4種評分系統(tǒng)對胃癌根治術手術風險的預測價值

晏　佳，王亞旭

(1.重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院消化中心，重慶 401331；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶 400010)

?

4種評分系統(tǒng)對胃癌根治術手術風險的預測價值

晏佳1，王亞旭2△

(1.重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院消化中心，重慶 401331；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶 400010)

[摘要]目的比較生理學和手術嚴重程度評分系統(tǒng)(POSSUM)、p-POSSUM、o-POSSUM、急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ) 4種評分系統(tǒng)在對接受胃癌根治術后患者的并發(fā)癥率和病死率中的預測價值。方法通過使用POSSUM、p-POSSUM、o-POSSUM及 APACHEⅡ 4種評分系統(tǒng)對306例術前或術中病理診斷已明確并接受胃癌根治術的患者進行評估。對評分系統(tǒng)的預測能力將使用受試者特征面積(ROCs)、Hosmer-Lemeshowχ2 擬合優(yōu)度檢驗，t檢驗和χ2檢驗進行評估。結果并發(fā)癥率總體為33.99%，POSSUM系統(tǒng)的預測并發(fā)癥率平均值為36.61%[總體實際值/預測值(O/E)=0.93，P>0.05，AUCs=0.79，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗P>0.05]。病死率總體為2.94%，p-POSSUM的預測病死率平均值為3.22%(總體O/E=0.91，P>0.05，AUCs=0.76，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗P>0.05)和o-POSSUM的預測病死率平均值2.32%(總體O/E=1.26，P>0.05，AUCs=0.88，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗P>0.05)相當，與POSSUM的平均病死率預測值8.51%(總體O/E=0.34，P<0.05，AUCs=0.63，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗P>0.05)和APACHEⅡ的平均預測值10.31%(總體O/E=0.28，P<0.05，AUCs=0.63，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗P<0.05)相比，在預測病死率中有較高的價值。結論預測胃癌根治術后并發(fā)癥率時POSSUM評分系統(tǒng)的預測價值較高；預測病死率時p-POSSUM和o-POSSUM的預測價值較高。

[關鍵詞]胃癌切除術；評分系統(tǒng)；受試者工作特征曲線；受試者工作特征曲線下面積

全世界范圍內最常見惡性腫瘤中，胃癌居第4位[1]。中國胃癌發(fā)病率存在明顯的地區(qū)和城鄉(xiāng)差別[2]。目前，胃癌的最有效治療方法仍為手術治療。在臨床診療活動中對手術風險的預測更顯重要。本研究將應用生理學和手術嚴重程度評分系統(tǒng)(physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity,POSSUM)、portsmouth-POSSUM(p-POSSUM)、oesophagogastric-POSSUM(o-POSSUM)、急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)4種評分系統(tǒng)對接受胃癌根治術的306例患者進行分析。因上述4種評分系統(tǒng)中僅有POSSUM評分系統(tǒng)能對術后并發(fā)癥率進行評估，故此研究僅檢測POSSUM評分系統(tǒng)的術后并發(fā)癥率的準確性；在預測胃癌根治術后的病死率中作者將比較以上4種評分系統(tǒng)的預測價值。

1資料與方法

1.1一般資料對306例在重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科接受胃癌根治術(D2術式)患者的資料進行回顧性分析，以上患者的主刀醫(yī)師和一助均為同一組醫(yī)師，并在術前或術中行病檢確診為惡性腫瘤。將入院24 h內因穿孔、出血、梗阻等原因接受手術的患者分為急診組，其他為擇期組。兩組患者手術方式等基線資料比較，見表1。

表1　兩組患者手術方式等基線資料比較

1.2方法

1.2.1圍術期處理術前對所有患者的生理學指標進行糾正、控制血糖、血壓，并留置胃管及尿管。術后所有患者均到ICU監(jiān)護24 h或更長時間，并給予胃腸外營養(yǎng)、預防感染和控制血糖、血壓等治療，待病情平穩(wěn)后轉回病房。

1.2.2評分系統(tǒng)POSSUM[3]評分系統(tǒng)由12個生理學指標及6個手術學指標組成，可預測手術的術后并發(fā)癥率及病死率；p-POSSUM[4]和專為胃食管癌設計的o-POSSUM在POSSUM的基礎上進行改良，糾正POSSUM評分系統(tǒng)高估術后病死率的現象[4-5]，p-POSSUM通過不同的計算公式計算病死率[5-6]，o-POSSUM[7]通過重新篩選計算指標和計算公式計算病死率；APACHE Ⅱ[8]評分系統(tǒng)包括12個急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，并有研究證明可用于預測術后病死率。本次研究的評估數據是術前最新的檢查結果。

