強(qiáng)化胰島素治療對(duì)ICU獲得性衰弱的干預(yù)效果Meta分析*

張　霞,郝巍巍,鄭喜蘭,王匯平,吳華煉,江智霞△

(1.遵義醫(yī)學(xué)院研究生院， 貴州遵義563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU，貴州遵義 563000；3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州遵義 563000)

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強(qiáng)化胰島素治療對(duì)ICU獲得性衰弱的干預(yù)效果Meta分析*

張霞1，2,郝巍巍1,鄭喜蘭3,王匯平3,吳華煉1，2,江智霞3△

(1.遵義醫(yī)學(xué)院研究生院， 貴州遵義563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU，貴州遵義 563000；3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州遵義 563000)

[摘要]目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)強(qiáng)化胰島素治療對(duì)ICU患者ICU獲得性衰弱(ICUAW)的干預(yù)效果，為制訂ICU獲得性衰弱干預(yù)策略提供參考依據(jù)。方法計(jì)算機(jī)及手工檢索CBM、CNKI、萬方、維普、PubMed、Cochrane Library、EMBASE、ISI數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)文獻(xiàn)，由兩名研究者按嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取，采用RevMan5.3軟件對(duì)提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果納入分析文獻(xiàn)3篇，ICU患者2 788例，其中試驗(yàn)組1 380例，對(duì)照組1 408例，Meta分析結(jié)果顯示與常規(guī)胰島素治療相比，強(qiáng)化胰島素治療可降低ICUAW的發(fā)病率(RR=0.61，95%CI：0.42～0.89，P=0.01)，但其對(duì)患者ICU病死率(RR=0.74，95%CI：0.47～1.17，P=0.20)、患者院內(nèi)病死率(RR=0.81，95%CI：0.58～1.13，P=0.22)、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間(MD=0，95%CI：-0.37～0.37，P=1.00)、機(jī)械通氣時(shí)間(MD=-1.48，95%CI：-3.43～0.47，P=0.14)的影響不明顯。結(jié)論基于現(xiàn)有證據(jù)得出強(qiáng)化胰島素治療可減少ICU患者ICUAW的發(fā)病率，但其對(duì)患者ICU病死率、院內(nèi)病死率、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間的影響還需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞]強(qiáng)化胰島素治療；ICU獲得性衰弱；Meta分析

ICU獲得性衰弱(Intensive care unit acquired weakness，ICUAW)是ICU患者常見的一種獲得性神經(jīng)肌肉功能障礙疾病，也稱ICU獲得性肌無力、ICU獲得性神經(jīng)肌肉疾病、危重病性多發(fā)性神經(jīng)肌病等，其在ICU患者中發(fā)病率為25%～85%[1]，膿毒癥患者使用皮質(zhì)類固醇治療時(shí)其發(fā)病率可高達(dá)100%[2]，患者常表現(xiàn)為無明顯原因的肢體彌漫性對(duì)稱性衰弱或無力、肌張力降低、深腱反射減弱或消失，常伴呼吸衰竭及脫機(jī)困難[3]，其后遺癥出院后可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。到目前為止，ICUAW仍無明確有效的治療方法[5]。有研究表明，ICUAW患者血糖水平明顯高于非ICUAW患者[6]，故有人提出了強(qiáng)化胰島素治療措施，即通過對(duì)患者進(jìn)行胰島素治療將患者血糖控制在80～110 mg/dL[7]，但強(qiáng)化胰島素治療措施提出后也備受爭(zhēng)議[8]。本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外發(fā)表的與強(qiáng)化胰島素治療對(duì)ICUAW干預(yù)效果相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究及半隨機(jī)研究類文獻(xiàn)，分析其對(duì)ICUAW的干預(yù)效果，為ICUAW干預(yù)策略的制訂提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1檢索策略中文檢索詞：獲得性衰弱、危重病性多發(fā)性神經(jīng)病、危重病性肌病、危重病性多發(fā)性神經(jīng)肌病、獲得性神經(jīng)肌肉障礙、獲得性神經(jīng)肌肉疾病、獲得性神經(jīng)肌肉紊亂、獲得性肌無力、獲得性癱瘓、獲得性四肢輕癱、獲得性麻痹、獲得性多發(fā)性神經(jīng)病、獲得性肌病、危重病性疾病性多發(fā)性神經(jīng)病、危重病性疾病性多發(fā)性神經(jīng)肌病、危重病性疾病性肌病、ICUAW、CIP、CIM、CIPNM、CINM、CINMA、ICUAP、胰島素。英文檢索詞：Intensive care unit acquired weakness、critical illness polyneuropaty、critical illness myopathy、critical illness polyneuromyopathy、critical illness neuromuscular abnormality、acquired neuromuscular disorder、acquired neuromuscular dysfunction、acquired neuromuscular disease、intensive care unit acquired paresis、acquired quadriplegia、ICUAW、CIP、CIM、CIPNM、CINM、CINMA、ICUAP、insulin。檢索詞由主題詞與自由詞結(jié)合構(gòu)成，檢索詞經(jīng)多次預(yù)檢后確定，計(jì)算機(jī)及手工檢索CBM、CNKI、萬方、維普、PubMed、Cochrane Library、EMBASE及ISI數(shù)據(jù)庫(kù)(檢索時(shí)間：建庫(kù)至2015年8月)。

