兩種方法治療中老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效比較

李　強(qiáng)　鄭和泉　梁志強(qiáng)　林昀展福建省龍海市中醫(yī)院骨二科，福建龍?！?63100

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兩種方法治療中老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效比較

李強(qiáng)鄭和泉梁志強(qiáng)林昀展
福建省龍海市中醫(yī)院骨二科，福建龍海363100

[摘要]目的探討中老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位石膏外固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的臨床療效。方法選擇2009年1月～2014年1月中老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者共49例。隨機(jī)分為兩組，手法整復(fù)石膏外固定（保守組）和切開復(fù)位內(nèi)固定（手術(shù)組），保守組26例，手術(shù)組23例，按Maryland足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能。結(jié)果所有病例均獲隨訪，全部骨性愈合，保守組平均隨訪26.8個月，優(yōu)良率達(dá)73.08%，手術(shù)組平均隨訪24.6個月，優(yōu)良率達(dá)73.91%。兩組在功能評價、骨折分型、骨折愈合時間及踝關(guān)節(jié)活動范圍方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在住院時間方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.94，P＜0.01）。結(jié)論手法整復(fù)石膏外固定術(shù)療效好，住院時間短，可以作為治療中老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折主要方法。

[關(guān)鍵詞]跟骨骨折；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；閉合復(fù)位石膏外固定

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%[1]，60%～75%為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]。目前對于青壯年有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多主張采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。由于中老年人跟骨骨質(zhì)較疏松，皮瓣周圍血供較為不足，且骨折的類型多較復(fù)雜，臨床上采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定引發(fā)的切口并發(fā)癥屢見不鮮。因此針對中老年有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是否需要手術(shù)治療，一直存在著分歧。針對此情況，本研究對自2009年1月～2014年1月我院收治的49例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用手法復(fù)位石膏外固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，并進(jìn)行對比總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年1月～2014年1月我科收治的49例跟骨骨折患者作為研究對象，均為閉合性骨折，根據(jù)治療方法不同分為兩組，其中保守組26例，其中男21例21足，女5例5足，年齡55～74歲；平均65歲，均為高處墜落傷，合并高血壓病8例，糖尿病1例。手術(shù)組共23例，其中男19例19足，女4例4足，年齡55～70歲，平均64歲，均為高處墜落傷，合并高血壓病7例，入院后根據(jù)臨床癥狀和體征結(jié)合常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位片及跟骨CT掃描確診為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。兩組在年齡、性別分布方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)效驗后無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均無嚴(yán)重內(nèi)科疾患。根據(jù)Sanders[3]分型：①保守組：Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例；②手術(shù)組：Ⅱ型12例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例。手術(shù)組根據(jù)皮膚出現(xiàn)“皺褶征”判斷手術(shù)時間，一般選在傷后7～10 d手術(shù)。

1.2治療方法

1.2.1保守組保守組采用手法整復(fù)石膏外固定?；颊呷∽磺?0°，助手屈肘以肘窩鉤住患者大腿下段腘窩處，向上提拉與術(shù)者做對抗拔伸，術(shù)者半蹲位，十指交叉于足底，雙手掌根魚際緊叩跟骨內(nèi)外側(cè)進(jìn)行向心擠壓同時上下左右搖擺以糾正跟骨寬度及內(nèi)外翻畸形，并可重復(fù)1～2次，然后順勢對抗?fàn)恳龜?shù)分鐘，以恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，以檢查跟骨兩端無明顯骨性凸起，內(nèi)外踝下方未觸及凸出骨折塊，外踝下能容納一拇指的空間為標(biāo)準(zhǔn)。然后于脛骨結(jié)節(jié)下U型石膏托外固定，跖屈位固定2周，2周后改中立位固定，定期攝片復(fù)查，根據(jù)骨折對位情況必要時可再次復(fù)位，直至骨折愈合。6～8周后拆除石膏行部分負(fù)重練習(xí)行走，3個月后完全負(fù)重。拆除石膏后行中藥熏洗治療及足踝關(guān)節(jié)滾圓木訓(xùn)練，并在循序漸進(jìn)下逐漸負(fù)重活動。

1.2.2手術(shù)組手術(shù)組采用切開復(fù)位內(nèi)固定。采用硬膜外麻醉，側(cè)臥位，常規(guī)上止血帶。取跟部外側(cè)改良“L”形切口，起外踝上約2 cm，在足背及足底皮膚交界上方約1 cm拐向前方，全長8～10 cm。刀口一次性切至骨膜下，行骨膜下銳性分離，應(yīng)用“no touch”技術(shù)充分暴露距下關(guān)節(jié)、距后關(guān)節(jié)及跟骨外側(cè)壁[4]。將腓骨長短肌連同皮瓣一起往上翻。在外踝、距骨、骰骨各打入1枚克氏針并折彎固定皮瓣。用骨刀鑿開跟骨外側(cè)壁骨塊以顯露距下關(guān)節(jié)，首先通過克氏針撬拔復(fù)位后關(guān)節(jié)面，其次通過粗克氏針撬拔跟骨結(jié)節(jié)以恢復(fù)Boher角及Gissane角，再次通過擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁以糾正跟骨寬度，術(shù)中透視證實(shí)復(fù)位情況。以跟骨前部、丘部、結(jié)節(jié)部及舌形骨塊為常規(guī)固定點(diǎn)選擇合適鋼板固定[5]。檢查穩(wěn)定后祛除克氏針，常規(guī)放置引流管，切口分兩層縫合，加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗生素2～3 d，抬高患肢，術(shù)后72 h內(nèi)拔除引流管，拔除引流管后開始行被動關(guān)節(jié)活動。術(shù)后2～3周拆線，6～8周后在不負(fù)重情況下扶拐下地活動，3個月后逐漸負(fù)重活動。

