5歲及以下兒童非特異性慢性咳嗽的病因分析

陳　信，彭萬(wàn)勝，瞿色華，張　陣，武玉猛，趙　武

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5歲及以下兒童非特異性慢性咳嗽的病因分析

陳信，彭萬(wàn)勝，瞿色華，張陣，武玉猛，趙武

[摘要]目的：分析5歲及以下兒童非特異性慢性咳嗽的病因，以提高兒科醫(yī)生對(duì)年幼兒童非特異性慢性咳嗽的病因診斷及治療水平。方法：回顧性分析85例5歲及以下兒童非特異性慢性咳嗽的臨床資料。結(jié)果：85例非特異性慢性咳嗽患兒病因分布如下：咳嗽變異性哮喘27例(31.8%)，上氣道咳嗽綜合征32例(37.6%)，感染后咳嗽16例(18.8%)，胃食管反流性咳嗽3例(3.5%)，過(guò)敏性咳嗽2例(2.4%)，病因不明5例(5.9%)。結(jié)論：5歲及以下兒童非特異性慢性咳嗽的主要病因構(gòu)成比依次為上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽及其他病因。

[關(guān)鍵詞]慢性咳嗽；病因；兒童

慢性咳嗽是臨床上最為常見的癥狀之一，其病因繁多且涉及面廣。特別是胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常，缺乏相應(yīng)臨床伴隨癥狀的非特異性慢性咳嗽，此類患兒診治較為困難，其病因常涉及呼吸科、消化科、耳鼻喉科及神經(jīng)科等學(xué)科[1]。不少患兒長(zhǎng)期被誤診為“支氣管炎”“慢性咽炎”等，大量使用抗菌藥物治療而無(wú)明顯療效，或者因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查，不僅增加了患兒的痛苦，也加重了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。年幼兒童(5歲及以下)是一類特殊群體，因其年齡、生理解剖及免疫學(xué)特點(diǎn)，以及多數(shù)檢查(如肺功能、誘導(dǎo)痰試驗(yàn)、呼出氣一氧化氮等)在此年齡段難以進(jìn)行等因素的限制，導(dǎo)致其非特異性慢性咳嗽的病因查找更為困難，故有必要針對(duì)這一特殊群體進(jìn)行研究，以提高兒科醫(yī)生對(duì)年幼兒童非特異性慢性咳嗽的病因診斷及治療水平。本研究就5歲及以下兒童非特異性慢性咳嗽的病因作一分析。

1資料與方法

1.1一般資料收集2014年5月至2015年12月在我科門診就診的非特異性慢性咳嗽患兒85例。全部病例的入選參照《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)的界定標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程>4周、胸部X線片未見明顯異常者[1]。

1.2方法所有非特異性慢性咳嗽患兒的病因診斷參照《指南》中兒童慢性咳嗽診斷及鑒別診斷流程進(jìn)行，包括(1)詳細(xì)詢問(wèn)病史：患兒咳嗽病程、咳嗽性質(zhì)、有無(wú)打鼾、有無(wú)異物吸入史、有無(wú)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物史、有無(wú)喘息病史、有無(wú)鼻-鼻竇炎、有無(wú)過(guò)敏性疾病或相關(guān)疾病家族史，以及居住環(huán)境等；(2)全面體格檢查：注意患兒精神及營(yíng)養(yǎng)狀況，仔細(xì)檢查患兒心肺、鼻咽部；(3)輔助檢查：所有患兒常規(guī)行胸部X線片檢查(必要時(shí)進(jìn)一步行胸部CT檢查)，此外需完善肺炎支原體抗體、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、過(guò)敏原測(cè)試等檢查。初診后按病因診斷線索進(jìn)行特異性治療，而后半個(gè)月、1個(gè)月、3個(gè)月隨訪患兒病情，以便及時(shí)修正病因診斷和制定下一步治療方案。在無(wú)病因診斷線索提示時(shí)，按照咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)、上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)和感染后咳嗽(post-infection cough，PIC)等順序進(jìn)行診斷性治療[1-2]，以確定病因。

