外傷患者大量輸血后血鉀的變化及其影響因素分析

林燕江西省贛州市人民醫(yī)院輸血科，江西贛州　341000

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外傷患者大量輸血后血鉀的變化及其影響因素分析

林燕
江西省贛州市人民醫(yī)院輸血科，江西贛州341000

［摘要］目的分析外傷患者大量輸血后血鉀的變化及其影響因素。方法統(tǒng)計(jì)分析2012年5月～2015年5月我院收治的外傷患者80例的臨床資料，對(duì)患者各時(shí)間點(diǎn)嚴(yán)重受傷評(píng)分（injury severity score，ISS）、外傷評(píng)分表（revised trauma score，w-RTS）、血pH和血糖水平進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)。并對(duì)影響血鉀變化的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果研究組患者的ISS、術(shù)中、術(shù)后12 h平均輸注RBC量分別為（26.5±3.2）分、（15.2±4.2）U、（9.4±3.1）U，均要顯著高于對(duì)照組（10.3±2.1）分、0U、0U，P＜0.05，w-RTS為（2.85±0.14）分，顯著低于對(duì)照組（7.68±0.06）分，（P＜0.05）；組間比較，術(shù)前、術(shù)后15 min研究組患者的血pH均分別為（7.21±0.01）、（7.24±0.01），顯著低于對(duì)照組（7.36±0.01）、（7.36±0.01），P＜0.05，術(shù)前、術(shù)后血糖水平分別為（8.61±0.31）mmoL/L、（11.6±0.42）mmoL/L，均顯著高于對(duì)照組（7.13±0.2）mmoL/L、（9.6±0.35）mmoL/L（P＜0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前血K+、術(shù)后血pH和術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生顯著相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論外傷患者大量輸血后血鉀變化不顯著，術(shù)后高鉀血癥影響因素為術(shù)前血K+、術(shù)后血pH。

［關(guān)鍵詞］外傷；大量輸血；血鉀；影響因素

通常情況下，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者為碰撞、撕裂等多種形式的損傷，造成組織滲出水腫，破壞細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，提升細(xì)胞外液鉀離子濃度［1］。在對(duì)失血性休克等進(jìn)行早期治療、低血壓快速輸液等過(guò)程中，通常情況下臨床很少額外補(bǔ)鉀，以對(duì)高鉀的發(fā)生進(jìn)行有效的預(yù)防和避免［2］。但是在臨床實(shí)踐中卻通常具有相反的情況。近年來(lái)，相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者研究表明［3］，患者的血鉀和大量輸血并沒(méi)有直接的關(guān)系。本研究對(duì)2012年5月～2015年5月我院收治的外傷患者80例的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取2012年5月～2015年5月我院收治的外傷患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均大量輸血，入院后最初1 d內(nèi)紅細(xì)胞懸液輸注均在10 U以上，紅細(xì)胞庫(kù)存時(shí)間均在20 d以內(nèi)，均知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：將擠壓傷大量輸血患者排除在外［4］。其中男66例，女14例，年齡23～39歲，平均（31.8±7.7）歲。將這些患者作為研究組，另選取同期我院收治的80例外傷沒(méi)有大量輸血患者作為對(duì)照組，其中男64例，女16例，年齡22～40歲，平均（31.6±7.3）歲。兩組患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法

將外傷患者入院時(shí)的性別、年齡、受傷方式等一般資料收集起來(lái)，對(duì)外傷評(píng)分表（權(quán)重修訂后）（w-RTS）及嚴(yán)重受傷評(píng)分表（ISS）等外傷受傷指數(shù)進(jìn)行評(píng)估。常規(guī)評(píng)估患者的腎功能，測(cè)定患者的術(shù)前血清鉀水平與術(shù)后血清鉀水平，將實(shí)驗(yàn)室確定的溶血標(biāo)本排除掉。術(shù)前與術(shù)后15 min、術(shù)后12 h血清鉀濃度之差即為血鉀變化（ΔK+），如果血清鉀濃度在5.5 mmol/L以上，則評(píng)定為高鉀血癥［5］。分別于術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后12 h測(cè)定兩組患者的血糖及動(dòng)脈血pH值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的一般情況比較

研究組患者的ISS、術(shù)中、術(shù)后12 h平均輸注紅細(xì)胞（RBC）量顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），w-RTS顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者的一般情況比較（±s）

表1　兩組患者的一般情況比較（±s）

組別　n　w-RTS（分）　ISS（分）　平均輸注RBC（U）術(shù)中　術(shù)后12 h研究組對(duì)照組80 80 t值　P 2.85±0.14 7.68±0.06 283.627 ＜0.05 26.5±3.2 10.3±2.1 37.857 ＜0.05 15.2±4.2 0 53.666 ＜0.05 9.4±3.1 0 27.121 ＜0.05

