可吸收夾在改良式兩孔腹腔鏡闌尾切除術中的應用

劉吉平 張國勝 高志偉 馬明星

(河北省秦皇島市撫寧縣人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，秦皇島 066300)

·臨床論著·

可吸收夾在改良式兩孔腹腔鏡闌尾切除術中的應用

劉吉平 張國勝 高志偉 馬明星

(河北省秦皇島市撫寧縣人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，秦皇島 066300)

目的探討Lapro-Clip可吸收生物夾在改良式兩孔腹腔鏡闌尾切除術中的應用價值。方法2012年3月～2013年6月，對112例急、慢性闌尾炎行兩孔腹腔鏡闌尾切除術，均用Lapro-Clip可吸收生物夾(12 mm)處理闌尾及其系膜。結果手術均順利完成，手術時間18～44 min，(25.6±7.8)min，術中出血<15 ml，術后僅6例應用鎮(zhèn)痛藥，無腹腔殘余感染、腸漏及腸梗阻等。術后住院2～5 d，(3.9±0.9)d。結論兩孔腹腔鏡闌尾切除術中用Lapro-Clip可吸收生物夾處理闌尾及其系膜，操作方便，出血少，創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復快。

可吸收生物夾； 改良式； 兩孔手術； 腹腔鏡闌尾切除術

1983年，德國婦產科Semm醫(yī)師[1]完成世界首例腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)。LA具有損傷輕、并發(fā)癥少、恢復快等開腹闌尾切除術無法比擬的優(yōu)點，隨著腹腔鏡設備和技術突飛猛進的發(fā)展，LA逐漸得到推廣應用[2]。為了達到手術創(chuàng)傷更小、恢復更快的目的，兼顧患者對美的需求，2012年3月～2013年6月，我院對112例急、慢性闌尾炎行改良式兩孔LA，用Lapro-Clip可吸收生物夾處理闌尾及其系膜，取得了良好的手術效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組112例，男66例，女46例。年齡8～73歲，(39.9±19.5)歲，其中<14歲8例，>65歲17例。98例有惡心、嘔吐等消化道癥狀及轉移性右下腹痛史，84例伴發(fā)熱(體溫最高39.5 ℃)。查體均有右下腹固定壓痛，伴反跳痛及肌緊張86例。急性闌尾炎95例，發(fā)病至手術時間10～84 h，(30.5±19.6) h，其中>72 h 8例；慢性闌尾炎17例，病史3個月～2年，其中急性發(fā)作14例，發(fā)病至手術時間8～76 h，(29.2±21.4) h，其中>72 h 2例。術前常規(guī)行腹腔彩超檢查，85例提示闌尾不同程度腫大，未見包塊及闌尾周圍膿腫形成，27例未發(fā)現腫大闌尾(根據臨床癥狀、體征及既往闌尾炎發(fā)作史能夠診斷闌尾炎)。常規(guī)化驗血常規(guī)，91例血白細胞>10.5×109/L。5例有腹部手術史。

病例選擇標準：闌尾及系膜游離的急慢性闌尾炎。排除標準：①已形成闌尾周圍膿腫；②闌尾周圍形成包裹粘連；③腹膜后位闌尾等原因致闌尾不易顯露。

1.2 手術方法

全身麻醉，氣管插管，頭高腳低仰臥位。應用德國Wolf腹腔鏡，兩孔法，先于臍上緣做10 mm切口，提起腹壁，插氣腹針，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力兒童(<14歲，8例)10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，成人13～15 mm Hg，置入10 mm trocar，進鏡觀察。于臍與左髂前上棘連線中、內1/3交界處(盡量靠近腹直肌外側緣)置入10 mm trocar做為操作孔，首先觀察盆腔及右下腹是否有腹腔積液，吸凈后將體位改為頭低腳高位15°～30°，右側略高，以便充分顯露闌尾。如有輕微粘連，可用吸引棒將其輕輕分開，用無創(chuàng)鉗將小腸及網膜推離右側。提起闌尾，充分展開系膜，顯露闌尾根部，擺放闌尾。經操作孔送入3-0可吸收縫合線，在闌尾體部與系膜交界處貫穿縫合。剪掉并取出縫針，留8～10 cm縫線作為牽引線，鉗夾提起縫線向腹壁方向牽拉，充分展露系膜及闌尾。根據牽引方向，經右下腹壁穿刺進入60 ml注射器傳線針頭(傳線針頭由器械護士事先準備好，針頭規(guī)格1.6 mm×38 mm，傳入7號絲線)，將牽引線引入針頭前的帶線圈內(圖1)，拔出帶線針頭后，將牽引線引出體外，止血鉗夾牢，保持適當的張力，主要起牽拉闌尾、展露系膜的作用。經操作孔雙極電凝闌尾系膜，用12 mm Lapro-Clip可吸收生物夾(美國TYCO公司)夾閉闌尾系膜，循闌尾剪斷系膜，邊切斷闌尾系膜邊調整牽引線拉力，直至闌尾根部(圖2)。闌尾根部上12 mm Lapro-Clip可吸收生物夾。距離Lapro-Clip可吸收夾5 mm處用雙極電凝剪斷闌尾，電凝消毒闌尾殘端黏膜。用大抓鉗經操作孔將闌尾取出(圖3)。用紗布蘸凈腹腔液，大網膜覆蓋闌尾殘端、回盲部。臍部及左下腹穿刺孔用可吸收線做皮內縫合。所有標本送病理檢查。