1.2.3術后評估術后30 d內出現的并發(fā)癥定義為手術并發(fā)癥。包括由手術切口引起但無全身系統(tǒng)反應的局部并發(fā)癥和影響了全身系統(tǒng)或需再次手術的系統(tǒng)并發(fā)癥(表 2)；術后30 d內的死亡即為手術死亡。共有9例因肺部感染、消化道出血、敗血癥等導致多器官功能衰竭的死亡患者，總體病死率為2.94%。

1.2.4評估方法評價評分方法效能的兩個特異性指標包括分辨度(discrimination，DIS)和校準度(calibration，CAL)。DIS 是指某一評價系統(tǒng)將可能死亡的患者與可能存活的患者區(qū)分開來的能力。臨床上通常用受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUCs)反映真陽性率和假陰性率之間的關系。AUCs 越大，表明該評分方法的DIS 越大，AUCs≥0.8，模型有非常好的預測準確性，0.7≤AUCs<0.8，有臨床應用價值；CAL 是指某一危重癥評價系統(tǒng)預計的院內病死率(PHM )與患者實際病死率之間的吻合程度，通常用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(good of fit test)進行評價，Hosmer-Lemeshowχ2擬合優(yōu)度檢驗中P<0.05認為預測校準度不佳。如果一個病情評價系統(tǒng)的DIS和CAL 均較高，說明其特異性越高。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1POSSUM預測并發(fā)癥率情況POSSUM的總體預測并發(fā)癥率平均值為36.61%，實際并發(fā)癥率為33.99%，實際值/預測值(O/E)=0.93(P>0.05)，在各個亞組中并發(fā)癥率的O/E差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。POSSUM評分系統(tǒng)預測并發(fā)癥率的AUCs=0.79，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，χ2=15.61，自由度7，P=0.46。POSSUM評分系統(tǒng)預測并發(fā)癥率的ROC，見圖1。

表2　術后并發(fā)癥分布情況(n)

表3　POSSUM預測不同亞組的并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

圖1　POSSUM評分系統(tǒng)預測并發(fā)癥率的ROC

2.24種評分系統(tǒng)預測病死率情況實際病死率為2.94%(n=9)，POSSUM、p-POSSUM、o-POSSUM、APACHEⅡ評分系統(tǒng)預測病死率分別為8.51%、3.22%、2.32%、10.31%。POSSUM和APACHEⅡ均過高預測各個亞組中的術后病死率(P<0.05)，p-POSSUM，o-POSSUM未過高預測術后病死率(P>0.05),見表4。p-POSSUM和O-POSSUM 的AUCs分別為0.76、0.88，預測準確性較好，POSSUM和APACHE Ⅱ 的AUCs分別為0.63、0.63，有臨床應用價值； Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗校準度時，APACHE Ⅱ預測校準度不佳(P<0.05)，其余3項評分系統(tǒng)預測校準度較高(P>0.05)，見表5、6，圖2。

表4　不同亞組中的實際病死率與預測病死率[n(%)]

表5　各評分系統(tǒng)預測病死率的AUCs

圖2　4種評分系統(tǒng)預測病死率的ROC

檢測結果變量χ2自由度PPOSSUM6.7770.45p-POSSUM4.4980.81o-POSSUM14.6850.51APACHEⅡ6.2470.03

3討論

雖然新型藥物的研發(fā)和手術方式及設備的改進不斷減小了麻醉和手術過程中出現危險性的風險。但患者自身的某種危險因素不會隨著技術的進步迎來太大的改變，如患有慢性疾病患者的手術風險。所以選擇有預測價值的評分系統(tǒng)將在降低圍術期的并發(fā)癥率及病死率中起到明顯的指導作用。

在臨床使用過程中，POSSUM評分系統(tǒng)的并發(fā)癥率及病死率的預測價值有較好的表現。分析術后并發(fā)癥率時，本文發(fā)現POSSUM評分系統(tǒng)總體的預測值與實際值相似(O/E=0.93，P>0.05)、AUCs=0.79、Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗P>0.05，以上統(tǒng)計學指標均提示較好預測價值，同時在年齡、TNM分級和手術急緩的各個亞組中也有較高的預測價值。本文結果與文獻[9-10]利用POSSUM評分系統(tǒng)預測胃癌根治術后的并發(fā)癥率的結果相似(O/E值分別為0.99、0.83)，但與德國和英國報道的并發(fā)癥率(O/E值分別為0.52、0.40)結果相反[11-12]。作者認為地區(qū)差異可能導致了上述結果的偏差，在預測亞洲患者的術后并發(fā)癥率中POSSUM可能有較高的預測價值。

