HIFU術(shù)后子宮肌瘤消融區(qū)內(nèi)殘余灶MRI增強與超聲造影比較及臨床價值

王昭波,丁匯清,楊　杰，李長城,李春陽,楊靜秀

(1.連云港市東方醫(yī)院HIFU治療中心，江蘇連云港 222042;2.連云港市第二人民醫(yī)院影像科，江蘇連云港 222023)

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HIFU術(shù)后子宮肌瘤消融區(qū)內(nèi)殘余灶MRI增強與超聲造影比較及臨床價值

王昭波1,丁匯清1,楊杰2△，李長城1,李春陽1,楊靜秀1

(1.連云港市東方醫(yī)院HIFU治療中心，江蘇連云港 222042;2.連云港市第二人民醫(yī)院影像科，江蘇連云港 222023)

[摘要]目的探討高強度聚焦超聲(HIFU)術(shù)后早期子宮肌瘤消融區(qū)內(nèi)殘余灶磁共振成像(MRI)增強與超聲造影的臨床價值。方法對26例子宮肌瘤HIFU術(shù)后消融區(qū)內(nèi)殘余灶(共32個)采用MRI增強和超聲造影，并進行比較。結(jié)果26例子宮腫瘤患者HIFU術(shù)后32個殘余灶中，超聲造影顯示有7個殘余灶(21.88%)，MRI增強顯示有30個殘余灶(93.75%)，兩種影像學(xué)檢查顯示殘余灶比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.94，P<0.01)。結(jié)論超聲造影可用于肌瘤HIFU術(shù)后早期療效粗略評價，MRI多期增強顯示HIFU術(shù)后早期肌瘤消融區(qū)內(nèi)殘余灶較超聲造影更準確。

[關(guān)鍵詞]子宮肌瘤;高強度聚焦超聲;殘余灶;磁共振成像;超聲造影

目前，高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU) 已成為治療子宮肌瘤的主要方法[1-4]。超聲檢查和磁共振成像(MRI)不僅是HIFU術(shù)中導(dǎo)引、監(jiān)測的主要方法，而且也是術(shù)后隨訪和療效評價的兩種主要方法。有研究認為，HIFU術(shù)后的MRI增強或超聲造影時，肌瘤消融區(qū)內(nèi)有強化或血流灌注是殘余灶存在的重要征象，也是評價HIFU術(shù)后各期療效的主要指標[2-5]。本文旨在分析HIUF術(shù)后早期殘余灶的MRI和超聲造影表現(xiàn)，以探討MRI多期增強(簡稱MRI增強)與超聲造影在HIUF術(shù)后早期殘余灶的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料2011年6月至2015年6月連云港市東方醫(yī)院HIFU治療中心共收治因子宮肌瘤作HIFU治療的患者362例。選擇HIFU術(shù)后早期及隨訪大于或等于6個月的子宮肌瘤消融區(qū)內(nèi)有殘余灶的患者26例(32個殘余灶)，年齡23～56歲，平均(30.11±3.65)歲。本組患者均由臨床、超聲造影及MRI檢查證實， HIFU術(shù)前和術(shù)后超聲檢查包括二維、彩色多普勒顯像(CDFI)和造影等，術(shù)前及術(shù)后1～2周MRI檢查包括常規(guī)、彌散加權(quán)成像(DWI)、表觀彌散系數(shù)(ADC)和多期動態(tài)增強等。臨床隨訪和影像學(xué)檢查需避開月經(jīng)期，患者對本研究均有知情權(quán)并簽字。影像學(xué)資料由兩名長期從事影像學(xué)診斷高級職稱醫(yī)師分析。

1.2方法

1.2.1患者選擇術(shù)前選擇MRI增強或(和)超聲造影顯示有不同程度血供和直徑大于或等于3.20 cm的肌瘤，瘤體直徑為3.20～9.83 cm，平均(4.61±1.30)cm。剔除漿膜下肌瘤基底部寬度/瘤體直徑小于或等于1/2和其他盆腔腫瘤，以及有重要臟器嚴重病變的患者。

