曾　彬,吳　倩,鄧秀云,梁　萍

(重慶市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科　400011)

?

氣管插管核查表降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的臨床觀察*

曾彬,吳倩,鄧秀云,梁萍

(重慶市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科400011)

[摘要]目的把控氣管插管操作環(huán)節(jié)對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率的影響。方法將439例氣管插管患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，僅觀察組應(yīng)用氣管插管操作核查表監(jiān)督氣管插管操作各環(huán)節(jié)，比較兩組VAP的發(fā)生率。結(jié)果觀察組VAP的發(fā)生率為26.2%，對(duì)照組VAP的發(fā)生率為47.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.8,P<0.01)。結(jié)論應(yīng)用氣管插管操作核查表可以從源頭上降低VAP發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]插管法，氣管內(nèi)；肺疾?。环窝?，呼吸機(jī)相關(guān)性；

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)，是患者接受機(jī)械通氣48 h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染，是機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。國(guó)外報(bào)道，VAP發(fā)生率約為15%，病死率為38%[1]。國(guó)內(nèi)有醫(yī)院調(diào)查，VAP發(fā)生率為41.3%，病死率為51.6%[2]，其發(fā)病率和病死率高，延長(zhǎng)患者戴機(jī)時(shí)間，增加患者痛苦，浪費(fèi)醫(yī)療資源[3]。國(guó)內(nèi)外對(duì)VAP的相關(guān)因素研究較多[4-5]，而目前尚未見(jiàn)報(bào)道氣管插管操作不規(guī)范為VAP的危險(xiǎn)因素。與此同時(shí)，臨床工作中醫(yī)生氣管插管操作不規(guī)范、手衛(wèi)生依從性差或不合格、物品污染等問(wèn)題確實(shí)存在。為了探討氣管插管的各項(xiàng)操作環(huán)節(jié)是否具有相關(guān)性，本研究設(shè)計(jì)并應(yīng)用《氣管插管操作檢核表》，以規(guī)范醫(yī)生的操作行為，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料對(duì)2012年4月至2014年4月在本院ICU行氣管插管機(jī)械通氣的所有患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，共納入439例，按隨機(jī)數(shù)字表分組法分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組229例，男122例，女107例，年齡(71.4±11.2)歲，急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分(20.8±6.7)分，通氣時(shí)間(11.2±4.5)d；對(duì)照組210例，男118例，女92例，年齡(70.2±13.8)歲，APACHEⅡ評(píng)分(19.8±10.2)分，通氣時(shí)間(14.3±7.1)d。兩組患者在年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、平均通氣時(shí)間、治療措施方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣；(3)適合經(jīng)口氣管插管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)械通氣小于12 h；(2)緊急氣管插管者；(3)72 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院者。

1.2方法

1.2.1VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)使用機(jī)械通氣48 h 后或撤機(jī)拔管48 h 內(nèi)；(2)胸部影像學(xué)證據(jù)出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影，伴或不伴胸腔積液；(3)新近出現(xiàn)的咳嗽咯痰加重，或原有呼吸道疾病加重；(4)發(fā)熱；(5)肺實(shí)變體征或濕羅音存在；(6)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>10×109個(gè)/L，或小于4×109個(gè)/L，伴或不伴核左移。符合以上2條加上其他任何一項(xiàng)表現(xiàn)，并排除肺結(jié)核、肺腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺病、肺不張、肺栓塞，可臨床診斷VAP。

1.2.2研究方法

1.2.2.1制作氣管插管檢核表對(duì)插管前的手衛(wèi)生(是否流動(dòng)水或速干手消毒劑洗手)、衣帽整潔、物品是否在有效期內(nèi)、用物是否準(zhǔn)備齊、是否規(guī)范戴無(wú)菌手套及穿無(wú)菌衣，插管中是否鋪無(wú)菌巾，物品(氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、咽喉鏡、手套)是否污染、污染后是否更換、手套是否破損、破損后是否更換、是否一次性插入、重復(fù)插管幾次成功、插管損傷氣道是否出血、插管是否引起胃液反流、插管深度為多少，插管后的手衛(wèi)生、是否終末處理、器械(導(dǎo)絲、咽喉鏡)是否徹底規(guī)范清潔消毒進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2.2檢核表具體使用方法(1)組織全科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，了解氣管插管無(wú)菌操作的意義。(2)觀察組病例氣管插管由1名醫(yī)師操作，1名護(hù)士帶核查表監(jiān)督、協(xié)助、提醒醫(yī)師，重點(diǎn)完成插管前、插管中、插管后的無(wú)菌操作環(huán)節(jié)，完成各項(xiàng)后劃勾。(3)若核查表中的個(gè)別項(xiàng)目因特殊原因不能完成，由協(xié)作護(hù)士劃叉，并在操作之后討論不能完成的原因和整改方案。對(duì)照組僅由醫(yī)師操作，無(wú)護(hù)士監(jiān)督，不使用氣管插管檢核表。

