某院靜脈用藥調(diào)配中心退藥情況分析及建議

高　潔， 呂春明， 王　軍

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海　201306； *通訊作者，E-mail：ahnnwj@126.com)

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某院靜脈用藥調(diào)配中心退藥情況分析及建議

高潔， 呂春明， 王軍*

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海201306；*通訊作者，E-mail：ahnnwj@126.com)

摘要：目的分析上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院靜脈用藥調(diào)配中心退藥現(xiàn)狀及原因，以提高工作效率，促進(jìn)臨床合理用藥。方法對醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心2014-01～2014-12的電子退藥醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果2014-01～2014-12醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心共收到輸液醫(yī)囑282 009帖，其中退藥9 153帖，占輸液總量的3.25%。婦產(chǎn)科病區(qū)、ICU病區(qū)、兒科病區(qū)的退藥率均較高，分別為8.23%，7.71%，7.15%。診療方案改變(49.08%)和出院、轉(zhuǎn)科、死亡(45.93%)是導(dǎo)致退藥的主要原因。調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡類藥退藥比例最高，為32.54%；其次為抗菌藥物(26.37%)和中藥注射劑(14.31%)。結(jié)論建議采取完善靜脈用藥調(diào)配中心退藥管理制度，提高藥師和醫(yī)生的用藥知識水平，加強(qiáng)醫(yī)生、患者、藥師間的溝通和醫(yī)院的信息系統(tǒng)管理等措施，有效減少退藥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：靜脈用藥調(diào)配中心；退藥；醫(yī)囑

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院是上海市政府在郊區(qū)新建的一所綜合性的三級甲等醫(yī)院，是上海市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位之一，于2012-10-26正式營業(yè)。靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)也于同日投入使用，為醫(yī)院12個病區(qū)現(xiàn)已投入使用的300多張床位提供靜脈用藥調(diào)配服務(wù)。醫(yī)院PIVAS目前有藥師6名，同時參與審方、調(diào)配、復(fù)核、鎮(zhèn)痛泵沖配、腸外營養(yǎng)沖配等日常工作。醫(yī)院運(yùn)營兩年來，住院病人陸續(xù)增多，醫(yī)囑變更造成的退藥也與日俱增。我院PIVAS藥師平均每天退藥25帖，每日人均退藥約為4帖。不必要的退藥，無形中增加了藥師的工作量，也易造成醫(yī)患糾紛，影響PIVAS工作的順利開展。本文就我院PIVAS退藥問題進(jìn)行回顧性分析，探討有效的干預(yù)和降低退藥發(fā)生的辦法，提高藥師的工作效率，促進(jìn)臨床合理用藥。

1資料與方法

1.1資料來源

我院靜脈用藥調(diào)配中心醫(yī)院計算機(jī)信息管理系統(tǒng)采集到的2014-01～2014-12的退藥醫(yī)囑，共計9 153 帖。

1.2方法

運(yùn)用Excel表格對退藥數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總，按照每月退藥數(shù)量、各病區(qū)退藥數(shù)量、退藥原因及退藥種類等分別進(jìn)行分類統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2014-01～2014-12我院靜脈藥物調(diào)配中心共收到輸液醫(yī)囑282 009帖，其中退藥9 153帖，占輸液總量的3.25%。2014年P(guān)IVAS每月退藥率統(tǒng)計顯示,我院PIVAS每月都有一定比例的退藥，2014年全年的退藥率為3.25%(見表1)。

2014年P(guān)IVAS各病區(qū)退藥情況分布顯示婦產(chǎn)科病區(qū)、ICU病區(qū)、兒科病區(qū)退藥率均較高，分別為8.23%，7.71%，7.15%(見表2)。

2014年P(guān)IVAS退藥原因統(tǒng)計見表3?？梢娫\療方案改變和出院、轉(zhuǎn)科、死亡是導(dǎo)致我院PIVAS退藥的主要原因。

2014年我院PIVAS退藥中調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡類退藥所占比例最高，其次為抗菌藥物和中藥注射劑類退藥(見表4)。

表12014年P(guān)IVAS每月退藥率統(tǒng)計

Table 1Analysis of the drug repercussion rate in PIVAS in 2014

月份輸液醫(yī)囑(帖)退藥(帖)退藥率(%)1月151344342.872月159745533.463月259378103.124月272107512.765月259978303.196月242747333.027月268009493.548月276128653.139月213428173.8310月224637753.4511月244308763.5912月248367603.06合計28200991533.25

