認(rèn)知行為治療對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前焦慮及術(shù)后恢復(fù)的影響

余明仙，余彥娜，王紅鮮

(浙江省淳安縣中醫(yī)院，浙江淳安　311700)

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認(rèn)知行為治療對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前焦慮及術(shù)后恢復(fù)的影響

余明仙，余彥娜，王紅鮮

(浙江省淳安縣中醫(yī)院，浙江淳安311700)

摘要：目的觀察認(rèn)知行為治療對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前焦慮及術(shù)后恢復(fù)的影響。方法按計(jì)算機(jī)隨機(jī)化程序?qū)?00例擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者分為觀察組53例與對照組47例。對照組術(shù)前按常規(guī)進(jìn)行入院指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等,觀察組在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)前3 d進(jìn)行認(rèn)知行為治療。兩組在術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行焦慮自評量表評估，并記錄術(shù)后情況。結(jié)果入院時(shí)兩組患者的焦慮自評量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)前觀察組的焦慮自評量表評分低于對照組(P=0.00)，觀察組患者術(shù)后意識恢復(fù)時(shí)間短于對照組(P=0.00)；兩組患者術(shù)后除首次肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間兩個(gè)項(xiàng)目之外，其他項(xiàng)目觀察組患者均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論認(rèn)知行為治療能減輕腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)前焦慮，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；焦慮；術(shù)后恢復(fù)；認(rèn)知行為治療

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.003

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小基本已代替了傳統(tǒng)的開放式手術(shù)[1-2]。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)對消化系統(tǒng)的影響小，術(shù)后疼痛及術(shù)后綜合征發(fā)生率低，但仍能引發(fā)患者焦慮情緒[3]。焦慮情緒能增加術(shù)后疼痛的程度、鎮(zhèn)痛劑的用量以及延長住院時(shí)間，從而增加醫(yī)療費(fèi)用[4]，因此探索緩解焦慮的方法十分必要。認(rèn)知行為治療是由Beck AT在上世紀(jì)60年代提出的一種心理治療方法，其核心理念為不合理的認(rèn)知導(dǎo)致情緒困擾和行為問題。不合理認(rèn)知包括對世界、自身以及未來的一般信念，導(dǎo)致在特定狀態(tài)下的自動(dòng)性思維。認(rèn)知行為治療通過各種治療性技術(shù)改變這些不合理認(rèn)知，從而改善情緒和行為問題[5-6]。為觀察認(rèn)知行為治療對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前焦慮及術(shù)后恢復(fù)的影響，2013年1月至6月，本院外科對53例擇期膽囊切除患者采用認(rèn)知行為治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院外科行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，年齡18～60歲，能正確理解并回答問卷中的問題；排除膽囊壞疽或穿孔、膽囊積液并伴有中毒癥狀的患者，排除有精神障礙、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、有外科手術(shù)史、近期服用精神類藥物的患者；患者了解本研究，并簽署知情同意書。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者100例，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)化程序分為觀察組53例與對照組47例。觀察組：男33例，女20例；年齡29～59歲；受教育年限1～15年。對照組：男31例，女16例；年齡33～60歲；受教育年限1～16年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組術(shù)前按常規(guī)對患者進(jìn)行入院指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等，指導(dǎo)時(shí)間持續(xù)15 min。

1.2.2觀察組在對照組指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，于術(shù)前3 d行認(rèn)知行為治療。治療師為取得國家二級心理咨詢師專業(yè)資格、接受過系統(tǒng)認(rèn)知行為治療的護(hù)理人員。認(rèn)知行為治療1次/d，50～60 min/次，連續(xù)干預(yù)3 d。內(nèi)容包括認(rèn)知干預(yù)40～45 min及放松訓(xùn)練10～15 min。認(rèn)知干預(yù)和放松訓(xùn)練均在家屬談話室進(jìn)行。

1.2.2.1 認(rèn)知干預(yù) 認(rèn)知干預(yù)采取一對一面談、交流指導(dǎo)的形式。第1天治療，首先講解認(rèn)知治療的原理及程序，待患者理解后，按照自動(dòng)思維記錄表，討論患者當(dāng)前的主要心理問題及不良情緒，并進(jìn)行情緒評估，之后協(xié)助患者找出心理問題及不良情緒背后的負(fù)性自動(dòng)思維，引導(dǎo)患者挑戰(zhàn)自己的負(fù)性自動(dòng)思維，用合理的想法代替之前的不合理想法，然后再評估患者情緒[7]，治療結(jié)束后，發(fā)放自動(dòng)思維記錄表，讓患者記錄住院期間出現(xiàn)的焦慮情緒并練習(xí)使用認(rèn)知治療技術(shù)。第2天治療，治療師和患者一起討論患者完成的作業(yè)并對認(rèn)知治療技術(shù)進(jìn)行鞏固練習(xí)，治療結(jié)束后，繼續(xù)記錄自動(dòng)思維記錄表。第3天治療過程同第2次。

1.2.2.2放松訓(xùn)練患者坐靠在沙發(fā)上，由治療師指導(dǎo)患者行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，主要方法是緊張肌肉，保持這種緊張感10 s，然后放松5～10 s，積極體驗(yàn)放松時(shí)肌肉的感覺。順序：從頭到腳，依次為面肌，雙手與雙臂，頸、肩和上背部，然后是胸、腹部和下背部，再放松臀、大腿、小腿和雙腳，順序收縮每組肌群，再舒張，每個(gè)肌肉群緊張—放松2～3次，再進(jìn)行下一組肌群的訓(xùn)練[8]。