1.2.2.3插管后的VAP防治措施兩組均在機(jī)械輔助通氣治療的過(guò)程中使用相同的護(hù)理措施防治VAP，包括：(1)抬高床頭30°～45°；(2)口腔護(hù)理每6小時(shí)1次；(3)密閉式吸痰(脫機(jī)期間開(kāi)放式吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作)，吸痰裝置24 h更換；(4)聲門下分泌物吸引。不開(kāi)放氣囊，保持氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力為25～30 cm H2O；(5)醫(yī)師查房及護(hù)理操作前后手消毒，嚴(yán)格手衛(wèi)生；(6)檢出多重耐藥菌患者單間隔離；(7)翻身拍背每2小時(shí)1次；(8)使用一次性呼吸回路，每周更換，當(dāng)管路破損或污染時(shí)及時(shí)更換，使用細(xì)菌過(guò)濾器，24 h更換。集水杯處于低點(diǎn)，及時(shí)傾倒冷凝水；(9)每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；(10)呼吸機(jī)清潔、消毒遵照衛(wèi)生行政管理部門的消毒管理規(guī)定和呼吸機(jī)的說(shuō)明書規(guī)范進(jìn)行。

1.2.2.4標(biāo)本采集采用一次性痰液收集器，右手戴無(wú)菌手套持收集器的吸痰管端，進(jìn)入氣管導(dǎo)管內(nèi)，超過(guò)導(dǎo)管尖端，采集下呼吸道分泌物送檢。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

符合VAP診斷的患者共159例。觀察組60例，對(duì)照組99例。采用氣管插管操作核查表的干預(yù)措施后，ICU機(jī)械通氣患者感染VAP的發(fā)生率由干預(yù)前的47.1%下降至干預(yù)后的26.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.8，P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1　采用氣管插管核查表前后VAP發(fā)生率比較

3討論

氣管插管的操作環(huán)節(jié)是否正確，常常在臨床工作中被忽略，但卻是VAP的相關(guān)因素之一。臨床上對(duì)VAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量研究，包括年齡、有創(chuàng)操作、機(jī)械通氣時(shí)間、與環(huán)境因素、基礎(chǔ)狀態(tài)、藥物治療等[4-9]。目前所見(jiàn)文獻(xiàn)中多報(bào)道防治VAP的措施很多，如VAP防治的Bundle[6-7]，雖被多次提出，也成為本科常規(guī)防治VAP的措施，但其描述的是機(jī)械輔助通氣過(guò)程中的防治措施，并未涉及氣管插管這一源頭環(huán)節(jié)。作為一項(xiàng)侵入性操作，氣管插管需要相對(duì)無(wú)菌操作。為了進(jìn)行機(jī)械通氣，常需建立人工氣道，進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)等有創(chuàng)操作，這些有創(chuàng)操作損傷了黏膜上皮，使黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降，導(dǎo)致上呼吸道防御功能降低，病原菌易于侵入[8]，并且病原菌可沿氣管插管進(jìn)入下呼吸道，誘發(fā)肺部感染[7]。氣管插管留置時(shí)間便成為VAP發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[8]。機(jī)械通氣治療護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，加強(qiáng)VAP危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)[9]。本研究設(shè)計(jì)的氣管插管核查表，從手衛(wèi)生、物品相對(duì)無(wú)菌等源頭上減少VAP的發(fā)生。有報(bào)道稱醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前、接觸患者周圍環(huán)境后的手衛(wèi)生依從性較差[10]，這一點(diǎn)在醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行氣管插管的過(guò)程中也有所體現(xiàn)，而加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理，能夠有效改善手衛(wèi)生現(xiàn)狀，降低醫(yī)院交叉感染的發(fā)生率[11]。一項(xiàng)Meta分析顯示加強(qiáng)手衛(wèi)生可降低VAP發(fā)病率,降低程度29.8%～65.5%,平均50.6%[12]，認(rèn)為加強(qiáng)手衛(wèi)生對(duì)VAP有保護(hù)作用。除監(jiān)督手衛(wèi)生外，本研究中核查表尚包括穿戴無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套、鋪無(wú)菌巾等無(wú)菌措施，及選擇合適氣管導(dǎo)管型號(hào)、防治插管中氣道出血，防治插管引起食道反流等項(xiàng)目，力求從細(xì)微環(huán)節(jié)做到控制。