3討論

3.1每月退藥率分析

由表1可知，我院PIVAS每月都有一定比例的退藥，可見退藥現(xiàn)象在PIVAS工作中是普遍存在的、不可避免的。

3.2各病區(qū)退藥情況分析

由表2可知，我院婦產(chǎn)科病區(qū)、ICU病區(qū)、兒科病區(qū)的退藥率均較高，分別為8.23%，7.71%，7.15%。因我院婦產(chǎn)科病區(qū)的住院患者相對較少，用藥量也相對較少，所以總體退藥率相對于其他病區(qū)為最高。我院ICU病區(qū)的退藥率也較高，為7.71%。經(jīng)分析，原因主要有以下兩點(diǎn)：第一，由于該病區(qū)接收的病人大都為病情危重的病人，這些病人病情變化急劇，醫(yī)生需要隨時根據(jù)病人病情的需要調(diào)整治療方案，導(dǎo)致已下達(dá)的長期醫(yī)囑停掉而發(fā)生退藥；第二，還可能是由于該病區(qū)病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)科、死亡等情況幾率較高，也不可避免地導(dǎo)致退藥率增高。我院兒科病區(qū)退藥率也較高，主要是因兒童特殊的生理特點(diǎn)，治療過程中病情變化較快，醫(yī)生需隨時根據(jù)患兒的病情變化對治療方案作出調(diào)整，導(dǎo)致兒科病區(qū)總體退藥率也相對較高。

表22014年P(guān)IVAS各病區(qū)退藥情況分布

Table 2Distribution of the drug repercussion in various endemic area of PIVAS in 2014

病區(qū)輸液醫(yī)囑(帖)退藥(帖)退藥率(%)腎臟血液消化內(nèi)科病區(qū)3353913434.00心內(nèi)科病區(qū)98382492.53內(nèi)分泌針推傷腫瘤內(nèi)病區(qū)166366503.91神經(jīng)外科介入病區(qū)298346932.32神內(nèi)呼吸病區(qū)291557212.47骨科病區(qū)7906621822.76眼科耳鼻喉科泌尿病區(qū)226965962.63普外心胸外科病區(qū)4561516743.67婦產(chǎn)科病區(qū) 899748.23兒科病區(qū)35382537.15ICU病區(qū)83546447.71CCU病區(qū)2839742.61合計28200991533.25

表32014年P(guān)IVAS退藥原因統(tǒng)計分析

Table 3Causes of the drug repercussion in PIVAS in 2014

退藥原因 退藥(帖)占退藥總數(shù)比例(%)診療方案改變449249.08出院、轉(zhuǎn)科、死亡420445.93重復(fù)醫(yī)囑1791.95不合理醫(yī)囑1781.94藥品短缺320.35醫(yī)囑錄入錯誤310.34藥品停用210.23信息系統(tǒng)缺陷90.10藥師審方出錯70.08合計9153100.00

表42014年P(guān)IVAS退藥種類統(tǒng)計

Table 4Category of the drug repercussion in PIVAS in 2014

退藥種類 退藥(帖)占退藥總數(shù)比例(%)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥297832.54抗菌藥241426.37中藥注射劑131014.31消化系統(tǒng)藥物6597.20腸外營養(yǎng)藥3523.85心血管系統(tǒng)藥物2973.24呼吸系統(tǒng)藥物2242.45神經(jīng)系統(tǒng)藥物2022.21血液系統(tǒng)藥物660.72抗腫瘤藥物160.17其他6356.94

3.3退藥原因分析

由表3可知，診療方案改變是導(dǎo)致退藥的首要原因，占比為49.08%。經(jīng)分析，第一是由于患者入院后，醫(yī)生會先根據(jù)患者病情有針對性地經(jīng)驗(yàn)用藥，例如在應(yīng)用抗菌藥物時，醫(yī)生會待患者自身的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)等相關(guān)的檢查結(jié)果出來后，結(jié)合患者自身的經(jīng)濟(jì)狀況，調(diào)整治療方案，致使原有藥物需要退藥；第二是由于醫(yī)生根據(jù)患者恢復(fù)情況不同，受患者個體化影響而調(diào)整醫(yī)囑導(dǎo)致退藥[1]。出院、轉(zhuǎn)科、死亡是退藥的另一主要原因，占比為45.93%。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，上級醫(yī)生會在查房時決定病人出院而停止長期醫(yī)囑，造成已記賬的藥物退藥。根據(jù)病情需要，將患者轉(zhuǎn)至其他科室或者患者死亡，也都不可避免地發(fā)生停止長期醫(yī)囑現(xiàn)象，產(chǎn)生退藥。其他原因，如醫(yī)囑錄入錯誤、重復(fù)醫(yī)囑、藥師審方出錯、藥品原因、信息系統(tǒng)原因、不合理醫(yī)囑等原因?qū)е碌耐怂?，只要各個環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理都是可以避免的。