1.2.2HIFU治療和超聲監(jiān)測方法設(shè)備為重慶海扶技術(shù)有限公司JC-200型HIFU腫瘤治療系統(tǒng)。使用參數(shù)：治療頻率0.50～2.00 MHz，焦點為1.10 mm×1.10 mm×3.30 mm；焦域最大聲強為20 000 W/cm2；運動控制精度為0.10 mm。本組HIFU治療功率為340～400 W,平均384 W；輻照時間為901～2 910 s，平均1 610 s，治療總劑量為348.62～1 221.26 KJ，平均846.55 KJ；治療時間為0.98h～4.26h，平均(2.40±0.50)h。用機載超聲做HIFU術(shù)前術(shù)后檢查，每次檢查均先以常規(guī)超聲觀察肌瘤一般情況，然后使用彩色Doppler超聲觀察，最后做超聲造影重點肌瘤消融區(qū)及有無殘余灶。超聲造影劑為聲諾維(Bracco，Italy)，用5 mL生理鹽水稀釋、搖勻，抽取2.5 mL從肘靜脈快速團注，隨即5 mL生理鹽水快速沖管，連續(xù)觀察120～180 s。參照肌瘤實質(zhì)性部分的二維超聲回聲強度，定義殘余灶的回聲強度為高、稍高、等和低回聲。

1.2.3MRI檢測方法所用設(shè)備為Phillip Achieva Pulsar HP 1.5 T全身MRI掃描儀。梯度場強66 mT/m，切換率180 mT·m-1·ms-1。體線圈為8通道通用相控陣SENSE線圈，加速因子1.5～2.0，上、下游及體前置飽和帶，采用脂肪抑制技術(shù)。以快速自旋回波序列T1WI、T2WI平掃為基礎(chǔ)進行橫斷位掃描，完成T1W I (24幅圖像)、T2WI (24幅)成像分別需120～150 s。視野(FOV)為340 mm，層厚5 mm，層間距1 mm。采集矩陣各為256×256，翻轉(zhuǎn)角80°，回波鏈15～20。增強掃描采用T1高分辨率等體素容積采集(THRIVE)序列，橫斷位采用SENSE技術(shù)，SENSE因子R=1.8，層厚1 mm；重復(fù)1次。造影劑為國產(chǎn)釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)15 mL，用高壓注射器以2 mL/s速率從肘靜脈注入、再注入等量生理鹽水。設(shè)定啟動增強各期的掃描時間分別為：動脈期35 s，靜脈期60 s和平衡期120 s，增強各期可得120幅×3圖像。以臀肌MRI信號強度作為參照，定義肌瘤常規(guī)和多期增強MRI信號強度分別為高、稍高、等和低信號。

1.2.4MRI增強和超聲造影檢查判斷有無殘余灶的標準參照文獻[3-8]的方法，將本組資料中MRI增強時肌瘤消融區(qū)內(nèi)有強化呈高信號改變區(qū)域視為殘余灶；反之，則視為無殘余灶。將超聲造影時肌瘤消融區(qū)內(nèi)有造影劑充填呈較高或高回聲區(qū)域視為殘余灶；反之，則視為無殘余灶。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1殘余灶及子宮肌瘤消融區(qū)的MRI增強結(jié)果本組32個殘余灶中，于術(shù)后1～2周MRI檢查時發(fā)現(xiàn)30個(93.75%)殘余灶，2個殘余灶未顯示(于術(shù)后1～6個月MRI檢查顯示)。殘余灶大小為30～500 mm3，平均(250±20.4)mm3，均位于消融區(qū)外圍部分。觀察殘余灶與子宮肌層關(guān)系，26個(26/32) 殘余灶與子宮肌層有低信號帶相隔的；6個(6/32) 殘余灶自子宮肌層呈“半島狀”突入消融區(qū)內(nèi)。在MRI增強動脈期，消融區(qū)內(nèi)殘余灶均表現(xiàn)為短條、帶狀或斑片狀強化呈高信號改變；在靜脈期和平衡期病灶仍持續(xù)強化。從MRI增強動脈期到平衡期，32個肌瘤消融區(qū)(除殘余灶外)均無強化呈低信號表現(xiàn)，其范圍也無變化；從MRI增強動脈期到平衡期，子宮肌層逐漸強化和信號增高。

2.2HIFU術(shù)后肌瘤殘余灶及消融區(qū)超聲造影結(jié)果26例患者術(shù)后隨訪超聲造影時，共發(fā)現(xiàn)7個殘余灶(21.88%)，其大小為3～12 mm,均位于消融區(qū)內(nèi)外圍。超聲造影表現(xiàn)殘余灶均有造影劑充填，呈條帶或斑片狀較高和高回聲表現(xiàn)，殘余灶部分區(qū)域也可呈稍低或等于子宮肌層回聲。7個殘余灶中，有3個病灶自子宮肌層也呈“半島狀”突入消融區(qū)內(nèi)。32個消融區(qū)(除殘余灶外)均無造影劑充填，表現(xiàn)為低回聲。超聲造影顯示近腹壁側(cè)(超聲探頭側(cè))的消融區(qū)回聲可較高，并從淺層到深層回聲漸次降低，消融區(qū)邊緣與子宮肌層界面較模糊。