1.3非特異性慢性咳嗽常見病因的診斷線索

1.3.1CVA的診斷線索[1，3](1)慢性咳嗽，多為干咳，常在夜間和/或清晨發(fā)作或加重；(2)臨床上無(wú)感染跡象或抗感染治療無(wú)效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和/或最大呼氣峰流速(peak expiratory flow，PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20%；(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上(1)～(4)項(xiàng)為臨床診斷基本條件，(5)為實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)。

1.3.2UACS診斷線索[1，4](1)慢性咳嗽，多為濕咳，以清晨及體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽等癥狀；(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有分泌物流出，咽喉壁濾泡增生明顯，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見咽喉壁黏液樣物質(zhì)附著；(3)針對(duì)性治療如鼻用糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗等有效；(4)鼻咽喉鏡、鼻竇X線平片或CT檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽部病變有助于診斷。其中(3)是判斷UACS存在的關(guān)鍵。

1.3.3PIC診斷線索[1](1)近期有明確的呼吸道感染史；(2)呈慢性刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸部X線片檢查無(wú)明顯異常；(4)肺通氣功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性，但如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷；(6)排除其他原因引起的慢性咳嗽。其中(5)是判斷PIC存在的關(guān)鍵。

1.3.4胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC) 診斷線索[5](1)有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽；(2)患兒伴有胃食管反流癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；(3)抗反流治療有效(咳嗽消失或顯著緩解)；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)24 h食管下端pH監(jiān)測(cè)呈陽(yáng)性。其中24 h食管pH監(jiān)測(cè)可明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系，是診斷GERC的金標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)食管pH檢測(cè)條件時(shí)，具備(1)～(4)條可臨床診斷GERC。

1.3.5過(guò)敏性(變應(yīng)性)咳嗽(atopic cough，AC) 診斷線索[1](1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳(常伴咽喉發(fā)癢)；(2)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；(3)咳嗽感受器敏感性增高；(4)有其他過(guò)敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性，血清總IgE和/或特異性IgE升高；(5)排除其他原因引起的慢性咳嗽。其中(3)是判斷AC存在的關(guān)鍵。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1一般情況本研究85例患兒中男50例(58.8%)，女35例(41.2%)。年齡5個(gè)月至5歲，其中5個(gè)月～<3歲27例(31.8%)，3～5歲 58例(68.2%)。明確病因診斷共80例(94.1%)，病因不明5例(5.9%)。在明確病因的80例中，根據(jù)診斷線索確定病因 68例(85.0%)，無(wú)診斷線索而按照CVA、UACS、PIC等順序進(jìn)行診斷性治療確定病因12例(15.0%)。

2.2非特異性慢性咳嗽的病因構(gòu)成UACS是5歲及以下兒童非特異性慢性咳嗽最常見的病因(37.6%)，其余依次為CVA(31.8%)、PIC(18.8%)、GERC(3.5%)、AC(2.4%)。其中，在嬰幼兒組中(5個(gè)月至<3歲)，非特異性慢性咳嗽的常見病因順序?yàn)閁ACS(33.3%)、CVA(25.6%)、PIC(22.2%)、GERC(3.7%)和AC(3.7%)；在學(xué)齡前兒童組中(3～5歲)，非特異性慢性咳嗽的常見病因順序?yàn)閁ACS(39.7%)、CVA(34.5%)、PIC(17.2%)、GERC(3.4%)、AC(1.7%)。5歲及以下兒童CVA、UACS、PIC、GERC、AC、病因不明所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表15歲及以下兒童非特異性慢性咳嗽的病因構(gòu)成比較[n；百分比(%)]

