運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合間歇性導(dǎo)尿治療神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理

徐淑芬，王元姣，柴文娟，付金英

(1.浙江省衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州　324000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州　310014)

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·康復(fù)護(hù)理·

運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合間歇性導(dǎo)尿治療神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理

徐淑芬1，王元姣2，柴文娟1，付金英2

(1.浙江省衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州324000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州310014)

摘要：總結(jié)30例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合間歇性導(dǎo)尿治療的康復(fù)護(hù)理?？祻?fù)護(hù)理重點(diǎn)是做好運(yùn)動(dòng)想象療法，重視膀胱功能訓(xùn)練，根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練前、中膀胱容量和殘余尿情況，做好間歇性導(dǎo)尿護(hù)理。30例患者在運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合間歇性導(dǎo)尿8周后，膀胱容量增加，殘余尿量減少，尿動(dòng)力學(xué)明顯好轉(zhuǎn),均無(wú)泌尿系感染及腎功能損害。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)源性膀胱；運(yùn)動(dòng)想象；導(dǎo)尿；康復(fù)；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.018

脊髓損傷患者因控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)受到損害,導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙，對(duì)其治療目的是盡早建立反射性排尿規(guī)律，以提高患者生活質(zhì)量[1]。運(yùn)動(dòng)想象療法是一種在暗示語(yǔ)的指導(dǎo)下,在頭腦中反復(fù)想象某種運(yùn)動(dòng)動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)情境,從而提高運(yùn)動(dòng)技能和情緒控制能力的方法[2-3]。將運(yùn)動(dòng)想象療法用于神經(jīng)源性膀胱治療具有安全有效、經(jīng)濟(jì)方便、無(wú)創(chuàng)傷、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，能加速患者膀胱功能重建，促使恢復(fù)或接近正常生理性排尿，最大限度利用和發(fā)揮下尿路殘存功能[4]。國(guó)內(nèi)外研究[5-7]表明，脊髓損傷患者應(yīng)用間歇性導(dǎo)尿術(shù)可間歇性擴(kuò)張膀胱，保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能，并能有效減少因留置導(dǎo)尿引起的感染等多種并發(fā)癥。2012年4月至2015年4月，本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科對(duì)30例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者在常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合間歇性導(dǎo)尿的康復(fù)護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組30例，其中男21例、女9例；年齡32～69歲，平均年齡38.7歲；病程2～6個(gè)月。經(jīng)CT、MRI及尿流動(dòng)力學(xué)檢查顯示脊髓損傷，脊髓損傷原因：跌倒墜落等外傷12例，交通事故18例；頸髓損傷(C4～C7)8例，胸髓損傷(T6～ T12)10例，腰髓損傷(L1～L4)12例；完全性脊髓損傷4例，不完全性脊髓損傷26例。參照朱有華主編的《泌尿外科診療手冊(cè)》(3版)中神經(jīng)源性膀胱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定為神經(jīng)源性膀胱；經(jīng)水注法測(cè)定膀胱容量為(280.6±32.3)ml，殘余尿量為(198.2±32.2)ml。

1.2治療方法患者在藥物治療、針灸療法、永久性膀胱造瘺及常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，給予運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合間歇性導(dǎo)尿。常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練包括逼尿肌反射誘發(fā)排尿(如恥骨上區(qū)輕扣法、扳機(jī)點(diǎn)排尿法)、手法排尿(擠壓法、Valsalva屏氣法、按摩法等)等，持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為8周。

1.3結(jié)果康復(fù)訓(xùn)練前及訓(xùn)練8周后患者膀胱容量、殘余尿量比較見(jiàn)表1。尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定指標(biāo)包括灌注液體量(VH2O)、膀胱壓(Pves)、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓(Pdet)及膀胱順應(yīng)性(BC)。訓(xùn)練8周后尿動(dòng)力學(xué)明顯好轉(zhuǎn),30例均無(wú)泌尿系感染及腎功能損害，康復(fù)訓(xùn)練前后尿動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表1　康復(fù)訓(xùn)練前后膀胱容量、殘余尿量比較±s)　ml

表2　30例患者康復(fù)訓(xùn)練前后尿動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)比較±s)

2康復(fù)護(hù)理

2.1運(yùn)動(dòng)想象療法去除病房干擾因素，保持病房相對(duì)安靜；在實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法前，對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估、宣教，尤其針對(duì)文化程度低患者，采取圖譜結(jié)合通俗易懂語(yǔ)言下讓患者充分理解掌握運(yùn)動(dòng)想象療法的方法及要領(lǐng)，避免由于對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法講解不到位，導(dǎo)致患者對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法理解及配合不到位；在患者充分掌握運(yùn)動(dòng)想象療法后，囑咐患者以自己感覺(jué)舒適方式臥在病床上，聽(tīng)運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)語(yǔ)錄音帶，進(jìn)行漸進(jìn)性放松?；颊哐雠P于床上閉目，全身放松2～3 min，然后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象，要求患者集中注意力，用全部感覺(jué)進(jìn)行訓(xùn)練，在康復(fù)護(hù)士或治療師“運(yùn)動(dòng)想象”指導(dǎo)語(yǔ)提示下，想象自己在一個(gè)安靜、寬敞的衛(wèi)生間里或茫茫大海邊或在廣闊的森林里，聽(tīng)著潺潺流水聲(如海浪拍擊聲或瑟瑟風(fēng)聲)，尿意感逐漸增強(qiáng)，此時(shí)有一股力量匯聚到腹部，腹壓隨之增強(qiáng)，同時(shí)尿道口放松，并試圖自己排尿，然后由家屬或陪護(hù)配合播放流水聲進(jìn)行誘導(dǎo)排尿，重復(fù)4～5次，最后讓患者睜開(kāi)雙眼，休息2 min后繼續(xù)重復(fù)訓(xùn)練，在上述想象任務(wù)中，需強(qiáng)調(diào)患者全身心投入并主動(dòng)配合。本療法開(kāi)始階段由康復(fù)護(hù)士或治療師指導(dǎo)，直到患者掌握正確方法后，讓其自行訓(xùn)練。治療師每天督促、詢問(wèn)訓(xùn)練情況，與患者一同分析動(dòng)作特征，幫助患者了解和掌握正常的排尿過(guò)程及感覺(jué)。上述運(yùn)動(dòng)想象療法每天治療4～6次，每次持續(xù)時(shí)間為15～20 min，治療4周為1個(gè)療程，共持續(xù)治療2個(gè)療程。本組30例患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法訓(xùn)練后，膀胱容量增加，殘余尿量顯著減少，尿動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn),均無(wú)泌尿系感染及腎功能損害。