在術后病死率的預測中，POSSUM評分系統(tǒng)總體過高預測了病死率發(fā)生(O/E=0.34，P<0.05)。在中青年組中，術后病死率預測值過高的情況(O/E=0.10，P<0.01)與國外的結果相似[9,11-13]，提示該系統(tǒng)在預測低危人群時高估了病死率的發(fā)生風險。在TNM分級和手術急緩分組中，POSSUM預測低危人群和高危人群術后病死率時均出現過高估計現象(AUCs=0.63,Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗P>0.05)，以上指標提示該系統(tǒng)的分辨度較差，校準度尚可。出現以上差異，作者認為可能原因是該系統(tǒng)的設計是用于預測接受普通手術后出現相關風險的危險性。但在胃癌根治術中，該系統(tǒng)中的手術嚴重程度分值過高，而該分值與病死率的預測值呈正相關；同時該評分系統(tǒng)的部分項目，如胸片，心電圖及Glasgow評分等，并不能較好反映接受胃癌根治術時可能出現的危險性。上述過高或過低的分值組成均可能造成POSSUM評分系統(tǒng)在預測術后病死率時的偏差。在預測各亞組和總體術后病死率中，p-POSSUM和o-POSSUM均有較高預測價值，從表4和表5中可得知p-POSSUM和o-POSSUM的預測分辨度較好(AUCs分別為0.76,0.88，P>0.05)，且o-POSSUM分辨度高于p-POSSUM，二者漸進95%CI無重疊，提示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗以上兩種評分系統(tǒng)均提示P>0.05，表明二者預測準確度較好。Gocmens等[13]在對接受胃癌根治術患者使用P-POSSUM預測術后病死率時出現過高預測上述風險的情況(O/E=0.70，P<0.05，AUCs=0.70)，而o-POSSUM卻有較好的預測價值(O/E=0.90，P>0.05,AUCs=0.880)。以上差異作者考慮原因如下：(1)本次研究中的預測率與實際率差異雖然較大，但受樣本量較小的限制，相應人數之間在進行統(tǒng)計學差異分析時并無明顯差異。(2)本次評分系統(tǒng)中采用的數據均來源于最靠近手術時間的經過術前糾正異常結果后的數據，與既往入院即采集數據的要求不同，術前經過對生化指標、血紅蛋白、白細胞、血糖等進行糾正后，評分系統(tǒng)中的相應加權分值有降低，故使得本次研究的術后預測病死率與國外相比更接近實際值，同時也解釋在急診組中術后病死率的預測值均較擇期組大的現象。本次研究中APACHE Ⅱ在預測接受胃癌根治術患者的術后病死率時表現較差，在任何亞組和總體分析中，其O/E值均較低，均P<0.05， AUCs=0.63，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗P<0.05，以上指標綜合提示該評分系統(tǒng)的預測分辨度和預測準確度均較低，過高估計了本次接受胃癌根治術患者的術后病死率。以上現象的產生可能系該系統(tǒng)組成項目中未包括可能增加手術風險的指標，如心血管方面的急性缺血性心電圖改變，嚴重哮喘的存在，患者當前的營養(yǎng)狀況和有無急性心肌梗死的病史[14]。同時，使用APACHEⅡ評分系統(tǒng)要求使用數據應為初入ICU時24 h內最差的結果，該要求也同樣增加預測手術風險的偏差。

在本次調查接受胃癌根治術的患者中，POSSUM評分系統(tǒng)在術后并發(fā)癥率的預測中有較高價值；在預測術后病死率中，p-POSSUM和o-POSSUM有較高預測價值，其中o-POSSUM較p-POSSUM有更高的預測價值，POSSUM和APACHEⅡ預測價值較差。但本次調查樣本量較小，需要更大量的樣本量來評價POSSUM和APACHEⅡ評分系統(tǒng)在術后病死率預測中的價值。

參考文獻

[1]Kamangar F,Dores GM,Anderson WF.Patterns of cancer incidence，mortality，and prevalence across five continents：defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world[J].J Clin Oncol,2006，24(14):2137-2150.

[2]吳春曉,鄭瑩,鮑萍萍,等.上海市胃癌發(fā)病流行現況與時間趨勢分析[J].外科理論與實踐，2008，13(1)：24-29.

[3]Kodama A,Narita H,Kobayashi M,et al.Usefulness of POSSUM physiological score for the estimation of morbidity and mortality risk after elective abdominal aortic aneurysm repair in Japan[J].Circ J，2011，75(3):550-556.

[4]Brooks MJ,Sutton R,Sarin S.Comparison of Surgical Risk Score,POSSUM and p-POSSUM in higher-risk surgical patients[J].Br J Surg,2005,92(10):1288-1292.

