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    強(qiáng)化胰島素治療對重癥顱腦損傷高血糖病人血糖水平與預(yù)后的影響

    2016-06-17 03:07:09孫祥冬
    關(guān)鍵詞:重癥顱腦損傷血糖水平高血糖

    徐 軍,孫祥冬,馮 江,李 鍵,季 列

    強(qiáng)化胰島素治療對重癥顱腦損傷高血糖病人血糖水平與預(yù)后的影響

    徐軍,孫祥冬,馮江,李鍵,季列

    上海華東醫(yī)院(上海 200040),E-mail:xujun_26@sina.com

    摘要:目的研究強(qiáng)化胰島素治療對重癥顱腦損傷(sTBI)高血糖病人血糖水平與預(yù)后的影響。方法選取2013年3月—2015年3月收入我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的重癥顱腦損傷病人90例為研究對象,所有病人均經(jīng)過MRI、CT 或手術(shù)確診為sTBI。隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組45例。兩組均進(jìn)行綜合治療,對照組使用普通高血糖治療方法,治療組使用強(qiáng)化胰島素治療法,并對治療后病人胰島素使用天數(shù)、住院及機(jī)械通氣時(shí)間,治療過程中感染率、死亡率及低血糖發(fā)生情況,治療前及治療后5 d內(nèi)兩組血糖水平,隨訪死亡率和存活率及格拉斯哥昏迷(GCS)評分進(jìn)行比較。結(jié)果與對照組相比,治療組胰島素使用天數(shù)明顯縮短(P<0.05),治療組可更快降低血糖;治療組機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)。但兩組ICU 住院時(shí)間及總住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后治療組血糖顯著低于對照組(P<0.05)。對病人隨訪6個(gè)月,兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對照組相比治療組GCS評分為(3~5)分病人比例顯著降低,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 強(qiáng)化胰島素治療可有效降低重度顱腦損傷病人的感染率,降低血糖發(fā)生率,減少胰島素使用及機(jī)械通氣時(shí)間,提高病人預(yù)后。

    關(guān)鍵詞:重癥顱腦損傷;強(qiáng)化胰島素治療;高血糖;血糖水平;預(yù)后

    重癥顱腦損傷(sTBI)為常見的臨床危重急癥,隨著科技的進(jìn)步,工業(yè)及交通的快速發(fā)展,鈍器及交通致傷的sTBI發(fā)生率呈逐年增加的趨勢[1]。其具有發(fā)病快、并發(fā)癥多的特點(diǎn)[2],致殘致死率較高[3]等特點(diǎn)。由于創(chuàng)傷及感染的刺激,易伴發(fā)高血糖[4]。研究表明[5],格拉斯哥昏迷(GCS)評分低于8 分的sTBI病人均存在不同程度的血糖升高。本研究選取sTBI病人進(jìn)行研究,評價(jià)強(qiáng)化胰島素治療對病人的臨床意義。

    1資料與方法

    1.1臨床資料選取2013年3月—2015年3月收入我院NICU的重癥顱腦損傷病人90例為研究對象,均經(jīng)過MRI、CT 或手術(shù)確診為sTBI。男51 例,女39 例;年齡14歲~78 歲;損傷部位:29例腦干損傷,27例廣泛挫裂傷,23 例硬膜下血腫,11 例蛛網(wǎng)膜下腔出血;致傷原因:68例車禍,16例鈍物重?fù)艋虼驌簦?例墜落,2例摔傷;入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分(3~8)分(4.7分±1.9分);62例入院時(shí)血糖超過11.1 mmol/L。隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組45例。治療組男24例,女21例,年齡14歲 ~70 歲(45.7歲±9.2)歲;GCS(5.46±0.68)分;30例入院時(shí)血糖超過11.1 mmol/L。對照組男26 例,女19例;年齡19歲~78 歲(41.6歲±8.7歲);GCS(4.97±0.85)分;33例入院時(shí)血糖超過11.1 mmol/L。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    本研究符合中國臨床試驗(yàn)研究法規(guī)及赫爾辛基宣言,且經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。組內(nèi)所有病人于入選前簽署知情同意書,知情同意書的獲取過程符合相關(guān)要求。

    1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷后8 h入院治療,且經(jīng)MRI、CT 或手術(shù)確診為sTBI;無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、糖尿病及家族史;搶救時(shí)未使用含糖藥物或糖皮質(zhì)激素;簽署知情同意書,能夠配合治療。

    1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)存在顱腦損傷等腦部病史;存在慢性臟器功能不全;未簽署知情同意書,不配合治療。

    1.3方法入院48 h內(nèi),每2 h測定一次血糖,根據(jù)血糖水平調(diào)整用藥方案。48 h后,每12 h測定一次血糖。入住NICU后,當(dāng)日靜滴(200~300)g葡萄糖,入住第二日進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)、胃腸外營養(yǎng)結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)或全腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼,以保證正常代謝。兩組均進(jìn)行綜合治療,包括止血、神經(jīng)營養(yǎng)、脫水、抑酸、防感染、高壓氧,若需要手術(shù)則進(jìn)行手術(shù)治療。高血糖的治療:若對照組血糖水平超過11.0 mmol/L時(shí),使用微量注射泵持續(xù)泵注胰島素生理鹽水溶液,保證血糖水平在6.1 mmol/L~11.0 mmol/L。若治療組血糖水平超過6.1 mmol/L時(shí),使用微量注射泵持續(xù)泵注胰島素生理鹽水溶液,嚴(yán)格控制血糖水平4.4 mmol/L~6.1 mmol/L。胰島素最大劑量為50 U/h。當(dāng)病人轉(zhuǎn)出NICU時(shí),使用對照組方法使血糖穩(wěn)定在6.1 mmol/L~11.0 mmol/L。根據(jù)動脈血全血血糖測定結(jié)果調(diào)整胰島素用量。如果病人出現(xiàn)低血糖( 血糖水平低于3.50 mmol/L)時(shí),則靜注(40~100)mL50%葡萄糖,必要時(shí)靜滴100 mg氫化可的松或注射(0.5~1)mg 胰高血糖素。