2.2膀胱功能訓(xùn)練脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱出現(xiàn)逼尿肌活動(dòng)功能下降伴有括約肌活動(dòng)功能降低或其他原因引起的尿道關(guān)閉不全的患者，保證上尿路處于安全狀態(tài)下進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。但此法在操作時(shí)嚴(yán)格掌握時(shí)機(jī)，膀胱高度充盈時(shí)加壓可導(dǎo)致膀胱破裂，錯(cuò)誤手法如在恥骨上加壓排尿時(shí)還可引起尿液反流致腎盂積水；膀胱輸尿管反流、腎積水、腎盂腎炎患者及泌尿系感染、結(jié)石、高血壓病、糖尿病和冠心病患者均禁用、慎用此法訓(xùn)練。在運(yùn)動(dòng)想象療法訓(xùn)練結(jié)束20 min后進(jìn)行Crede手法排尿[8-9]及Valsalva屏氣法排尿等[10]膀胱功能訓(xùn)練。本組患者經(jīng)評(píng)估均能進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。

2.2.1Crede手法排尿當(dāng)膀胱充盈、膀胱底達(dá)臍上2指時(shí)，即進(jìn)行Crede手法按摩排尿。操作者用單手由外向內(nèi)按摩患者下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手托住膀胱底，向前下方擠壓膀胱，排尿后操作者將左手放在右手背上加壓排尿，力求排盡，按摩時(shí)間約15 min，手法要輕。本組患者在間歇導(dǎo)尿前予Crede手法排尿，效果較好。

2.2.2Valsalva屏氣法早期患者取坐位，身體前傾放松腹部，屏氣呼吸，用力將腹壓傳到膀胱、直腸、骨盆底部，屈曲膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，增加腹部壓力，指導(dǎo)患者自己增加腹壓排尿；后期指導(dǎo)患者作腹肌鍛煉，促進(jìn)排尿。本組患者均予Valsalva屏氣訓(xùn)練指導(dǎo)，效果較好。

2.3間歇性導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿間隔時(shí)間依據(jù)殘余尿量而定，殘余尿量>300 ml每4 h導(dǎo)尿1次，每次導(dǎo)尿量<400 ml，殘余尿在200～300 ml，每6 h導(dǎo)尿1次；當(dāng)2次導(dǎo)尿間隔患者能自動(dòng)排出尿液>200 ml，且殘余尿量<200 ml，可改為每8 h導(dǎo)尿1次；患者自動(dòng)排尿>每2 h 1次或排尿后殘余尿量<100 ml,即終止導(dǎo)尿[11]。每次導(dǎo)尿前10 min，用手法輔助行膀胱功能訓(xùn)練，尋找刺激排尿反射的觸發(fā)點(diǎn)，如叩擊恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擴(kuò)張肛門或叩擊骶尾部等，每次3～5 min,以促使自發(fā)性排尿反射；也可按壓下腹部，利用增加腹壓的方法促使膀胱內(nèi)壓力增高，引起排尿，同時(shí)囑患者做正常排尿動(dòng)作進(jìn)行排尿意識(shí)訓(xùn)練，使協(xié)同肌配合以利于排尿反射的形成[12]。本組患者均依據(jù)殘余尿量進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿。

3小結(jié)

運(yùn)動(dòng)想象療法有利于脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱排尿反射弧形成，加速排尿功能恢復(fù)，促進(jìn)膀胱功能重建。運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合間歇性導(dǎo)尿治療神經(jīng)源性膀胱，可顯著改善神經(jīng)源性膀胱患者膀胱容量、殘余尿量及尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果?？祻?fù)護(hù)理重點(diǎn)為安置患者在相對(duì)安靜的病房?jī)?nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法訓(xùn)練，訓(xùn)練結(jié)束20 min后進(jìn)行Crede手法排尿及Valsalva屏氣法排尿等膀胱功能訓(xùn)練，間歇性導(dǎo)尿需根據(jù)患者殘余尿量制定導(dǎo)尿間隔時(shí)間，同時(shí)進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，以促進(jìn)脊髓損傷患者順利排尿。

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作者簡(jiǎn)介：徐淑芬(1974-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

收稿日期：2015-12-23

通信作者：付金英，浙江省人民醫(yī)院

中圖分類號(hào)：R493

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)04-0362-03

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：201349813