后路與肋緣下腹橫肌平面阻滯對(duì)全身麻醉下行開腹胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響觀察

古粵峰　李凱　高景斌

（廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院麻醉科　韶關(guān)　512000）

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后路與肋緣下腹橫肌平面阻滯對(duì)全身麻醉下行開腹胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響觀察

古粵峰李凱高景斌

（廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院麻醉科韶關(guān)512000）

摘要：目的：觀察后路與肋緣下腹橫肌平面（TAP）阻滯對(duì)全身麻醉下行開腹胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。方法：選取2013 年8月～2015年12月我院收治的胃癌患者86例，在進(jìn)行全身麻醉下行開腹胃癌根治術(shù)后，隨機(jī)分為A組與B組，每組43例。在超聲引導(dǎo)下，A組（后路）患者在肋骨下緣與髂嵴間腋中線行TAP阻滯，B組（肋緣下）則由鎖骨中線處的腹直肌鞘至腋中線的腹橫肌上給予TAP阻滯，于雙側(cè)腹壁給予0.375%羅哌卡因20 ml，并給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。對(duì)兩組患者術(shù)后2、6、12、24 h疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）以及不良事件的發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估和比較。結(jié)果：靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛方面，術(shù)后2 h和6 h，B組患者的VAS評(píng)分明顯低于A組，P＜0.05；術(shù)后12 h和24 h，兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；A組與B組患者均發(fā)生3例惡心，均可緩解，兩組均無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生，P＞0.05。結(jié)論：與后路TAP阻滯相比，經(jīng)肋緣下TAP阻滯的感覺阻滯部位較高，范圍較廣，在胃癌根治術(shù)以及其他上腹部手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中作為一種輔助鎮(zhèn)痛方式優(yōu)勢(shì)更大，適合在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：術(shù)后鎮(zhèn)痛；腹橫肌平面；麻醉；鎮(zhèn)痛效果

開腹胃癌根治術(shù)切口較大，患者術(shù)后疼痛劇烈，如果對(duì)術(shù)后的鎮(zhèn)痛問(wèn)題處理不當(dāng)容易引起患者術(shù)后疼痛以及過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至引起神經(jīng)病理性疼痛［1］。很早以前就有學(xué)者提出在腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜層進(jìn)行局部麻醉可達(dá)到對(duì)前腹壁神經(jīng)的阻滯作用，起到有較好的陣痛效果，該種方法被稱為腹橫肌平面（TAP）阻滯［2］。該種平面阻滯方法有多重入路選擇，應(yīng)用較多的是后路阻滯，即在肋骨下緣和髂嵴間，但也有應(yīng)用肋骨下緣入路方式的，兩種入路的選擇尤其是在上腹部陣痛方面，研究尚少。本研究比較了后路與肋緣下腹橫肌平面阻滯在胃癌根治術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及不良事件的發(fā)生情況?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1　材料和方法

1.1一般資料選取2013年8月～2015年12月我院收治的胃癌患者86例，在進(jìn)行全身麻醉下行開腹胃癌根治術(shù)后，隨機(jī)分為A組與B組，每組43例。其中A組男24例，女19例，年齡23～82歲，平均年齡（52.7±3.7）歲，體重40～85 kg，平均體重（65.7±6.9）kg；B組男23例，女20例，年齡22～80歲，平均年齡（51.4±4.2）歲，體重43～84 kg，平均體重（64.6±4.8）kg。兩組一般資料比較無(wú)明顯差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)患有嚴(yán)重心肺疾病導(dǎo)致心肺功能異常者；有酒精依賴史、阿片類藥或其他種類鎮(zhèn)痛藥物依賴史者；肝腎功能障礙以及凝血功能障礙者；神經(jīng)支配皮區(qū)感覺異?；蛴型庵苌窠?jīng)病變者；無(wú)法正常交流者。

1.3方法兩組患者均由同一組麻醉醫(yī)師行全身麻醉，進(jìn)行胃癌根治手術(shù)，術(shù)中患者使用的全身麻醉藥物用量沒有差異，并且兩組患者在手術(shù)結(jié)束前0.5 h內(nèi)未使用任何類型的鎮(zhèn)痛藥。待手術(shù)結(jié)束之后再由同一名麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)TAP阻滯。儀器工具：SIEMENS ACUSON X300超聲儀、VFl3-5超聲探頭、0.7 mm×90 mm穿刺針。首先消毒撲巾，由內(nèi)向外進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)選擇2個(gè)，采用多點(diǎn)阻滯，A組患者采用后路TAP阻滯即在髂嵴間與肋骨下緣的腋中線處給予TAP阻滯，B組患者采用肋緣下TAP阻滯即自鎖骨中線處的腹直肌鞘至腋中線的腹橫肌上，在超聲引導(dǎo)下，到達(dá)腹橫肌表面后，回抽無(wú)回血時(shí)則進(jìn)行藥物的注射，兩側(cè)腹壁分別給予0.375%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060136）20 ml，待TAP阻滯完成后，給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20050580）。背景劑量為2 ml/h，0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min?；颊咝g(shù)后隨訪由不了解分組研究的醫(yī)師進(jìn)行。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察比較兩組患者術(shù)后2、6、12、24 h靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛（咳嗽或深呼吸引發(fā)）的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），同時(shí)觀察比較兩組患者惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、多汗等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后靜息痛的VAS評(píng)分比較術(shù)后2 h和6 h，B組患者的靜息痛VAS評(píng)分明顯低于A組，P＜0.05；術(shù)后12 h和24 h，兩組靜息痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1　兩組患者術(shù)后靜息痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1　兩組患者術(shù)后靜息痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