表1　納入分析文獻(xiàn)基本特征

①:ICUAW發(fā)病率；②：ICU病死率；③：院內(nèi)病死率；④：ICU監(jiān)護(hù)天數(shù)；⑤：機(jī)械通氣天數(shù)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象：ICU成人患者(≥18歲)，性別、種族不限；(3)干預(yù)措施：強(qiáng)化胰島素治療；(4)對(duì)照措施：常規(guī)胰島素治療；(5)結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為ICUAW發(fā)病率，次要指標(biāo)為ICU病死率、院內(nèi)病死率、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。排除重復(fù)發(fā)表、信息不全、數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn)。因ICUAW尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，故ICUAW診斷根據(jù)電生理檢查或臨床評(píng)估確定。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2011年更新的5.1.0版Cochrane手冊(cè)從7個(gè)領(lǐng)域?qū)ξ墨I(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，具體包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究者和受試者施盲、研究結(jié)果盲法評(píng)估、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來源，每條指標(biāo)采用低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)(+)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定(？)、高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-)進(jìn)行判斷[9]。

1.4文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名研究者據(jù)文獻(xiàn)納入、排除及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選及評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，如遇分歧，進(jìn)行討論，如討論不能解決，交由第三方進(jìn)行裁決。

1.5資料提取與整合參照PICO原則設(shè)計(jì)資料提取表(P:研究對(duì)象，I：干預(yù)措施，C：研究對(duì)照，O：研究結(jié)果)。提取納入研究基本特征(題目、作者、發(fā)表地區(qū)、發(fā)表年限等)、干預(yù)措施、患者血糖水平、ICUAW發(fā)病率、患者ICU病死率、患者院內(nèi)病死率、患者ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及患者機(jī)械通氣時(shí)間等數(shù)據(jù)。采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)及其95%CI為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行描述。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，若異質(zhì)性不明顯(I2≤50%，P>0.1)，選擇固定效應(yīng)模型(Fixed effects model)計(jì)算合并效應(yīng)量；如異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間存在明顯異質(zhì)性(P≤0.1，I2>50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Random effects model)進(jìn)行合并分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選過程及結(jié)果共檢索到729篇文獻(xiàn)，其中中文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)70篇，英文數(shù)據(jù)庫(kù)659篇，重復(fù)文獻(xiàn)163篇，閱讀題目與摘要排除綜述46篇、無關(guān)文獻(xiàn)502篇、語種不符等文獻(xiàn)4篇，閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)11篇，最終納入分析文獻(xiàn)3篇，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

