功能異常和造血系統等嚴重疾患及精神病患者；過敏體質；患痔瘡等疾病不能耐受保留灌腸者；耳廓有顯著炎癥、水腫者；未按規(guī)定進行療程服藥、灌腸及耳穴貼壓，無法判斷療效，或資料不全等影響療效判斷者；正參加其他臨床試驗者。

1.2一般資料全部58例均為2010-01—2013-05成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科門診患者，隨機分為2組。治療組30例，年齡23～37歲，平均(27.35±3.26)歲；病程3.1～6.8年，平均(4.1±1.5)年；初潮年齡11.2～14.5歲，平均(12.6±2.8)歲；有妊娠自然流產史8例，人工流產史4例，正常分娩史3例。對照組28例，年齡22～37歲，平均(28.38±4.19)歲；病程2.8～7.2年，平均(4.2±2.1)年；初潮年齡10.8～14.8歲，平均(13.1±3.1)歲；有妊娠自然流產史6例，人工流產史7例，有正常分娩史5例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對照組予補腎活血調肝湯。藥物組成：菟絲子20 g，覆盆子15 g，枸杞子15 g，醋柴胡10 g，白術15 g，白芍藥15 g，當歸10 g，補骨脂15 g，熟地黃15 g，龜甲膠15 g，絲瓜絡15 g，薏苡仁25 g，牛膝15 g。2日1劑，水煎取汁600 mL，每次100 mL，每日3次服。自月經周期第5 d開始口服，直至月經來潮。

1.3.2治療組在對照組基礎上加中藥灌腸及耳穴貼壓。

1.3.2.1中藥灌腸藥物組成：桂枝20 g，茯苓15 g，桃仁30 g，赤芍藥20 g，丹參30 g，地龍30 g，王不留行30 g，青皮20 g，荔枝核30 g，巴戟天30 g，大血藤30 g。以上藥物均為四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司生產的中藥免煎顆粒，溫水沖150 mL，每次50 mL保留灌腸。自月經干凈后3 d開始，每晚1次，連續(xù)12 d，經期停用。

1.3.2.2耳穴貼壓自月經來潮第7 d開始耳穴貼壓。取穴：雙耳腎、肝、心、卵巢、盆腔、內分泌、皮質下。方法：75%酒精常規(guī)消毒耳穴皮膚，然后用0.5 cm×0.5 cm醫(yī)用膠布將王不留行固定于相應耳穴上，并囑患者每日用拇指、示指在耳廓內外按壓進行刺激，使耳感到痠、麻、脹或發(fā)熱,每日按壓5次，每次2～3 min，5 d更換耳穴，連續(xù)耳穴貼壓2次。

圖2所示是一個負載均衡場景，網絡中有2個源端AS，分別帶有地址前綴Ps1和Ps2，還有1個目的端AS，帶有地址前綴Pd，源端AS和目的端AS通過中間的ISP相連。默認情況下，2個源端AS發(fā)出的報文可能選擇了同一個ISP出口，如路由器E2，這樣可能會造成與E2相關聯的設備或鏈路負載比較重，而E3則負載很輕，出現了網絡負載不均衡的情況。負載不均衡會造成網絡應對突發(fā)問題的容忍性下降、資源利用率降低等問題。使用域間二維路由，可以區(qū)分報文的源地址，為不同的源端AS選擇不同的出口路由，比如源前綴為Ps1的報文通過E2到達目的端AS，源前綴為Ps2的報文通過E3到達目的端AS，從而實現負載均衡。

1.3.3療程2組均治療3個月經周期。

1.4觀察指標治療后2組患者均進行基礎體溫(BBT)測定，比較雙相BBT率。B超監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵(月經周期第10～12 d陰道B超觀察雙側卵巢卵泡發(fā)育情況，當卵泡直徑≥18 mm，隔日超聲檢查提示已排，則認為排卵恢復)、妊娠率[停經1個月以上或BBT高溫相達18 d，查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)或行尿妊娠試驗陽性；或停經5～7周，B超檢查提示宮腔內見妊娠囊及原始心管搏動，即為臨床妊娠]。

1.5療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]擬訂療效判定標準，療效指數=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。臨床治愈：治療后月經恢復正常周期，中醫(yī)證候療效指數≥90%，B超提示有排卵或妊娠；顯效：治療后月經接近正常周期(40 d以內)，90%>中醫(yī)證候療效指數≥70%，B超示卵泡發(fā)育基本正常，>14 mm，或≤18 mm;有效：治療后月經3個月內來潮1次，70%>中醫(yī)證候療效指數≥30%，B超提示卵泡較治療前體積增大,但增長緩慢；無效：治療后月經未改善，中醫(yī)證候療效指數<30%，B超提示無排卵。

2結果

2.12組雙相BBT率比較治療組30例，雙相BBT 23例(76.67%)；對照組28例，雙相BBT 12例(42.86%)。2組雙相BBT率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組高于對照組。