2.2兩組患者手術(shù)前后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化情況比較

組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)前、術(shù)后15 min、術(shù)后12 h的血K+、血pH、血糖水平之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，術(shù)前、術(shù)后研究組患者血K+水平均高于對(duì)照組，術(shù)后12 h研究組患者血K+水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后15 min、術(shù)后12 h研究組患者的血pH均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后15 min研究組血糖水平高于對(duì)照組，術(shù)后12 h低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2、3。

表2　兩組患者手術(shù)前后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化情況比較（±s，n=80）

表2　兩組患者手術(shù)前后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化情況比較（±s，n=80）

時(shí)間　組別　血K+（mmol/L）　血pH　血糖（mmol/L）術(shù)前　研究組對(duì)照組t值P術(shù)后15 min 研究組對(duì)照組t值P術(shù)后12 h 研究組對(duì)照組t值P 3.84±0.08 3.73±0.07 9.255 ＜0.05 4.31±0.04 4.22±0.02 18.000 ＜0.05 4.18±0.02 4.32±0.02 44.272 ＜0.05 7.21±0.01 7.36±0.01 94.868 ＜0.05 7.24±0.01 7.36±0.01 75.895 ＜0.05 7.34±0.01 7.35±0.01 6.325 ＜0.05 8.61±0.31 7.13±0.23 34.294 ＜0.05 11.6±0.42 9.6±0.35 32.720 ＜0.05 6.37±0.19 6.51±0.18 4.784 ＜0.05

表3　同組治療前后比較（±s，n=80）

表3　同組治療前后比較（±s，n=80）

組別　時(shí)間　血K+（mmol/L）　血pH　血糖（mmol/L）研究組　術(shù)前術(shù)后15 min術(shù)后12 h F值P對(duì)照組　術(shù)前術(shù)后15 min術(shù)后12 h F值P 3.84±0.08 4.31±0.04 4.18±0.02 36.626 ＜0.05 3.73±0.07 4.22±0.02 4.32±0.02 54.770 ＜0.05 7.21±0.01 7.24±0.01 7.34±0.01 54.813 ＜0.05 7.36±0.01 7.36±0.01 7.35±0.01 4.217 ＜0.05 8.61±0.31 11.6±0.42 6.37±0.19 69.270 ＜0.05 7.13±0.23 9.6±0.35 6.51±0.18 47.320 ＜0.05

2.3術(shù)后高鉀血癥影響因素的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前血K+、術(shù)后血pH和術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生顯著相關(guān)（P＜0.05），但大量輸血、性別、年齡、術(shù)前pH、術(shù)前血糖、術(shù)前肌酐、術(shù)后血糖和術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3　討論

鉀對(duì)細(xì)胞正常代謝、離子及酸堿平衡、心肌正常功能有良好的維持作用，是人體的必需離子。低鉀血癥是一種急危病癥，機(jī)體代謝障礙是主要的誘發(fā)因素。低鉀血癥患者極易發(fā)生心律失常，嚴(yán)重的情況下還會(huì)引發(fā)嚴(yán)重心律失常等，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因是低鉀血癥患者具有較高的心肌興奮性及異位起搏點(diǎn)自律性，同時(shí)超長(zhǎng)期延長(zhǎng)［6］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為［7］，由于擇期腹部手術(shù)損害了大量的組織細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)鉀在庫(kù)存輸血等因素的影響下向細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)化，能夠?qū)φ；蜉^高的血鉀進(jìn)行有效的維持，因此術(shù)后3 d內(nèi)不需要補(bǔ)鉀。同時(shí)，手術(shù)之后若補(bǔ)鉀過(guò)早將可能導(dǎo)致高鉀血癥。有關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［8］，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者患病初期的血鉀濃度普遍較低。本研究結(jié)果表明，研究組患者的ISS、術(shù)中、術(shù)后12 h平均輸注RBC量顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），w-RTS顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；組間比較，術(shù)前、術(shù)后15 min研究組患者的血pH均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），血糖水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），發(fā)生這一現(xiàn)象的原因可能是：①大部分患者被外力突然打擊后，將處于一種高度的應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺分泌量較多，并激活細(xì)胞膜β受體，在環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的作用下使得Na+-K+-ATP酶被激活，從而為血鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)提供了良好的前提條件，引發(fā)低鉀血癥；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，使得醛固酮分泌增加，為鉀的排泄提供了良好的前提條件；③血糖水平和胰島素分泌升高或增加，引發(fā)低鉀血癥。