2.3HIFU術(shù)后6個月殘余灶超聲和MRI表現(xiàn)超聲造影示7個(21.88%)殘余灶仍有造影劑充填，其中3個殘余灶體積增大。MRI增強示32個(100.00%)殘余灶均有強化，其中14個殘余灶體積增大。

2.4MRI增強與超聲造影二者對子宮肌瘤消融區(qū)及殘余灶檢測比較MRI增強和超聲造影顯示消融區(qū)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.00，P>0.05)；HIFU術(shù)后早期MRI增強對殘余灶檢出優(yōu)于超聲造影，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.94，P<0.01)，見表1。

表1　二者對肌瘤消融區(qū)及殘余灶檢測情況比較

+：HIFU術(shù)后1～2周MRI增強示有強化，術(shù)后超聲造影示有造影劑充填；-：無強化或無充填。

2.5典型病例患者1，49歲，子宮肌瘤HIFU術(shù)后24 h，MRI多期增強示消融區(qū)內(nèi)殘余灶。從動脈期到平衡期，肌瘤消融區(qū)殘余灶呈“半島”狀持續(xù)強化影，大小約一3 mm×6 mm，該影以一蒂(細箭)與子宮肌層(粗箭)相連接，并突向消融區(qū)內(nèi)(箭頭)。MRI增強各期消融區(qū)均無強化，子宮肌層逐漸強化。在各期圖像上，消融區(qū)邊緣均較規(guī)則，與子宮肌層間界面清晰可辨，見圖1?；颊?，48歲，子宮肌瘤行HIFU治療，術(shù)后第3天MRI多期增強檢查。動脈期增強示肌瘤消融區(qū)有一2.5 mm×12 mm強化灶(長箭)，呈高信號表現(xiàn)，增強后兩期病灶仍強化，考慮為殘余灶。該灶與子宮肌層間無明顯聯(lián)系，隔以寬約1～3 mm低信號帶(短箭)。從動脈期到平衡期，肌瘤消融區(qū)均無強化呈大片狀低信號影，子宮肌層逐漸強化(圖2)；HIFU術(shù)后6個月MRI多期增強檢查，與圖1比較，殘余灶仍然有強化，范圍增大(箭)，明顯強化血管處尤為顯著(圖3)；HIFU術(shù)后即刻超聲造影示子宮左側(cè)壁見一米粒大小強回聲影突入宮腔內(nèi)(箭)，術(shù)后6個月超聲造影檢查殘余灶突入宮腔內(nèi)，仍有造影劑充填，體積有所增大及局部形態(tài)增厚(箭)，見圖4。

A：動脈期；B：靜脈期；C：平衡期。

圖1典型子宮肌瘤HIFU術(shù)后24 h的MRI多期增強圖像

A：動脈期；B：靜脈期；C：平衡期。

圖2典型子宮肌瘤HIFU術(shù)后第3天MRI多期增強檢查

A：動脈期；B：靜脈期；C：平衡期。

圖3典型子宮肌瘤HIFU術(shù)后6個月MRI多期增強檢查

A：術(shù)后即刻；B：術(shù)后6個月。

圖4HIFU術(shù)后即刻和術(shù)后6個月超聲造影檢查

3討論

HIFU術(shù)后，肌瘤消融區(qū)的體積變化和有無供血(即有無殘余灶)，是評價其療效的主要指標[1-7]。但是，術(shù)后早期肌瘤消融區(qū)體積無明顯縮小，需要長期隨訪才可見其明顯縮小,有時即使其體積縮小也不能作為評價HIFU治療有效的指標[2,8]。而在術(shù)后早期,做超聲造影和MRI增強，根據(jù)消融區(qū)內(nèi)有無供血情況，即可判斷有無殘余灶[6,9-10]。目前國內(nèi)監(jiān)測HIFU治療肌瘤的影像學(xué)設(shè)備多用機載超聲方法，極少用MRI監(jiān)測。鑒于在HIFU術(shù)后早期，對MRI增強顯示殘余灶情況較少探討，及對MRI增強和超聲造影顯示殘留灶的準確性方面存在爭議[3,5,7]。