2.22組排卵率及妊娠率比較治療組30例，有排卵21例(70.0%)，妊娠10例(33.33%)；對照組28例，有排卵11例(39.29%)，妊娠5例(17.86%)。2組排卵率及妊娠率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組高于對照組。

2.32組臨床療效比較見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.42組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。

表2　2組治療前后中醫(yī)證候積分比較　分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△*P<0.05

由表2可見，治療組治療后各中醫(yī)證候積分及總分均較本組治療前降低，且治療組月經周期、腰膝痠軟、煩燥易怒及總分低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組治療后性欲減退、煩燥易怒及總分較本組治療前降低(P<0.05)。

3討論

排卵障礙性不孕發(fā)病率僅次于輸卵管因素而居不孕癥的第2位。不孕癥或生育力低下是PCOS患者的常見表現，多由無排卵周期導致。目前PCOS的確切發(fā)病機制尚不清楚，有研究認為其可能由某些遺傳基因與環(huán)境因素互相作用引起[7]。當前藥物治療有氯米芬[8]、炔雌醇環(huán)丙孕酮(達因-35)和HCG誘導排卵。但有10%～20%的患者存在氯米芬抵抗[9]，因其可致子宮內膜發(fā)育不良、宮頸黏液質與量的改變，并可導致未破裂卵泡黃素化綜合征(LUF)而影響妊娠率，受孕率僅為29%～45%[10]。而人類絕經期促性腺激素(hMG)+HCG、卵泡刺激素(FSH)治療促排卵雖然有效，但易產生多卵泡發(fā)育、多胎及增加卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生，且在劑量上難以掌握，常因卵巢過度增大而放棄治療，且受孕后流產率也較高。因此，在臨床上探索一種方便、有效、經濟的治療方法非常必要。

中醫(yī)古籍無PCOS病名，但根據其臨床癥狀及表現可歸屬于“不孕”“月經后期”“閉經”“癥瘕”等范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！蹦I藏精，精化氣，氣生血， 血能生精， 精血同源而互相資生，是月經產生的物質基礎。若腎精不足，沖任氣血乏源，無以下注胞宮， 則表現為經水后期、經水量少，甚或閉經。故《傅青主女科》謂：“經水出諸腎?！备文I同源，精血互生，同為月經提供物質基礎。中醫(yī)觀點認為，“肝藏血，主疏泄”，“天癸既行，皆從厥陰論之”，“女子以肝為先天”。情志異常最易傷肝，導致肝失調達，藏瀉失常，氣血失調，血為氣滯，痰瘀交結，沖任不調，可致月經周期、量、色、質的異常。卵子乃先天生殖之精，腎陰是其物質基礎，腎陽是其生長的動力，“陰得陽升而泉源不竭”，肝主疏泄為陰陽轉化的樞紐，因此排卵的過程又有賴于肝疏泄功能的正常。若腎陰不足，則卵子因缺乏物質基礎而不能成熟；若腎陽虛損，則不能鼓舞腎陰生化滋長，氣血失于溫煦，運行無力而瘀滯沖任胞脈，導致卵泡發(fā)育不良或閉鎖，不能順利排出；如肝失疏泄，氣機不利，血脈不暢，胞宮藏瀉失司，陽不助陰，陰不化陽，則卵泡不能正常排出，最終失去受孕時機。故在PCOS的發(fā)病過程中,腎虛是根本，肝郁是重要因素，病機當歸腎虛肝郁。治宜補腎疏肝，使腎氣旺盛，肝之疏泄復常，最終建立排卵性月經同期，提高排卵率及受孕率。補腎活血調肝湯方重用菟絲子、補骨脂、柴胡為君藥，以補腎助陽，疏肝解郁，與腎虛肝郁之病機相契合；用龜甲膠、枸杞子、覆盆子、熟地黃滋腎補精血，旨在防助陽太過，達到陰中求陽，陽中求陰，陰陽平衡，為臣藥；白術、薏苡仁健脾以補后天達養(yǎng)先天之功；當歸、白芍藥養(yǎng)血柔肝；牛膝補益肝腎，引諸藥下行；絲瓜絡入肝經，行氣活血通絡。諸藥配伍，使補中有動，動中有補。全方標本兼顧，補瀉兼施，陰平陽秘，共奏滋腎助陽、疏肝解郁、調養(yǎng)沖任之效，從而促進卵泡生長發(fā)育并排出，未孕者則血海得以按時滿盈而瀉。臨床研究表明，疏肝益腎方劑可通過補腎及調養(yǎng)氣血使 PCOS患者下丘腦—垂體—卵巢軸功能得到調整恢復，促進卵泡發(fā)育、成熟及排卵[11]?，F代藥理研究表明，菟絲子黃酮具有雌激素樣活性，可增強卵巢黃體生成激素受體作用[12]；補骨脂能增加去卵巢大鼠子宮和腎上腺系數，升高血中雌二醇(E2)水平，降低黃體生成激素(LH)、FSH水平，對去卵巢大鼠有雌激素樣作用[13]。地黃除具有調節(jié)生殖內分泌活動作用外，其成分地黃寡糖對胰島素抵抗具有明顯的改善作用[14]。