3討論

2012年《中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究》顯示[2]，中國(guó)兒童慢性咳嗽主要病因的前三位依次是CVA(41.95%)、UACS(24.17%)和PIC(21.73%)。本研究發(fā)現(xiàn)，UACS(37.6%)是5歲及以下兒童非特異性慢性咳嗽最常見的病因，CVA(31.8%)和PIC(18.8%)分列病因構(gòu)成比第二至三位。分析其原因，可能與本研究病例數(shù)較少、研究對(duì)象僅為年幼兒等因素有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，年幼兒童非特異性慢性咳嗽的病因查找較為困難，85例患兒中有5例(5.9%)病因不明；在明確病因的80例中，無(wú)診斷線索而按照CVA、UACS、PIC等順序進(jìn)行診斷性治療確定病因12例(15.0%)。究其原因，可能與多數(shù)檢查在年幼兒童中難以進(jìn)行或在多數(shù)醫(yī)院尚不能開展(包括本院)有關(guān)。但本研究亦顯示了診斷性治療在年幼兒非特異性慢性咳嗽病因查找中的重要性。

UACS既往我們習(xí)慣稱之為鼻后滴(流)綜合征，意即鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。后經(jīng)研究[6]發(fā)現(xiàn)，其既可以因有鼻分泌物滴流刺激咽喉部，也可以無(wú)分泌物向后滴流而通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽刺激咳嗽感受器引發(fā)咳嗽，2006年被美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)更名為UACS。UACS最常見的病因是鼻-鼻竇炎[6]。CT是診斷鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但鼻竇CT或X光檢查不推薦為常規(guī)檢查，尤其是5歲以下小兒(X線輻射對(duì)兒童癌癥相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率高于成人，且由于兒童鼻腔、鼻竇發(fā)育尚未完善，CT可能會(huì)因“局部黏膜增厚”表現(xiàn)造成“鼻竇炎”的過(guò)度診斷)，故針對(duì)性治療往往對(duì)病因的診斷起到關(guān)鍵作用。鼻腔局部糖皮質(zhì)激素和0.9%氯化鈉注射液沖洗是治療鼻-鼻竇炎較為有效的藥物，這兩種藥物的良好療效常對(duì)UACS的診斷起到關(guān)鍵性的作用[7]。本研究顯示，UACS在年幼兒非特異性慢性咳嗽的病因構(gòu)成比中居首位。推測(cè)原因可能為：本研究對(duì)象為年幼兒童，年幼兒童免疫功能相對(duì)低下，且多數(shù)在托幼機(jī)構(gòu)，交叉感染的概率增加，易患鼻-鼻竇炎，進(jìn)而引發(fā)UACS。

CVA是引起我國(guó)兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因[2]。而本研究顯示，CVA位居非特異性慢性咳嗽病因構(gòu)成比第二位。其原因可能為：本研究對(duì)象為5歲及以下年幼兒童，另外CVA在年幼兒童難以通過(guò)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或監(jiān)測(cè)PEF每日變異率來(lái)確診，而常依賴于抗哮喘藥物診斷性治療有效來(lái)診斷。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于CVA的臨床醫(yī)療準(zhǔn)則建議[6]，對(duì)于CVA疑似患兒的初始治療應(yīng)采用吸入支氣管擴(kuò)張劑和吸入糖皮質(zhì)激素的方案。一般經(jīng)吸入治療后1周，咳嗽癥狀即可得到改善(如治療2周，咳嗽癥狀仍未得到改善，應(yīng)對(duì)疾病進(jìn)行重新評(píng)估)。然而，療效不佳時(shí)還要考慮可能與氣霧劑中的拋射劑或干粉吸入劑中的賦性劑有關(guān)，這兩類物質(zhì)都可能是咳嗽的觸發(fā)劑，可以導(dǎo)致與CVA相似的咳嗽。此時(shí)，可口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行診斷性治療(如強(qiáng)的松1 mg/kg口服，每天1次，連用7 d，評(píng)估咳嗽是否緩解)[8]。本研究中CVA患兒均是通過(guò)抗哮喘藥物診斷性治療來(lái)明確診斷。