2 結果

112例手術均順利完成，無中轉開腹。術中見闌尾壞疽8例，合并穿孔3例。手術時間18～44 min，(25.6±7.8)min，術中出血均<15 ml。僅6例術后當日用一次鎮(zhèn)痛藥物。麻醉清醒后下床活動，排氣或腸鳴音恢復后進流質飲食，切口均一期愈合(圖4)。術后無切口感染、腹腔殘余感染、腸漏、腹腔出血等。術后住院時間2～5 d，(3.9±0.9)d。術后病理：急性單純性闌尾炎27例，急性化膿性闌尾炎60例，壞疽、穿孔闌尾炎8例，慢性闌尾炎17例。術后電話隨訪3～12個月，平均6個月，無腹脹、腹痛等并發(fā)癥發(fā)生，切口瘢痕不明顯，患者滿意。

圖1 闌尾牽拉線穿入線圈內引出體外 圖2 可吸收夾夾閉闌尾系膜并剪斷 圖3 可吸收夾夾閉闌尾，剪斷并取出 圖4 術后切口

3 討論

三孔法為標準的LA術式，無法滿足患者尤其是年輕女性患者的美觀要求，盡量減少戳孔，充分體現了微創(chuàng)手術的優(yōu)越性[3]。1992年Byrne等[4]報道行腹腔鏡輔助下兩孔法闌尾切除術?！盁o痛無瘢痕”手術目前是腹腔鏡外科研究的熱點[5]，充分體現了現代外科醫(yī)生的微創(chuàng)和美容理念。本組手術，臍部切口隱蔽，左下腹皮膚1 cm切口采用皮內縫合，瘢痕不明顯，達到美容效果。

本組LA用Lapro-Clip可吸收生物夾處理闌尾及其系膜，具有以下優(yōu)點：①可以安全處理闌尾系膜：闌尾系膜處理不當引起的闌尾出血是闌尾切除術后早期的嚴重并發(fā)癥，發(fā)現不及時或處理不當會危及患者生命。術中妥善處理闌尾系膜是避免發(fā)生此類并發(fā)癥的關鍵[6]，國外多采用線性切割閉合器如Endo-GIA處理闌尾系膜，國內多采用鈦夾夾閉或單純電凝切斷闌尾系膜[7]。鈦夾長期留在體內對機體的影響一直是人們關心的問題，已有腹腔鏡膽囊切除術后與鈦夾有關的不良反應或并發(fā)癥的報道[8,9]，還會對以后做腹部CT、MRI等檢查產生影響，如產生偽影、強光折射，影響附近組織觀察等。Lapro-Clip可吸收生物夾具有內、外雙層保護，牢固度極高，它的“遠端閉合”(Distal Closure)技術具有牢固的縱向和橫向夾力。Lapro-Clip可吸收生物夾夾閉時無須游離闌尾系膜，術中幾乎不出血，保證手術安全。②無須縫合打結：闌尾及闌尾系膜均用Lapro-Clip可吸收生物夾夾閉，不需多次絲線縫合、打結。③可以安全處理闌尾根部：當闌尾感染嚴重時，闌尾根部會變脆，結扎的切割及闌尾的牽拉，會導致闌尾斷裂，以致殘端處理困難。鈦夾處理闌尾根部會產生切割作用，鈦夾松動、脫落甚至發(fā)生腸漏現象，鈦夾離腸壁過近有導致消化道穿孔、術后腸漏的可能[7,10]，因此腹腔鏡下闌尾切除術要找安全、經濟、易于操作的方法處理闌尾根部。Lapro-Clip可吸收生物夾鉗口寬，可避免切割組織，預防腸漏發(fā)生。④術后疼痛輕，可以早期下床活動，Lapro-Clip可吸收生物夾60～180d降解、吸收，不留異物，對術后患者影響小[9]，可減少粘連性腸梗阻的發(fā)生。