中藥保留灌腸是中醫(yī)治療各種疾病常用且有效的方法。根據解剖結構，盆腔血管豐富，且與相鄰組織器官存在有靜脈叢的關系，將藥物保留在與盆腔相近的直腸內，使藥物直接滲透到盆腔局部[15]。通過盆腔局部微循環(huán)使藥物有效地作用于子宮、輸卵管及卵巢，從而促進卵泡的生長發(fā)育，還有利于促進輸卵管通暢及卵子排出。本研究所用中藥保留灌腸方是由桂枝茯苓湯加味而成，桂枝茯苓湯具有化瘀生新、調和氣血之效；加巴戟天溫腎助陽；荔枝核、青皮疏肝理氣，行氣散結；丹參、地龍、王不留行、大血藤活血化瘀通絡。以上藥物合用，除具有補腎疏肝之效外，方中大量行氣活血藥的應用還能促進盆腔局部微循環(huán)，使藥物更好的到達病所，發(fā)揮作用。現代藥理研究表明，桂枝茯苓湯可能具有一定的雌激素樣活性，可直接作用于卵巢，調節(jié)性激素分泌；對卵巢趨化因子細胞因子誘導性中性白細胞趨化因子(CINC)的分泌有直接促進作用；通過促進白細胞介素1(IL-1)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)的分泌，間接促進 CINC的分泌，從而促進排卵[16]。茯苓主要化學成分類三萜，可增強胰島素作用活性，對機體免疫功能有一定影響[17]。丹參具有抗雄性激素、抗菌消炎、抑制皮脂腺增生等作用[18]。

《靈樞·脈度》載：“耳者，宗脈之所聚也?！倍c經絡、臟腑關系密切，早在《靈樞·五邪》就有記載耳穴療法?，F代實驗研究表明，耳穴與相應經絡感傳聯系客觀存在，因而通過經絡的溝通與傳導，使耳穴和臟腑之間產生了密切的聯系，耳穴貼壓可調節(jié)相應臟腑和器官的功能活動[19]。本研究耳穴貼壓主穴卵巢、盆腔、內分泌、皮質下能調節(jié)機體內分泌；配穴腎、肝、心補養(yǎng)臟腑，調理氣血。通過刺激排卵機制中實質器官耳穴與中醫(yī)理論指導下的功能臟器耳穴，促進人體的自身調節(jié)，建立功能正常的下丘腦—垂體—卵巢軸功能，從而陰平陽秘，精血俱旺，氣血暢通，則卵泡生長發(fā)育無阻。

PCOS屬婦科臨床難治頑疾，中藥促排卵單一療法療效欠佳，臨床采用中藥內服、中藥灌腸及耳穴貼壓三聯療法綜合治療，3種不同的治療方法分別從不同途徑促進卵泡發(fā)育并排出，提高了PCOS患者的排卵率及妊娠率，臨床療效顯著，優(yōu)于單一中藥內服治療，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：曹志娟)

Clinical analysis of triple therapy of TCM on ovulation induction in infertile patients with kidney-deficiency and liver-depression type of polycystic ovary syndrome

ZHUHongqiu*,LIUJiaojie,ZHANGLu,etal.

*DepartmentofGynaecology,SchoolofClinicalMedicineAffiliatedtoChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Sichuan,Chengdu610072

【Abstract】ObjectiveTo observe the curative effects of triple therapy of traditional Chinese medicine on ovulation induction in infertile patients with kidney-deficiency and liver-depression type of polycystic ovary syndrome (PCOS). Methods58 PCOS subjects were randomly divided into two groups. 30 subjects in treatment group were treated by triple therapy of oral administration and edema Chinese herbs decoction combined with auricular application. 28 subjects in control group were treated by Chinese herbs decoction. The treatment course last three menstrual cycles. The two-way rate of basal body temperature (BBT), ovulation rate, pregnancy rate, total effective rate and the changes of TCM symptom score before and after treatment were compared between two groups. ResultsThe two-way rate of BBT, ovulation rate, pregnancy rate and total effective rate in treatment group were higher than those in control group, with statistical differences (P<0.05). The TCM symptom score after treatment was decreased in two groups, and the decrease of menstrual cycle,soreness and weakness of waist and knees,irritability and total score in treatment group were lower than those in control group (P<0.05). ConclusionTriple therapy of TCM can improve the clinical symptom of PCOS, enhance ovulation rate and pregnancy rate, has exact effect.

【Key words】Polycystic ovarian syndrome; Traditional Chinese medicine therapy; Medicate; Rectum; Auricular application

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.010

作者簡介：朱鴻秋(1971—)，女，副教授，博士。從事中醫(yī)婦科教學、臨床及科研工作。

【中圖分類號】R711.605.31

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)03-0360-05

(收稿日期：2014-07-08)

1成都中醫(yī)藥大學2009級本碩連讀生，四川成都610072

2成都中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生，四川成都610072