2.2納入文獻(xiàn)基本特征納入分析文獻(xiàn)3篇，ICU患者2 788例，其中試驗(yàn)組1 380例，對(duì)照組1 408例，3篇文獻(xiàn)均通過強(qiáng)化胰島素治療將試驗(yàn)組血糖控制在正常范圍(80～110 mg/dL[7,10]，80～140 mg/dL[11])，而對(duì)照組由采用常規(guī)治療維持患者血糖水平(180～200 mg/dL[7,11]，180～215 mg/dL[10])，見表1。

2.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入分析文獻(xiàn)中，1篇文獻(xiàn)隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、受試者與研究者施盲完整性不清楚[11]，2篇文獻(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)完整性存在高風(fēng)險(xiǎn)[7，10]，其他文獻(xiàn)及條目均為低風(fēng)險(xiǎn)，納入分析文獻(xiàn)質(zhì)量較高，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程及結(jié)果具體見圖1、2。

圖1　文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚總結(jié)圖

圖2　文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1ICUAW發(fā)病率3篇文獻(xiàn)均分析了強(qiáng)化胰島素治療對(duì)ICUAW發(fā)病率的影響，納入ICU患者2 788例，進(jìn)行ICUAW診斷篩查患者823例，其中試驗(yàn)組385例，對(duì)照組438例，發(fā)生ICUAW患者351例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明研究間異質(zhì)性明顯(P=0.05，I2=67%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.61，95%CI:0.42～0.89，P=0.01)。

2.4.2ICU病死率納入分析文獻(xiàn)2篇，ICU患者2 748例，其中試驗(yàn)組1 360例，對(duì)照組1 388例，死亡患者404例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明研究間異質(zhì)性明顯(P=0.04，I2=76%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.74，95%CI:0.47～1.17，P=0.20)。

2.4.3院內(nèi)病死率納入分析文獻(xiàn)2篇，ICU患者2 748例，其中試驗(yàn)組1 360例，對(duì)照組1 388例，院內(nèi)死亡患者604例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明研究間異質(zhì)性明顯(P=0.05，I2=73%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.81，95%CI:0.58～1.13，P=0.22)。

2.4.4ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間納入分析文獻(xiàn)2篇，ICU患者2 908例，其中試驗(yàn)組1 360例，實(shí)驗(yàn)1 388例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明研究間異質(zhì)性不明顯(P=1，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0，95%CI:-0.37～0.37，P=1.00)。

2.4.5機(jī)械通氣時(shí)間納入分析文獻(xiàn)3篇，ICU患者2 788例，其中試驗(yàn)組1 380例，對(duì)照組1 408例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明研究間異質(zhì)性明顯(P=0.0002，I2=88%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.48，95%CI:-3.43～0.47，P=0.14)。

3討論

3.1Meta分析結(jié)果經(jīng)分析，本文得出強(qiáng)化胰島素治療可降低患者ICUAW的發(fā)病率，但其對(duì)患者ICU病死率、院內(nèi)病死率、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間影響效果分析結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。強(qiáng)化胰島素治療對(duì)ICUAW發(fā)病影響的機(jī)制尚不清楚，van den Berghe等[7]的研究認(rèn)為強(qiáng)化胰島素治療對(duì)ICUAW發(fā)病的影響可能與高血糖對(duì)神經(jīng)肌肉功能的損害有關(guān)，患者高血糖或胰島素缺乏時(shí)可促進(jìn)神經(jīng)軸突功能障礙或退變，引發(fā)神經(jīng)肌肉功能障礙，此外，Weber-Carstens等[12]的研究認(rèn)為血糖急性或慢性升高可引起葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4(GLUT4)運(yùn)載體下調(diào)，磷酸腺苷活化蛋白激酶(AMPK)激活失敗，對(duì)神經(jīng)肌肉造成損害，可Siroen等[13]的研究認(rèn)為強(qiáng)化胰島素治療對(duì)ICU患者的作用與非對(duì)稱二甲基精氨酸濃度調(diào)節(jié)有關(guān)。此外，有研究得出強(qiáng)化胰島素治療可增加患者2.4%的死亡率[8]，但經(jīng)分析本文得出強(qiáng)化胰島素治療對(duì)患者ICU死亡率、院內(nèi)死亡率、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間影響尚未確定，這與Hermans等[14]的研究結(jié)果不同，這可能是本文選用分析指標(biāo)與其不同有關(guān)。