單操作孔手術適用于闌尾容易顯露的急、慢性闌尾炎及化膿、壞疽性闌尾炎。術中如遇以下情況應及時更改手術方式：①闌尾包裹粘連嚴重；②闌尾位于腹膜后位或盲腸壁內；③闌尾惡性腫瘤；④闌尾周圍膿腫形成；⑤出血難以控制；⑥有腸管損傷等。作為外科醫(yī)生，手術的安全永遠是在美容效果之上[11,12]，單操作孔手術困難時應及時轉三孔腹腔鏡手術。

熟練的手術操作技術及先進的高科技產品的應用使改良兩孔LA得以實施，同時也促進了醫(yī)療技術水平的發(fā)展。

1 Semm K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy,1983,15(2):59-64.

2 包國強.腹腔鏡闌尾切除術在小兒外科中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(5)：377-378.

3 潘偉峰，江志偉，趙 坤，等.自制單孔腹腔鏡裝置及其臨床應用(附70例報告).中國實用外科學雜志，2012,32(6)：479-481.

4 Byrne DS,Bell G,Morrice JJ,et al．Technique for laparoscopic appendectomy.Br J Surg,1992,79(6):574-575.

5 鄭民華.NOTES與單孔腹腔鏡技術的發(fā)展現狀與展望.中國微創(chuàng)外科雜志，2010,10(1):18-20.

6 包炎毅，閻 波，朱雯怡,等.腹腔鏡闌尾切除術闌尾系膜不同處理方法的比較.腹腔鏡外科雜志,2008,13(1):57-58.

7 邱慶安，楊毅軍，劉 寧,等.免鈦夾和圈套器的腹腔鏡闌尾逆行切除術.中國內鏡雜志,2011,17(4):443-444.

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9 石玲東，楊 斌，唐陽林，等.華陽可吸收結扎夾在膽囊摘除術中應用的研究.中外健康文摘，2012,9(11):14-16.

10 官偉軍，鄭小平，麥顯強，等.Hem-o-lok結扎鎖在腹腔鏡闌尾切除術中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(5)：441-443.

11 鄭明偉，秦鳴放，趙宏志.經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術47例.中國內鏡雜志，2011,17(5):535-537.

12 魏源水，倪 斌，王 弦.經臍單一部位腹腔鏡闌尾切除術26例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(10):919-921.

(修回日期：2013-10-28)

(責任編輯：王惠群)

TheApplicationofLapro-ClipinModifiedTwo-portLaparoscopicAppendectomy

LiuJiping,ZhangGuosheng,GaoZhiwei,etal.

DepartmentofLaparoscopicSurgery,FuningPeople’sHospitalofHebeiProvince,Qinhuangdao066300,China

ObjectiveTo explore the clinical value of Lapro-Clip in modified two-port laparoscopic appendectomy.MethodsFrom March 2012 to June 2013, we performed two-port laparoscopic appendectomy on 112 patients with acute appendicitis and chronic appendicitis. Appendix and its mesentery were dealt with by 12 mm absorbable ligating clip (Lapro-Clip).ResultsThe procedures were completed successfully. The operative time was 18-44 min with an average of (25.6±7.8) min, and the intraoperative blood loss was less than 15 ml. Only 6 cases of postoperative patients required analgesics. No abdominal infection, intestinal leakage or intestinal obstruction occurred. The postoperative hospital stay was 2-5 d, with an average of (3.9±0.9) d.ConclusionsThe application of Lapro-Clip in modified two-port laparoscopic appendectomy is simple and safe. This surgical procedure has less blood loss, mini-trauma, less pain and faster recovery.

Absorbable ligating clip; Modified; Two-port surgery; Laparoscopic appendectomy

R656.8

：A

：1009-6604(2014)02-0124-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.009

2013-09-11)