3.4退藥品種分析

由表4可知，我院調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡類藥退藥比例最高，為32.54%。可能是由于其中諸如0.9%氯化鈉注射液100 ml、250 ml、500 ml，5%與10%葡萄糖注射液100 ml、250 ml、500 ml等類似這樣的無需加藥的輸液占比較高導(dǎo)致的。經(jīng)分析，可能是醫(yī)生對電解質(zhì)這類藥物的使用程度不夠重視，認(rèn)為無需加藥的輸液不受加藥的影響，隨時可以退掉，導(dǎo)致這類退藥隨意性較大、占比較高。其次為抗菌藥物，占比為26.37%?？咕幬锸悄壳芭R床應(yīng)用最為廣泛的藥物之一，隨著疾病譜擴(kuò)大，抗菌藥物種類增多，耐藥菌株的比例不斷上升以及多重耐藥菌株的流行，勢必造成抗菌藥物換藥、停藥的概率增加，這也一定程度上增加了退藥發(fā)生率[2]，需要加強(qiáng)管理。第三為中藥注射劑，占比為14.31%?？赡艽嬖谑褂貌划?dāng)或發(fā)生過敏反應(yīng)的問題，這類藥品應(yīng)當(dāng)在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下使用，也需加強(qiáng)管理[3]。3.5減少退藥建議

3.5.1完善靜脈用藥調(diào)配中心退藥管理制度，減少臨床不必要的退藥建議對已有的退藥管理規(guī)定進(jìn)行修訂：我院靜脈藥物調(diào)配中心對當(dāng)日生成的長期醫(yī)囑次日沖配供臨床科室用藥，對當(dāng)日長期醫(yī)囑的接收時間集中在上午10 ∶00-12 ∶00，醫(yī)生需要在當(dāng)日的長期醫(yī)囑生成前，將需要調(diào)整的長期醫(yī)囑進(jìn)行改動；如有特殊情況需要修改當(dāng)日已生成的長期醫(yī)囑，醫(yī)生需要向藥師說明退藥原因后才能退藥。對不能說明退藥原因的退藥現(xiàn)象，PIVAS定期進(jìn)行統(tǒng)計并反饋給臨床科室，使之引起重視。成立專門的臨床藥師小組，針對不合理退藥進(jìn)行分析匯總并與臨床科室溝通[4]。對退藥管理制度的完善可使藥師及相關(guān)管理者從繁雜的退藥事務(wù)中解脫出來，同時成為促進(jìn)臨床合理用藥，緩解醫(yī)患矛盾的一劑良藥[5]。

3.5.2加強(qiáng)藥師和醫(yī)生的用藥知識學(xué)習(xí)，為病人提供安全、有效、合理的用藥服務(wù)建議定期派藥學(xué)專業(yè)知識豐富的臨床藥師到臨床進(jìn)行講座，以加強(qiáng)臨床醫(yī)生的藥學(xué)知識學(xué)習(xí)[6]。在藥劑科內(nèi)部定期組織業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，并對藥師進(jìn)行崗位培訓(xùn)考核，加強(qiáng)藥師合理用藥的主動性和責(zé)任感[7]，促使藥師更新現(xiàn)有的專業(yè)知識，掌握新技術(shù)，提高服務(wù)水平。藥師審方時，要嚴(yán)格審方環(huán)節(jié)，提高責(zé)任心，對發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑及時進(jìn)行干預(yù)并告知相應(yīng)臨床醫(yī)生，為其提供用藥建議，規(guī)范其用藥行為，減少不合理用藥。