組別　n　　術(shù)后2 h　　術(shù)后6 h　　術(shù)后12 h　術(shù)后24 h A組B組t值P 43 43 2.3±1.9 1.0±1.1 3.9 ＜0.05 1.8±1.4 0.8±1.0 3.8 ＜0.05 1.3±1.2 0.9±0.8 1.8 ＞0.05 1.1±1.0 0.8±0.9 1.5 ＞0.05

2.2兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)痛的VAS評(píng)分比較術(shù)后2 h和6 h，B組患者的運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分明顯低于A組，P＜0.05；術(shù)后12 h和24 h，兩組運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2　兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

組別　n　　術(shù)后2 h　　術(shù)后6 h　　術(shù)后12 h　術(shù)后24 h A組B組t值P 43 43 3.7±1.8 1.7±1.2 6.1 ＜0.05 3.2±1.5 0.8±1.0 3.5 ＜0.05 2.6±1.6 2.4±1.2 0.7 ＞0.05 2.3±1.7 2.3±1.5 0.0 ＞0.05

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生的情況A組與B組患者均有3例發(fā)生惡心，均可緩解，均無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

3　討論

胃癌根治術(shù)后，患者大多會(huì)有較劇烈的疼痛。大多數(shù)患者在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)疼痛程度達(dá)到最強(qiáng)，而后疼痛程度會(huì)不斷減輕，直至術(shù)后2～3 d，疼痛會(huì)逐漸緩解消失。目前臨床上的主要鎮(zhèn)痛方式包括硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛［3～4］。研究顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛具有較好的效果，但容易引起患者術(shù)后低血壓、尿潴留和胃腸功能減慢等并發(fā)癥。而靜脈鎮(zhèn)痛則涉及到藥物的使用，大量的阿片類藥物的使用會(huì)引發(fā)呼吸抑制，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)，小劑量的藥物又不能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果［5～6］。所以為了能有較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，將對(duì)患者的影響減到最小，聯(lián)合使用不同的機(jī)制進(jìn)行鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。開腹胃癌根治術(shù)是上腹部手術(shù)中的創(chuàng)傷比較大的一種手術(shù)，腹壁切口產(chǎn)生的疼痛是術(shù)后的主要疼痛源［7］。本研究采用不同入路進(jìn)行腹橫肌平面阻滯陣痛，研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 h和6 h，B組患者的靜息痛VAS評(píng)分明顯低于A組，P＜0.05；術(shù)后12 h和24 h，兩組靜息痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后2 h和6 h，B組患者的運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分明顯低于A組，P＜0.05；術(shù)后12 h和24 h，兩組運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；A組與B組患者均有3例發(fā)生惡心，均可緩解，均無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生，P＞0.05。在阻滯后的2 h，痛覺阻滯范圍達(dá)到最大，肋緣下鎮(zhèn)痛平面比經(jīng)后路高；在術(shù)后2～6 h內(nèi)，肋緣下阻滯鎮(zhèn)痛效果在靜息痛以及運(yùn)動(dòng)痛方面均比后路阻滯更有效，因此，所需劑量可適量減少，而兩組患者的VAS評(píng)分在術(shù)后12～24 h無(wú)顯著差異，這可能與TAP阻滯作用的能力以及范圍減弱有關(guān)，同時(shí)在術(shù)后晚期，切口疼痛將逐漸減輕，而內(nèi)臟疼痛將變得更加明顯。盡管如此，肋緣下TAP阻滯術(shù)后早期的較好鎮(zhèn)痛效果，可以減少靜脈鎮(zhèn)痛24 h內(nèi)所需要的藥量。綜上所述，與后路TAP阻滯相比，經(jīng)肋緣下TAP阻滯的感覺阻滯部位較高，范圍較廣，在胃癌根治術(shù)以及其他上腹部手術(shù)術(shù)后，靜脈鎮(zhèn)痛中作為一種輔助鎮(zhèn)痛方式優(yōu)勢(shì)更大，適合在臨床上推廣應(yīng)用。

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中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.024

收稿日期：（2016-01-21）