1.3評價(jià)方法采用評估者盲法，由2名受過量表評定專業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師在入院時(shí)和手術(shù)前對所有入組患者進(jìn)行焦慮自評量表(SAS)[9]評估，并記錄患者術(shù)后情況。

1.3.1SAS該量表適用于具有焦慮癥狀的成年人，反映受試者焦慮的主觀感受，內(nèi)容包括與處境不相稱的痛苦情緒體驗(yàn)、精神運(yùn)動(dòng)性不安、植物神經(jīng)功能障礙等共20條目，根據(jù)每條目所定義的癥狀及出現(xiàn)的頻度，采用Likert4級(1～4分)評分，總分20～80分，分?jǐn)?shù)越高，表示焦慮癥狀越重[9]。

1.3.2患者術(shù)后情況記錄患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇情況(包括意識恢復(fù)時(shí)間、惡心嘔吐例數(shù))和術(shù)后恢復(fù)情況(包括生命體征、疼痛、惡心或嘔吐例數(shù)，以及首次肛門排氣時(shí)間、首次下地步行時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者入院時(shí)和手術(shù)前SAS評分比較 見表1。

表1　 兩組患者入院時(shí)和手術(shù)前SAS評分比較

2.2兩組患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇情況比較見表2。

表2　兩組患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇情況比較

2.3兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較見表3。

表3　兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3(續(xù))

3討論

3.1認(rèn)知行為治療能減輕腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)前焦慮及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)手術(shù)作為一種應(yīng)激源，會(huì)使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，最常見的表現(xiàn)即為焦慮，并通過神經(jīng)內(nèi)分泌的變化引起臟器功能改變，造成生理紊亂，表現(xiàn)為緊張、害怕和自主神經(jīng)系統(tǒng)過度活躍,能明顯影響康復(fù)[10]。目前臨床上，對手術(shù)患者術(shù)前按常規(guī)進(jìn)行入院指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等，由于這些指導(dǎo)僅涉及常識，對患者術(shù)前焦慮作用甚微。Valenzuela等[11]對135例手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，76%患者存在術(shù)前焦慮，最重要的原因是手術(shù)相關(guān)信息不足，從而對手術(shù)、麻醉及預(yù)后存在一定的不良認(rèn)知。認(rèn)知行為治療的靶心即是患者的不良認(rèn)知,強(qiáng)調(diào)通過改變認(rèn)知來改變情感與行為，是一種短期的、帶有指導(dǎo)性和教育性的治療方法，針對的是一些具體的、現(xiàn)實(shí)性的問題[12]。目前已有很多研究提示認(rèn)知行為治療對術(shù)前焦慮的有利作用[13-14]，認(rèn)知治療使患者對手術(shù)、麻醉及康復(fù)有了更好的了解，對術(shù)后盡早下床活動(dòng)的益處有了更深刻的認(rèn)識，從而對醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)依從性更高，而放松訓(xùn)練使患者更能耐受疼痛，也能減輕術(shù)后疼痛及焦慮對日常功能的影響。鑒于此，本研究將認(rèn)知行為治療應(yīng)用于擇期膽囊切除患者術(shù)前干預(yù)中，研究人員和患者交流時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者焦慮的原因主要包括害怕疼痛，擔(dān)心手術(shù)發(fā)生意外，擔(dān)心手術(shù)后的并發(fā)癥以及對今后工作及生活的影響等方面，為此針對上述問題，給予為期3 d的認(rèn)知干預(yù)，同時(shí)加強(qiáng)放松訓(xùn)練，進(jìn)而緩解患者焦慮程度。本文資料顯示，入院時(shí)兩組患者的SAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)前觀察組的SAS評分低于對照組(P=0.00)。術(shù)后麻醉復(fù)蘇情況，觀察組患者意識恢復(fù)時(shí)間短于對照組(P=0.00)；兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較，除首次肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間2個(gè)項(xiàng)目之外，其他項(xiàng)目觀察組患者均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.2本研究的不足首次肛門排氣時(shí)間兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與心理干預(yù)次數(shù)少、時(shí)間短，尚未達(dá)到能夠改善胃腸動(dòng)力恢復(fù)的效果有關(guān)；住院時(shí)間兩組之間沒有差異，這與腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者在術(shù)后均需一定時(shí)間的觀察有關(guān)。本研究的局限性之一為樣本量相對較小，在今后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。并且本研究僅觀察了認(rèn)知行為治療對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的短期效果，需進(jìn)一步進(jìn)行隨訪以觀察認(rèn)知行為治療的中長期效果。

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Effect of cognitive behavioral therapy on preoperative anxiety and postoperative recovery for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy//

Yu Mingxian, Yu Yanna, Wang Hongxian//

Traditional Chinese Medical Hospital of Chun’an, Chun’an Zhejiang 311700, China

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of cognitive behavioral therapy on preoperative anxiety and postoperative recovery for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. MethodDivide 100 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy into observation group (n=53) and control group (n=47) by randomizing computer program. Patients in control group receive routine hospitalization and diet guidance. Patients receive cognitive behavioral therapy 3d before operation based on routine guidance. Assess two groups by self-rating anxiety scale (SAS) before and after operation and record the postoperative status. ResultThere is no significant difference on scores of SAS in two groups at admission. Patients in observation group has a lower score on SAS before operation (P=0.00). Postoperative awakening time is shorter in observation group than in control group (P=0.00). All other items except first passing gas time and hospitalization length are better in observation group than in control group (P<0.05). ConclusionCognitive behavioral therapy can relieve preoperative anxiety and help postoperative recovery for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.

Key words:laparoscopic cholecystectomy; anxiety; postoperative recovery; cognitive behavioral therapy

作者簡介：余明仙(1967-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任.

收稿日期：2015-12-10

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)04-0310-03