3.5.3加強(qiáng)醫(yī)生、患者、藥師間的溝通，提高服務(wù)意識醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，結(jié)合患者自身的經(jīng)濟(jì)情況，盡可能將患者的病情、治療方案、藥物間的相互作用等情況向患者解釋清楚，提高患者的用藥依從性，為患者開具經(jīng)濟(jì)、有效、合理的用藥醫(yī)囑。醫(yī)生還應(yīng)加強(qiáng)與藥師的溝通，盡量在藥物沖配前，將要退的藥品及時退下來并通知藥師退藥，防止因溝通不及時導(dǎo)致已經(jīng)沖配好的藥品無法退掉，轉(zhuǎn)嫁在患者身上，無形中增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。藥師也應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)生的主動溝通，充分體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的理念，讓醫(yī)生及時了解最新的藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用、藥物間配伍禁忌等安全用藥知識，提高臨床用藥的安全性，進(jìn)而減少退藥發(fā)生。

3.5.4加強(qiáng)醫(yī)院的信息系統(tǒng)管理，有效減少退藥發(fā)生加強(qiáng)計算機(jī)的信息系統(tǒng)建設(shè)，增加對重復(fù)醫(yī)囑、不成組醫(yī)囑等過濾功能；利用醫(yī)院局域網(wǎng)及時發(fā)布藥品控藥、停藥、缺藥信息，減少醫(yī)生因信息系統(tǒng)不完善而造成的不必要退藥；提倡使用計算機(jī)輔助開方，特別是應(yīng)用“合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)”(PASS)，可加強(qiáng)處方監(jiān)護(hù)，避免藥品不良事件和不合理用藥[8]；建議定期給臨床醫(yī)生編發(fā)電子藥訊，及時更新完善藥品信息如新藥介紹、藥品價格、不良反應(yīng)反饋、劑型規(guī)格變更等，使醫(yī)生和藥師互動學(xué)習(xí)合理用藥知識，共同提高醫(yī)院整體醫(yī)療用藥質(zhì)量[9]。

總之，退藥問題是靜脈用藥調(diào)配中心工作中不可避免的一個部分[4]。為了更好地解決退藥問題，降低不合理退藥率，需要完善退藥制度、加強(qiáng)信息化管理，更需要臨床各科室的大力支持和醫(yī)護(hù)人員的緊密配合[10]。只有這樣，才能提高藥師的工作效率，減少醫(yī)患矛盾發(fā)生，提高醫(yī)院合理用藥的整體水平，充分體現(xiàn)藥師的價值。

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Analysis and suggestion on the situation of drug repercussion in pharmacy intravenous admixture service of a hospital

GAO Jie， Lü Chunming， WANG Jun*

(DepartmentofPharmacy，ShanghaiJiaotongUniversityAffiliatedSixthPeople’sHospital，Shanghai201306，China;*Correspondingauthor,E-mail:ahnnwj@126.com)

Abstract：ObjectiveTo analyze the current situation and causes of the drug repercussion in pharmacy intravenous admixture service(PIVAS) of Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People’s Hospital for improving the work efficiency and promoting the rational clinical drug administration.MethodsThe electronic prescriptions of drug repercussion in pharmacy intravenous admixture service from January to December 2014 were reviewed in this paper.ResultsA total of 282 009 electronic prescriptions in PIVAS were collected, and the drug repercussion accounted for 3.25%(9 153 cases). And the rate of drug repercussion was higher in department of gynaecology and obstetrics, ICU ward, and paediatrics ward with the record of 8.23%，7.71% and 7.15%, respectively. In addition, the major factor of drug repercussion was the change of diagnosis and treatment(49.08%) and the hospital discharge, transferring department and death(45.93%). The main drugs of drug repercussion were for adjusting water, electrolyte and acid-base balance(32.54%), followed by antibiotics(26.37%) and herbal injection(14.31%).ConclusionThe manager system of PIVAS need be further improved and the relevant knowledge of pharmacists and doctors should be enhanced. Moreover, the communication among doctor,patient and pharmacist should be also noted with the promotion of management on information system to validly reduce the dug repercussion.

Key words:pharmacy intravenous admixture service；drug repercussion；prescription

基金項目：上海市藥學(xué)會上海醫(yī)院藥學(xué)科研基金資助項目(2011-YY-06-04)

作者簡介：高潔，女，1981-10生，碩士，藥師，goddess666@aliyun.com

收稿日期：2016-01-09

中圖分類號：R95

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)05-0475-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.05.018