    1.4觀察指標(biāo)兩組治療過程中胰島素使用天數(shù)、住院及機(jī)械通氣時(shí)間;感染率、死亡率及低血糖發(fā)生情況;血糖水平;隨訪6個(gè)月死亡率和存活率及病人的GCS[6]評分。

    2結(jié)果

    2.1兩組胰島素使用天數(shù)、住院及機(jī)械通氣時(shí)間比較與對照組相比,治療組胰島素使用天數(shù)明顯縮短(P<0.05);治療組機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)。但兩組NICU 住院時(shí)間及總住院時(shí)間未見無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

    表1 兩組胰島素使用天數(shù)、住院及機(jī)械通氣時(shí)間比較(±s)

    2.2兩組并發(fā)癥情況與對照組相比,治療組治療過程中感染率、死亡率均顯著降低(P<0.05)。詳見表2。

    表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況  例(%)

    2.3兩組血糖水平比較治療后5 d內(nèi),治療組血糖顯著低于對照組,兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

    2.4兩組近期預(yù)后隨訪6個(gè)月,兩組均無失訪情況。兩組死亡率差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),胰島素強(qiáng)化治療未有降低重癥顱腦損傷病人死亡率的作用。與對照組相比治療組GCS評分為(3~5)分的病人比例顯著降低,GCS評分為(6~8)分比例顯著增加,兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

    表3 兩組血糖水平比較(±s) mmol/L

    表4 兩組近期預(yù)后比較 例(%)

    3討論

    重型顱腦損傷病人頭部受創(chuàng),超過9成病人會出現(xiàn)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),使激素、細(xì)胞因子分泌異常,引發(fā)應(yīng)激性高血糖[7]。高血糖可降低免疫功能,增加并發(fā)癥發(fā)生率及其他病變,增加死亡率,不利于預(yù)后。如何有效控制血糖為搶救重型顱腦損傷病人的重點(diǎn)。2001 年VanDen等[8]對ICU 機(jī)械通氣病人進(jìn)行了研究,正式提出強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激高血糖反應(yīng)法,開啟了強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激高血糖反應(yīng)的時(shí)代。但sTBI后應(yīng)激性高血糖并不表示腦部糖類供應(yīng)充足,由于同時(shí)伴隨應(yīng)激性顱內(nèi)代謝率升高,腦組織能量需求也不同程度的增加,因此,在進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療時(shí),應(yīng)將血糖控制在較高的范圍,防止大腦糖類供應(yīng)不足,對治療和預(yù)后產(chǎn)生不良影響[9]。

    本研究表明,與對照組相比,治療組胰島素使用天數(shù)明顯縮短,兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明治療組可更快降低血糖;治療組機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)。但兩組NICU 住院時(shí)間及總住院時(shí)間未見無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組低血糖發(fā)生率高于對照組(P<0.05),強(qiáng)化胰島素治療易導(dǎo)致低血糖。兩組死亡率差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,胰島素強(qiáng)化治療未有降低重癥顱腦損傷病人死亡率的作用。與對照組相比,治療組GCS評分為(3~5)分病人比例顯著降低,GCS評分為(6~8)分比例顯著增加(P<0.05)。強(qiáng)化胰島素治療重型顱腦損傷高血糖病人可促進(jìn)康復(fù)。其可能機(jī)制為:①血糖升高對胰島B細(xì)胞存在毒性[10],應(yīng)激初期,可通過強(qiáng)化胰島素治療來使病人血糖保持在正常范圍,保持胰島B細(xì)胞的調(diào)節(jié)血糖功能,待應(yīng)激反應(yīng)消弱時(shí),促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)正常血糖。②高血糖為創(chuàng)傷后損傷引起,控制血糖正??山档脱仔砸蜃蛹凹に厮?,預(yù)防感染等并發(fā)癥[11]。③胰島素有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用[12],可有效改善重癥顱腦損傷病人的免疫缺陷,降低感染率及病死率,有利于病人預(yù)后。

    強(qiáng)化胰島素治療可有效降低重度顱腦損傷病人的感染率、低血糖發(fā)生率、減少胰島素使用及機(jī)械通氣時(shí)間、提高預(yù)后,對死亡率無顯著影響。本研究納入病例較少,未能完全排除其他因素,強(qiáng)化胰島素治療對重癥顱腦損傷高血糖病人血糖水平與預(yù)后的影響仍需大樣本多中心研究證實(shí)。

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    (本文編輯王雅潔)

    中圖分類號:R651R255

    文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

    doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2016.03.036

    文章編號:1672-1349(2016)03-0328-03

    (收稿日期:2015-10-19)

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