PIC是指呼吸道感染后持續(xù)存在的咳嗽，而作為咳嗽的病原體已清除，因而無(wú)需繼續(xù)使用抗感染藥物。其機(jī)制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和/或纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生和/或持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性[9]。PIC通常具有自限性而無(wú)需特殊處理，癥狀嚴(yán)重者可考慮試用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素等治療[10]。本研究中的PIC病例均是通過(guò)病程的自限性來(lái)確定診斷。

GERC是指與胃食管反流相關(guān)的以咳嗽為主要表現(xiàn)的呼吸道癥候群，部分患兒可以完全沒(méi)有反流癥狀，慢性咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)[11-12]?！吨袊?guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究》報(bào)告顯示GERC僅占慢性咳嗽病因構(gòu)成比的0.62%，但同時(shí)指出在完成24 h食管下端pH值監(jiān)測(cè)的病例中，其占30.77%[2]。本研究顯示，GERC在非特異性慢性咳嗽病因中占3.5%，且均是通過(guò)口服抑酸劑(西咪替丁)和胃動(dòng)力藥(多潘立酮)進(jìn)行診斷性治療確定病因的。如此低的發(fā)病率可能與樣本的選擇及無(wú)條件行24 h食管pH監(jiān)測(cè)等因素有關(guān)。

AC由日本學(xué)者FUJIMURA等[13]于1992年首次提出，后被發(fā)現(xiàn)是日本慢性咳嗽的主要病因之一。AC患兒常具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物常能取得較好療效(注意與非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎相鑒別，后者痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3%且對(duì)抗組胺藥物無(wú)效)[1，14]。AC的定義在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都未得到除日本以外的其他國(guó)家認(rèn)可，我國(guó)直到2013年才把其納入《指南》[1]。本研究的AC病例亦主要是通過(guò)抗組胺藥物診斷性治療來(lái)確定。

總之，年幼兒童非特異性慢性咳嗽的病因更具隱蔽性，我們?cè)谂R床中要善于觀察、分析和鑒別。診斷性治療常有助于年幼兒童非特異性慢性咳嗽的病因診斷，其原則是在無(wú)明確病因診斷線索提示時(shí)，按CVA、UACS和PIC等順序進(jìn)行診斷性治療。

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(本文編輯劉璐)

The etiology analysis of nonspecific chronic cough in children 5 or under 5 years old

CHEN Xin,PENG Wan-sheng,QU Se-hua,ZHANG Zhen,WU Yu-meng,ZHAO Wu

(DepartmentofPediatrics,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege，BengbuAnhui233004，China)

[Abstract]Objective:To explore the causes of nonspecific chronic cough in children 5 or under 5 years old for improving its diagnosis and treatment.Methods:The clinical data of 85 children 5 or under 5 years old with nonspecific chronic cough were retrospectively analyzed.Results:The etiologic distribution of the 85 children with nonspecific chronic cough included 27 cases of cough variant asthma(31.8%),32 cases of upper airway cough syndrome(37.6%),16 cases of post-infection cough(18.8%),3 cases of gastroesophageal reflux cough(3.5%)，2 cases of atopic cough(2.4%) and 5 cases of unknown etiology(5.9%).Conclusions:The main causes of nonspecific chronic cough in children 5 or under 5 years old are the upper airway cough syndrome,cough variant asthma,post-infection cough and other causes in turn.

[Key words]chronic cough;etiology;child

[文章編號(hào)]1000-2200(2016)03-0302-04·臨床醫(yī)學(xué)·

[收稿日期]2016-01-05

[基金項(xiàng)目]安徽省自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(1608085QH188)；安徽省高校自然科學(xué)研究一般項(xiàng)目(KJ2015B082by)

[作者簡(jiǎn)介]陳信(1979-)，男，碩士，副主任醫(yī)師.[通信作者] 趙武，男，博士，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授.E-mail：jellifish@163.com

[中圖法分類號(hào)]R 441.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.007

[作者單位] 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 兒科，安徽 蚌埠 233004