本研究中，對(duì)照組210例插管患者中，VAP發(fā)生率為47.1%，觀察組229例患者中，VAP的發(fā)生率為26.2%，發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示在氣管插管這一環(huán)節(jié)做出措施可有效降低VAP的發(fā)生。就本研究觀察結(jié)果而言，使用氣管插管檢核表與機(jī)械輔助通氣過(guò)程中的Bundle同等重要。有研究提出，在搶救多發(fā)性創(chuàng)傷中行氣管插管的患者72 h后均發(fā)生VAP[13]，從側(cè)面提示，在危急情況下，插管過(guò)程迅速而簡(jiǎn)略，沒(méi)有兼顧好手衛(wèi)生、物品無(wú)菌性、氣管導(dǎo)管型號(hào)等細(xì)節(jié)方面，可能是導(dǎo)致VAP發(fā)生率高的原因。檢核表列出了氣管插管操作中需要重點(diǎn)控制的項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)師規(guī)范操作提出了明確的要求，由護(hù)士使用此表格，操作簡(jiǎn)單，提高了醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，有利于精細(xì)化管理，加強(qiáng)過(guò)程質(zhì)量控制，提前預(yù)防。值得提出的是，在使用檢核表的過(guò)程中，不僅僅是單純派護(hù)士填寫表格，而是針對(duì)表格的各項(xiàng)內(nèi)容，組織醫(yī)護(hù)人員一起學(xué)習(xí)和強(qiáng)化觀念，提高依從性。醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和觀念的強(qiáng)化對(duì)防治VAP的重要性不容忽視[14]。

參考文獻(xiàn)

[1]Fvutos VF,Restrepo M.Incidence,risk faetor,and outcome of ventilator-associated pneumonia[J].J Crit Cam,2006,21(1):56-65.

[2]梁英英，錢小毛．重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(6)：799-800．

[3]Niderman MS,Graven DE,Bonten MJ,et al.American thoracic society;infections diseases society of american.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,wentilator-associated,and health care-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.

[4]Kusahara DM,Enz CD,Machado Avelar AF,et al.Risk factors for ventilator-associated pneumonia in infants and children:a cross-sectional cohort study[J].Am J Crit Care,2014,23(6):469-476.

[5]陳仁輝，陶福正，陳英姿，等．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素與病原菌分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014(24)：6042-6044．

[6]姚昆．“集束化”治療措施對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防作用的研究[D]．大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2010．

[7]Bouadma L,Wolff M,Lucet JC.Ventilator-associated pneumonia and its prevention[J].Curr Opin Infect Dis,2012,25(4):395-404.

[8]胡靜，王璨麗，羅懿．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素與防治對(duì)策研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(11)：1347-1349．

[9]劉小明．呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素分析[J]．醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28(3)：556．

[10]楊代霞．不同時(shí)機(jī)手衛(wèi)生依從性調(diào)查分析及干預(yù)[J]．疾病監(jiān)測(cè)與控制雜志，2014，5(4)：240-241．

[11]孫家苓．醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生狀況的研究進(jìn)展[J]．當(dāng)代護(hù)士:學(xué)術(shù)版，2014(4)：18-20．

[12]馬紹磊，劉松橋，黃麗麗，等．加強(qiáng)手衛(wèi)生對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率影響的薈萃分析[J]．中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26(5)：304-308．

[13]孫德月，符曉陽(yáng)．搶救氣管插管及機(jī)械通氣與肺部感染的相關(guān)分析[J]．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8(8)：81-82．

[14]梁艷雯．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27(7)：952-953．

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.03.037

*基金項(xiàng)目：重慶市中醫(yī)院院內(nèi)培育課題(2012-2-1)。

作者簡(jiǎn)介：曾彬(1969-)，副主任護(hù)師，?？?，從事重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)方面研究。

[中圖分類號(hào)]R473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)03-0401-03

(收稿日期：2015-08-08修回日期：2015-10-16)