1.3觀察指標(biāo)

①功能評定：采用Marryland評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，優(yōu)：無疼痛，行走正常，恢復(fù)原來工作，評分90～100分；良：行走基本正常，可有稍微疼痛，但恢復(fù)原來工作，評分75～89分；可：跟骨畸形復(fù)雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重，有明顯的行走痛和輕微跛行，體力勞動者需改變工種，評分50～74分；差：術(shù)后感染，骨缺損，關(guān)節(jié)僵硬，殘疾評分＜50分。②對兩組患者骨折分型、患者住院時間、門診就診隨訪過程中骨折愈合時間及骨折愈合后患足踝關(guān)節(jié)活動范圍進(jìn)行觀察比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療的一般隨訪情況

所有病例隨防12～30個月，平均隨訪25.5個月。保守組平均隨訪26.8個月，手術(shù)組平均隨訪24.6個月。保守組中，差2例為嚴(yán)重的SandersⅣ骨折，因整復(fù)中未能完全糾正Boher角及Gissane角，骨折愈合前又過早負(fù)重導(dǎo)致跟骨畸形愈合，關(guān)節(jié)僵硬，遺留跛行及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)組有6例出現(xiàn)切口并發(fā)癥。該6例患者中差3例，可3例。其中差3例均為嚴(yán)重SandersⅣ型患者于術(shù)后拍片發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻畸形及寬度未完全糾正且均出現(xiàn)切口感染、經(jīng)換藥愈合后出現(xiàn)跟骨廢用性萎縮，關(guān)節(jié)僵硬疼痛不適。

2.2兩組患者各項指標(biāo)比較

保守組和手術(shù)組在骨折類型、骨折愈合時間及踝關(guān)節(jié)活動范圍方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），保守組和手術(shù)組在住院時間方面比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.94，P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者各項指標(biāo)觀察比較（±s）

表1　兩組患者各項指標(biāo)觀察比較（±s）

保守組手術(shù)組χ2/t值P值26 23 12/9/5 12/6/5 0.42 0.81 9.2±2.4 21.9±2.1 19.94 ＜0.01 13.9±1.0 14.3±0.9 1.40 0.17 63.0±3.7 64.6±3.9 1.50 0.14組別　n　　骨折類型（SandersⅡ/Ⅲ/Ⅳ型）住院時間（d）骨折愈合時間（周）踝關(guān)節(jié)活動范圍（°）

2.3兩組患者骨折愈合后患足療效比較

保守組和手術(shù)組在骨折愈合后患足療效評定（Maryland評分）優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者骨折愈合后患足療效比較[n（%）]

3　討論

跟骨作為人體最大的跗骨，在人體行走過程中起重要作用。跟骨骨折治療的目標(biāo)在于糾正跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷，恢復(fù)跟骨長度、寬度、高度及糾正內(nèi)翻畸形，避免骨折畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)。目前針對青壯年移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多主張手術(shù)治療[7]。但對于中老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折由于其骨質(zhì)特點(diǎn)及局部軟組織條件及患者的身體條件等各種因素，目前在治療手段上還存在爭議。王亦璁等[8]指出老年人跟骨骨折后關(guān)節(jié)易僵硬，且骨質(zhì)疏松，不易牢靠固定，全身情況較差，50歲以上患者建議以保守治療為宜。

跟骨骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因固定確切，利于早期功能鍛煉，已越來越成為一種共識，但跟骨骨折術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥，以至于因此出現(xiàn)的一系列問題一直困擾著臨床上的治療。為避免出現(xiàn)切口并發(fā)癥，本手術(shù)組中均使用改良L形切口使得兩側(cè)皮下組織相近，組織縫合對合良好，以最大限度的保護(hù)皮瓣血供[9，10]。切口皮膚拐角避免太銳利，并采用非接觸全層掀開皮瓣，以減少對皮瓣干擾。術(shù)中透視盡量糾正跟骨寬度及內(nèi)翻畸形，并對鋼板加壓塑形，以最大限度減少皮瓣張力。整個手術(shù)過程控制在一個止血帶時間內(nèi)完成，避免因手術(shù)時間過長導(dǎo)致術(shù)后患肢過于腫脹。但在隨訪中仍有高達(dá)26%出現(xiàn)切口并發(fā)癥。因此，如何減少跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)后軟組織并發(fā)癥仍是臨床一大難題[11]。作者體會到考慮可能由于老年人足部皮膚皺褶較多，皮瓣軟組織薄且血供較差，骨質(zhì)較為疏松，加之術(shù)者對于手術(shù)時機(jī)和手術(shù)入路的選擇，術(shù)中游離皮瓣的操作技巧，術(shù)中過于強(qiáng)調(diào)對后關(guān)節(jié)的復(fù)位而忽視對跟骨高度、寬度的復(fù)位，甚至導(dǎo)致跟骨內(nèi)翻畸形進(jìn)一步加重，以上各種因素若稍有不妥便容易出現(xiàn)局部切口并發(fā)癥。大量研究都提示手術(shù)操作不當(dāng)會造成各種跟骨內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥[12，13]。有研究[14，15]指出中老年跟骨手術(shù)治療的效果和非手術(shù)無明顯差異，中老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者建議行保守治療[15]。