[5]Hellmann S,Schafmayer C,Hinz S,et al.Evaluation of the POSSUM score in surgical treatment of cholangiocarcinoma[J].Hepatogastroenterology,2010,57(5/6):403-408.

[6]Lai F,Kwan TL,Yuen WC,et al.Evaluation of various POSSUM models for predicting mortality in patients undergoing elective oesophagectomy for carcinoma[J].Br J Surg,2007,94(9):1172-1178.

[7]Lagarde SM,Maris AK,de Castro SM,et al.Evaluation of o-POSSUM in predicting in-hospital mortality after resection for oesophageal cancer[J].Br J Surg，2007，94(12)：1521-1526.

[8]Adesunkanmi AR,Badmus TA,Fadiora FO,et al.Generalized peritonitis secondary to typhoid ileal perforation:Assessment of severity using modified APACHE Ⅱ score[J].Indian J Surg,2005,67(1)： 29-33.

[9]Otsuka Y,Kunisaki C,Ono H，et al.Modified POSSUM to predict postoperative morbidity following gastrectomy[J].Hepatogastroenterology,2007,54(76):1142-1145.

[10]Sah BK,Min CM,Yan WX，et al.Risk adjusted auditing of postoperative complications in gastric cancer patients by POSSUM[J].Int J Surg,2008,6(4):311-316.

[11]Bollschweiler E,Lubke T,Monig SP,et al.Evaluation of POSSUM scoring system in patients with gastric cancer undergoing D2-gastrectomy[J].BMC Surg,2005,5(1):8-12.

[12]Lamb P,Sivashanmugam T,White M,et al.Gastric cancer surgery-a balance of risk and radicality[J].Ann R Coll Surg Engl,2008,90(3):235-242.

[13]Gomes A,Rocha R,Marinho R,et al.Colorectal surgical mortality and morbidity in elderly patients:comparison of POSSUM,P-POSSUM,CR-POSSUM and CR-BHOM[J].Int J Colorectal Dis,2015,30(2):173-179.

[14]Mayo SC,Pawlik TM.Current management of colorectal hepatic metastasis[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2009,3(2):131-144.

Predictive value of four kinds of scoring system to operative risk of gastric cancer radical operation

YanJia1,WangYaxu2△

(1.DigestionCenter,AffiliatedUniversity-TownHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing401331China;2.DepartmentofGastrointestinalSurgery,SecondAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the values among the four scoring systems of physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity(POSSUM),portsmouth-POSSUM(p-POSSUM),oesophagogastric-POSSUM(o-POSSUM) and acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHEⅡ) in predicting the postoperative complications rate and mortality rate in the patients undergoing gastric cancer radical operation.MethodsA total of 306 adult cases of gastric cancer diagnosed by preoperative electronic gastroscopy or intraoperatively pathologic examination and undergone radical gastrectomy were evaluated by using the POSSUM,p-POSSUM,o-POSSUM,APACHEⅡ scoring systems.The area of under curve in receiver operating characteristic(ROCs) curve,Hosmer-Lemeshow χ2 test of goodness of fit,t-test and χ2-test analyses were used to evaluate the predictive ability of these scoring systems.ResultsThe overall complication rate was 33.99%,the mean predictive complication rates by POSSUM was 36.61%(O/E=0.93，P>0.05，AUCs=0.79，Hosmer-Lemeshow test P>0.05).The overall mortality rate was 2.94%,the mean predictive mortality rate of p-POSSUM was 3.22%(O/E=0.91，P>0.05；AUCs=0.76，Hosmer-Lemeshow test P>0.05) and which of o-POSSUM was 2.32%(O/E=1.26，P>0.05，AUCs=0.88，Hosmer-Lemeshow test P>0.05),showing that their predictive mortality rates were similar and these two scoring systems had higher value for predicting mortality rate compared with 8.51% in POSSUM(O/E=0.34，P<0.05，AUCs=0.63，Hosmer-Lemeshow test P>0.05) and 10.31% in APACHE Ⅱ(O/E=0.28，P<0.05，AUCs=0.63，Hosmer-Lemeshow test P<0.05).ConclusionThe POSSUM scoring system has a higher value for predicting the complication rate following radical surgery of gastric cancer.And both the p-POSSUM and o-POSSUM scoring systems have a higher value in predicting postoperative mortality than the other two scoring systems.

[Key words]radical gastrectomy;scoring system;receiver operating characteristic curve;area under the curve

作者簡介：晏佳(1985-)，住院醫(yī)師、助教，碩士研究生，主要從事消化系統(tǒng)疾病的診治研究?！魍ㄓ嵶髡?，Tel:13640588378；E-mail：269606450@qq.com。

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.017

[中圖分類號]R730.56

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)06-0775-04

(收稿日期：2015-06-22修回日期：2015-10-11)