3.1HIFU術(shù)后早期MRI增強和超聲造影顯示殘余灶情況及臨床意義有研究認為，HIFU各種治療效應(yīng)均可使肌瘤組織血供中斷、血流灌注停止和凝固性壞死，而形成無殘余灶的消融區(qū)(或非血流灌注區(qū))[1,4,6-9]。上述病理學(xué)改變，是MRI和超聲判斷有無殘余灶的重要征象，也是判斷其療效的指證[3,6,10]。在HIFU術(shù)后早期MRI增強時，消融區(qū)無增強呈低信號，殘余灶強化方式與肌瘤強化方式相似而呈高或較高信號，在消融區(qū)與殘余灶間可形成信號差對比。因此，MRI增強多能(本組30/32個)明確顯示大于或等于3 mm殘余灶。但是，在HIFU術(shù)后早期，MRI也可將殘余灶漏檢(2/32個)。究其因可能與殘余灶較小、或與其血供不豐富(如肌瘤變性)而導(dǎo)致MRI增強時強化程度較差等有關(guān)。本組資料顯示，MRI和超聲隨訪過程中，盡管有些殘余灶體積增大不明顯，但是只要消融區(qū)內(nèi)持續(xù)有供血病灶存在，仍可認為是殘余灶。因此，在HIFU術(shù)后早期,MRI和超聲檢查時未顯示殘余灶的病例仍需密切隨訪，隨訪間隔以3～6個月并持續(xù)時間不短于12個月。此外，本組殘余灶多位于肌瘤消融區(qū)的外圍部分，及少部分病灶與子宮肌層呈“半島狀” 相連。總之，在HIUF術(shù)后早期，根據(jù)消融區(qū)內(nèi)病灶有血供及多位于消融區(qū)外圍征象，對于及時發(fā)現(xiàn)殘余灶具有一定價值。但是，目前尚缺乏相關(guān)MRI和病理學(xué)大樣本比較研究。在HIFU術(shù)后早期超聲造影中，殘余灶檢出較低(7/32個)。首先操作者在超聲造影時，必須仔細觀察肌瘤消融區(qū)有無造影劑充填，在近超聲探頭側(cè)及附近的消融區(qū)可呈稍高到較高回聲，及伴有相當范圍的聲影；這種表現(xiàn)使得近探頭側(cè)消融區(qū)與子宮肌層界面模糊，有時會干擾較小殘余灶的檢出。但是，超聲造影多切面、實時動態(tài)觀察殘余灶造影劑充填及與子宮肌層間的關(guān)系較好。

3.2MRI增強和超聲造影顯示殘余灶的差異及臨床意義表中資料顯示，術(shù)后早期超聲造影與MRI增強對殘余灶檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。導(dǎo)致差異的原因可能為：(1)與消融區(qū)內(nèi)凝固性壞死等聲學(xué)特性密切有關(guān)[3,5,9]。(2)與造影劑微泡是一種高聲阻抗物質(zhì)和散射劑，到達消融區(qū)后所產(chǎn)生的聲學(xué)特性有關(guān)[11-12]；在HIFU術(shù)后即刻超聲造影時，由于病灶發(fā)生凝固性壞死和空化效應(yīng)等，可產(chǎn)生較強回聲偽影干擾[13]。(3)與MRI增強比較，在HIUF術(shù)后早期的超聲造影時，顯示子宮肌瘤邊緣與子宮肌層界面均較模糊，同時造影劑充填子宮肌層也會產(chǎn)生較高聲阻抗(較高回聲)和聲影，導(dǎo)致聲影內(nèi)消融區(qū)中殘余灶的遺漏。與超聲造影對比，在HIFU術(shù)后早期，MRI增強各期均能更細致地顯示造影劑在血管內(nèi)外和病灶組織中的分布過程，更準確地顯示殘余灶及消融區(qū)細節(jié)情況。充分認識在HIFU術(shù)后早期，MRI增強與超聲造影顯示殘余灶的差異有一定臨床意義：(1)對HIFU術(shù)后早期，與MRI增強對比，超聲造影對殘余灶的檢出存在明顯不足；(2)在HIFU術(shù)后即使超聲造影未發(fā)現(xiàn)殘余灶，患者仍需定期做MRI增強隨訪。兩種檢查對消融區(qū)檢出差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在HIFU術(shù)后隨訪中，超聲可作為常規(guī)檢查方法。

總之，在HIFU術(shù)后早期，MRI增強顯示殘余灶強化細節(jié)情況明顯優(yōu)于超聲造影。因此，MRI增強可以對HIFU治療子宮肌瘤早期療效做出更準確評價。在HIFU術(shù)后隨訪中，超聲造影與MRI增強聯(lián)合使用，效果更好。

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作者簡介：王昭波(1976-),副主任醫(yī)師,大學(xué)本科，主要從事影像學(xué)診療工作。△通訊作者，Tel:13851222388；E-mail:13851222388@163.com。

doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.032

[中圖分類號]R445.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)06-0815-04

(收稿日期：2015-09-02修回日期：2015-11-10)