表4　術(shù)后高鉀血癥影響因素的Logistic回歸分析

臨床研究表明［9］，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者患病初期血糖異常情況較顯著，并在早期進(jìn)行抗休克治療時(shí)輸注大量的液體，若患者出現(xiàn)腦水腫，則會(huì)對(duì)其應(yīng)用脫水機(jī)，在這種情況下，患者就會(huì)具有異常的出入量。尤其是如果患者接受了手術(shù)治療，和沒(méi)有接受手術(shù)治療的患者相比，其將會(huì)具有更為異常的出入量。稀釋性低蛋白血癥會(huì)在急性高血糖、大量輸液的情況下發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)滲透性利尿。此外，在聯(lián)合應(yīng)用脫水劑的情況下，會(huì)以較快的速度增加尿量，腎臟將所輸液體水分排出，使得丟失了大量的鉀離子并引發(fā)低鉀血癥。但是在實(shí)際的臨床治療中，既往相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者的研究表明［10-15］，臨床具有極少的補(bǔ)鉀量或不補(bǔ)鉀。且很早就有相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者研究表明［11］，創(chuàng)傷早期患者具有極為紊亂的鉀離子分布。代謝性或呼吸性堿中毒在輸入大量庫(kù)血、呼吸機(jī)過(guò)度通氣及應(yīng)用堿性藥物等情況下發(fā)生，進(jìn)而造成非創(chuàng)傷部位的細(xì)胞外鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，血鉀水平將大量降低。另外有學(xué)者認(rèn)為，一方面血鉀會(huì)在庫(kù)存中的鉀的作用下提升，另一方面血鉀會(huì)在一些破損的紅細(xì)胞將鉀釋放出來(lái)的情況下提升，因此血鉀會(huì)在大量輸血的情況下顯著提升。但是實(shí)際情況是雖然庫(kù)存血中具有較高的鉀濃度，但是由于具有較少的輸入量，加上向體內(nèi)輸入失鉀的紅細(xì)胞后Na+-K+對(duì)鉀進(jìn)行攝取，將鈉釋放出來(lái)，使一些血鉀向紅細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入，因此，將庫(kù)存血輸注到患者體內(nèi)不會(huì)對(duì)血清鉀造成很大的影響。相反，部分患者輸注大量庫(kù)存血之后會(huì)降低血鉀水平。有關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［15］，低血鉀情況會(huì)在大量輸血后發(fā)生。本研究結(jié)果表明，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前血K+、術(shù)后血pH和術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生顯著相關(guān)（P＜0.05），但大量輸血、性別、年齡、術(shù)前pH、術(shù)前血糖、術(shù)前肌酐、術(shù)后血糖和術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），和相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者研究結(jié)果一致。

總之，外傷患者大量輸血后血鉀變化不顯著，早期并不會(huì)有高鉀血癥發(fā)生，相反，其還具有較低的血鉀水平，術(shù)后高鉀血癥影響因素為術(shù)前血K+、術(shù)后血pH，手術(shù)、輸血均不會(huì)在極大程度上影響到血鉀，因此，臨床在日常工作中在治療早期嚴(yán)重外傷患者的過(guò)程中應(yīng)該盡可能早地為患者補(bǔ)鉀。

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Changes and influencing factors of serum potassium in traumatic patients having received massive blood transfusion

LIN Yan
Department of Blood Transfusion，Ganzhou People's Hospital in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

［Abstract］Objective To analyze the changes and influencing factors of serum potassium in the traumatic patients having received massive blood transfusion. Methods Clinical data of 80 traumatic patients admitted to our hospital from May 2012 to May 2015 were analyzed statistically. The injury severity score（ISS），revised trauma score（w-RTS），blood pH and blood glucose levels of the patients at different time points were compared statistically. Logistic regression analysis was used to analyze the factors influencing the changes of serum potassium. Results The ISS and the average intraoperative and postoperative 12-hour RBC amount of the study group were（26.5±3.2）points，（15.2±4.2）U and（9.4± 3.1）U，all of which were significantly higher than the（10.3±2.1）points，0U and 0U of the control group（P＜0.05）. The w-RTS of the study group was（2.85±0.14）points，which was significantly lower than the（7.68±0.06）points of the control group（P＜0.05）. Between-group comparison showed that the preoperative and postoperative blood pH values of the study group were（7.21±0.01）and（7.24±0.01），which were significantly lower than the（7.36±0.01）and（7.36±0.01）of the control group（P＜0.05）. The preoperative and postoperative 15 minute blood glucose levels of the study group were （8.61±0.31）mmol/L and（11.6±0.42）mmol/L，which were significantly higher than the（7.13±0.20）mmol/L and（9.60± 0.35）mmol/L of the control group（P＜0.05）. Logistic regression analysis results showed that preoperative serum K+and postoperative blood pH were significantly correlated to the occurrence of postoperative hyperpotassium. Conclusion Serum potassium of the traumatic patients having received massive blood transfusion does not change significantly and the influencing factors of postoperative hyperpotassium are preoperative serum K+and postoperative blood pH.

［Key words］Trauma；Massive blood transfusion；Blood potassium；Influencing factors

［中圖分類號(hào)］R457.1

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）10-0070-03