3.2臨床啟示經(jīng)分析，本文得出強(qiáng)化胰島素治療可降低ICUAW的發(fā)病率。建議采用強(qiáng)化胰島素治療對(duì)ICUAW患者進(jìn)行干預(yù)，但具體應(yīng)用需結(jié)合患者實(shí)際情況。據(jù)報(bào)道，強(qiáng)化胰島素治療可增加患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，支持強(qiáng)化胰島素治療的兩個(gè)單中心研究結(jié)果在其他中心的試驗(yàn)中未能重復(fù)[8]。此外強(qiáng)化胰島素的治療效果可受患者體內(nèi)某些激素水平、藥物濃度影響及一些輔助治療措施影響，如Vanhorebeek等[15]的研究得出低濃度皮質(zhì)醇時(shí)強(qiáng)化胰島素治療效果更好，Patel等[16]的研究表明為患者進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療時(shí)采取早期活動(dòng)可提高其療效，降低患者對(duì)胰島素的需求量。

3.3本文局限及啟示本文納入分析文獻(xiàn)中，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，可因納入文獻(xiàn)類型限制，可能未涵蓋所有相關(guān)文獻(xiàn)；納入分析文獻(xiàn)中，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果明顯，這可能與文獻(xiàn)研究方法、納入研究對(duì)象種族、患者病情嚴(yán)重程度等不同有關(guān)，因納入分析文獻(xiàn)數(shù)量少，故只采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，未探討其異質(zhì)性來源，故而影響了研究結(jié)果的可靠性；納入分析文獻(xiàn)均為單中心研究，故希望將來有更多的多中心研究對(duì)此干預(yù)措施進(jìn)一步驗(yàn)證，也希望有更高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)出現(xiàn)，為明確強(qiáng)化胰島素治療對(duì)ICUAW干預(yù)效果提供有力證據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]Pati S,Goodfellow JA,Iyadurai S，et al.Approach to critical illness polyneuropathy and myopathy[J].Postgrad Med J,2008,84(993):354-360.

[2]Ahlbeck K,Fredriksson K,Rooyackers O,et al.Signs of critical illness polyneuropathy and myopathy can be seen early in the ICU course[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(6):717-723.

[3]Stevens RD,Marshall SA,Cornblath DR,et al.A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness[J].Crit Care Med,2009,37(10 Suppl):S299-308.

[4]Semmler A,Okulla T,Kaiser M,et al.Long-term neuromuscular sequelae of critical illness[J].J Neurol,2013,260(1):151-157.

[5]Zhou C,Wu L,Ni F,et al.Critical illness polyneuropathy and myopathy:A systematic review[J].Neural Regen Res,2014,9(1):101-110.

[6]Sharshar T,Bastuji-Garin S,De Jonghe B,et al.Hormonal status and ICU-acquired paresis in critically ill patients[J].Intensive Care Med,2010,36(8):1318-1326.

[7]van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in critically ill pat ients[J].N Engl J Med,2001,345(19):1359-1367.

[8]Girbes AR,Beishuizen A.Insulin therapy on intensive care should not be too intensive[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2009,153:A609.

[9]Higgins J,Churchill R,Cumpston M,et al.Cochrance handbook for systematic reviews of intervention[EB/OL].(2011-03-11)[2014-11-12].http://community.cochrane.org/handbook.

[10]Hermans G,Wilmer A,Meersseman W,et al.Impact of intensive insulin therapy on neuromuscular complications and ventilator dependency in the medical intensive care unit[J].Am J Respir Crit care Med,2007,175(5):480-489.