跟骨骨折采用手法整復(fù)石膏外固定術(shù)治療方法由于存在跟骨結(jié)節(jié)受跟腱牽拉作用的解剖學(xué)特點(diǎn)使得石膏固定很難維持跟骨高度及結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。由于跟骨后關(guān)節(jié)面的凸面與距骨凹面相交錯，生物學(xué)上具有極高的穩(wěn)定性[16]。本保守組在治療過程中利用跟距骨間韌帶的連接、載距突骨塊相對穩(wěn)定性及跟骨結(jié)節(jié)骨塊的可活動性的解剖學(xué)特點(diǎn)，在屈膝及跖屈體位下以放松跟腱和足內(nèi)在肌并通過牽拉拔伸跟骨結(jié)節(jié)、雙向叩壓及左右搖擺跟骨兩端等手法使得跟骨高度、寬度、跟骨結(jié)節(jié)角及跟骨內(nèi)翻畸形盡量恢復(fù)，跖屈位石膏固定下即可防止骨折再移位又能保持跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角穩(wěn)定，整個治療過程基本達(dá)到近解剖復(fù)位，保守治療能充分保護(hù)骨折塊血供，使得復(fù)位后容易愈合，且保守治療為無創(chuàng)操作，不存在局部軟組織問題，利于早期功能鍛煉。早期利用滾圓木鍛煉及配合中藥熏洗等治療有利于患足靜脈回流，減少局部腫脹，增強(qiáng)骨代謝，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在功能療效、骨折愈合時間及踝關(guān)節(jié)活動度上均無明顯差異，同時發(fā)現(xiàn)針對SandersⅣ型患者無論采用手術(shù)治療或是保守治療，效果仍不太理想。有研究指出對于嚴(yán)重SandersⅢ型及Ⅳ型跟骨骨折目前治療還有爭議[17]。當(dāng)然，本研究病例數(shù)相對較少，受術(shù)者的手術(shù)技術(shù)水平等主觀因素影響較大，難以用科學(xué)的統(tǒng)計學(xué)校準(zhǔn)。

綜上所述，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,針對中老年人跟骨骨折手術(shù)適應(yīng)證越來越寬，但鑒于老年人本身對疾病認(rèn)識的差異及功能恢復(fù)期望值不同，在基層醫(yī)院建議可以通過早期正確的復(fù)位，可靠的外固定，及時的功能鍛煉等保守治療方法治療，以期縮短住院時間，減少并發(fā)癥并取得滿意的效果。

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Comparison of tow methods of treatment for intra -articular calcaneal fractures in quinquagenarian

LI Qiang ZHENG Hequan LIANG Zhiqiang LIN Yunzhan
Deparment of 2nd Orthopaedics, Longhai City Hospital of TCM in Fujiang Province, Longhai 363100, China

[Abstract]Objective To explore the clinical curative effect of closed reduction and plaster external fixation (CRPF) and open reduction and internal fixation (ORIF) for intra-articular calcaneal fractures in quinquagenarian. Methods From Jan 2009 to Jan 2014, a total of 49 cases with intra-articular calcaneal fractures in quinquagenarian were randomly divided into two groups, and were treated by CRPF(conservative group) and ORIF (operation group), including 26 cases of conservative group, 23 cases of operation group. And the feet function was evaluated by Maryland scoring system. Results All the cases were followed up and obtained bony union, with an average of 26.8 months follow-up for CRPF, and the fine rate was 73.08%, 24.6 months for ORIF, and the fine rate was 73.91%. The differences in the function evaluation, fracture classification, healing time and the range of motion in the ankle joint in two groups were no statistically significant (P＞0.05), but the difference of the length of stay was statistically significant (t=19.94，P＜0.01). Conclusion The method of the CRPF has good advantages and shorten hospitalization time, it is recommended to be the treatment method of choice for intra-articular calcaneal fractures in quinquagenarian.

[Key words]Calcaneal fractures; Open reduction and internal fixation; Closed reduction and plaster external fixation

[中圖分類號]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-9701（2016）03-0060-03

收稿日期：（2015-11-18）