[11]Mikaeili H,Yazdchi M,Barazandeh F,et al.Euglycemic state reduces the incidence of critical illness polyneuropathy and duration of ventilator dependency in medical intensive care unit[J].BratislLek Listy,2012,113(10):616-619.

[12]Weber-Carstens S,Schneider J,Wollersheim T,et al.Critical illness myopathy and GLUT4:sign ificance of insulin and muscle contraction[J].Am J Respir Crit care Med,2013,187(4):387-396.

[13]SiroenMP,vanLeeuwenPA,NijveldtRJ,etal.Modulationofasymmetricdimethylarginineincriticallyillpatientsreceivingintensiveinsulintreatment:a

possible explanation of reduced morbidity and mortality[J].Crit Care Med,2005,33(3):504-510.

[14]Hermans G,De Jonghe B,Bruyninckx F,et al.Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy[J].Cochrane Database Sys Rev,2014,1:CD006832.

[15]Vanhorebeek I,Peeters RP,Vander Perre S,et al.Cortisol response to critical illness:effect of intensive insulin therapy[J].J Clin Endocrinol Metab,2006,91(10):3803-3813.

[16]Patel BK,Pohlman AS,Hall JB,et al.Impact of early mobilization on glycemic control and ICU acquired weakness in critically ill patients who are mechanically ventilated[J].Chest,2014,146(3):583-589.

The effectiveness of intensive insulin therapy for preventing intensive care unit acquired weakness：a Meta-analysis*

Zhang Xia1,2,Hao Weiwei1,Zheng Xilan3,Wang Huiping3,Wu Hualian1,2,Jiang Zhixia3△

(1.Gradua to School of Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou 563003,China;2.Intensive Care Unit in theAffiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou 563000,China;3.Department ofNursing in the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou 563000,China)

[Abstract]ObjectiveTo assess the effect of the intensive insulin therapy for preventing the intensive care unit acquired weakness systematically,in order to provide reference for making the intervention strategy.MethodsWe searched the database CBM,CNKI,WanFang Data,VIP,PubMed,Cochrane Library,EMBASE and ISI from the day of establishment to Dec 2014 to find the relevant studies with computer and by hand.Two researchers selected the studies,evaluated the quality of the articles and extracted data according to the rigorous criterion,then we performed the Meta-analysis on the data with the software RevMan5.3.ResultsThree articles were enrolled,2 788 patients in the intensive care unit were recruited,including 1 380 patients were from the experimental group and 1 408 patients came from the controlled group.The result of the Meta-analysis showed that compared to the conventional insulin therapy,intensive insulin therapy reduced the incidence of intensive care unit weakness(RR=0.61,95%CI:0.42-0.89,P=0.01),but there was no statistical significance of it on the the intensive care unit mortality(RR=0.74,95%CI:0.47-1.17,P=0.20),the hospital mortality(RR=0.81,95%CI:0.58-1.13,P=0.22)，the duration of intensive care unit stay(MD=0,95%CI:-0.37-0.37,P=1.00) and the duration of mechanical ventilation(MD=-1.48,95%CI:-3.43-0.47,P=0.14).ConclusionIntensive insulin therapy can reduce the incidence of intensive care unit acquired weakness,but the effect of it on the intensive care unit mortality,hospital mortality,duration of intensive stay and duration of mechanical ventilation needs further research to verify.

[Key words]intensive insulin therapy;intensive care unit weakness;Meta-analysis

doi:·循證醫(yī)學(xué)·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.027

* 基金項(xiàng)目：貴州省2013～2014年度國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號(hào));貴州省衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)基金(gzwjkj2014-1-077)。

作者簡(jiǎn)介：張霞(1985-)，護(hù)師，在讀碩士，主要從事臨床護(hù)理工作?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:jzxhl@126.com。

[中圖分類號(hào)]R47

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)11-1531-03

(收稿日期：2015-10-18修回日期：2015-12-12)