157例維吾爾族腭裂患者修復(fù)術(shù)松弛切口三種處理方法的臨床療效觀察

胡明委，趙麗琴，馬龍，吳德勝（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師醫(yī)院口腔科，新疆 喀什 844000）

157例維吾爾族腭裂患者修復(fù)術(shù)松弛切口三種處理方法的臨床療效觀察

胡明委，趙麗琴，馬龍，吳德勝
（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師醫(yī)院口腔科，新疆 喀什 844000）

目的 比較157例維吾爾族腭裂患者修復(fù)術(shù)后松弛切口不同方式處理方法的患者術(shù)后反應(yīng)及愈后臨床效果。 方法 將2008年1月－2015年12月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師醫(yī)院口腔科微笑列車項(xiàng)目收治的157例腭裂患者的相關(guān)臨床病例資料。按照松弛切口的不同處理方式，將納入病例分為3組：碘仿紗條組（47例）、明膠海綿組（62例）及無(wú)填塞組（38例）。比較3組患者術(shù)后體溫、創(chuàng)面出血、穿孔及復(fù)裂、創(chuàng)面感染及愈合情況，惡心、進(jìn)食及口腔衛(wèi)生情況等。結(jié)果 3組患者術(shù)后第1、3天發(fā)熱發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）；而碘仿紗條組患者術(shù)后第5天發(fā)熱發(fā)生率明顯高于其他兩組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）；3組術(shù)后24h內(nèi)出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0.05）；碘仿紗條組術(shù)后惡心、嘔吐癥狀的發(fā)生率較其他兩組明顯增高 （P< 0.01）；3組術(shù)后感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；3組術(shù)后穿孔的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0.01）。3組患者只有碘仿紗條組術(shù)后發(fā)生2例創(chuàng)面復(fù)裂無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 松弛切口曠置法及填塞可吸收明膠海綿法療效理想，適合臨床推廣。

腭裂修復(fù)；松弛切口；明膠海綿；碘仿紗條

腭裂和唇裂是口腔頜面部常見(jiàn)的先天性畸形，可單獨(dú)發(fā)生也可與唇裂同時(shí)伴發(fā)，患病率高達(dá)0.182%[1]，因腭裂患兒在孕期利用常規(guī)超聲檢查目前還難以明確診斷，所以臨床上發(fā)病率高于唇裂[2]。腭裂不僅有軟組織畸形，同時(shí)部分腭裂患者還伴有不同程度骨組織缺損和畸形，在吸吸吮、進(jìn)食、言語(yǔ)、聽(tīng)力及心理等方面生理功能都存在嚴(yán)重障礙，目前對(duì)腭裂的治療原則應(yīng)采取多學(xué)科綜合序列治療，腭裂整復(fù)手術(shù)作為序列治療中最關(guān)鍵部分，通過(guò)手術(shù)治療，達(dá)到封閉腭部裂隙，消除口腔與鼻腔之間的通道，重建良好腭咽閉合和獲得正常語(yǔ)音，從而恢復(fù)腭部的正常解剖關(guān)系及生理功能[3]。腭裂修復(fù)術(shù)術(shù)式以兩大瓣法較多，利用松弛切口關(guān)閉腭部裂隙、在松弛切口內(nèi)填塞碘仿紗條作為傳統(tǒng)的方法在臨床應(yīng)用至今，然而，綜合總結(jié)我院近7年來(lái)收治157例維吾爾族腭裂術(shù)后愈合情況，通手術(shù)對(duì)松弛切口填塞碘仿紗條、傷口空曠、填塞明膠海綿3種處置方法，進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2008年1月至2015年12月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)喀什第三師醫(yī)院口腔頜面外科微笑列車項(xiàng)目住院的腭裂患者157 例納入研究對(duì)象，男62例，女95例， 年齡2-30歲。單側(cè)不完全性腭裂50例，單側(cè)完全性腭裂47例，雙側(cè)完全性腭裂20例，按照術(shù)后松弛切口的處理方式不同將其分為3組。（1）碘仿紗條組47例，男15例，女22例；不完全性腭裂17例，單側(cè)完全性腭裂 21例，雙側(cè)完全性腭裂9例。（2）明膠海綿組62例，男26 例，女36 例；不完全性腭裂19例，單側(cè)完全性腭裂 25例，雙側(cè)完全性腭裂 18例。（3）無(wú)填塞組 48例，男 19 例，女 29例；不完全性腭裂18 例，單側(cè)完全性腭裂 20例，雙側(cè)完全性腭裂10例。

1.2 方 法

將157 例腭裂患者按照順序分為3組，單側(cè)不完全腭裂采用改良蘭式方法，單側(cè)完全腭裂常規(guī)采用兩大瓣法，雙側(cè)完全腭裂采用梨骨瓣法加兩大瓣法，分別在兩側(cè)腭瓣前緣、腭大孔、軟腭及裂隙邊緣前、中、后緣處常規(guī)注射1:200000含腎上腺素利多卡因注射液，以11號(hào)刀片從上頜結(jié)節(jié)后內(nèi)方并繞過(guò)上頜結(jié)節(jié)向前切開(kāi)至裂隙前緣，電刀電凝止血，從切口處進(jìn)入，以剝離器剝開(kāi)粘骨膜瓣，在翼突鉤內(nèi)側(cè)剝離腭帆張肌，改良蘭式法不作向內(nèi)側(cè)切口，在裂隙邊緣處以11號(hào)刀片由前向后剖開(kāi)裂隙邊緣至懸雍垂，充分游離腭大孔神經(jīng)血管黏骨膜瓣，避免損傷腭大血管束，確保兩側(cè)重建硬軟腭無(wú)張力，分離鼻腔黏膜，以0號(hào)絲線分3層分別縫合鼻腔黏膜、肌層、口腔黏膜。雙側(cè)及單側(cè)完全腭裂患者在松弛切口內(nèi)填塞碘仿紗條； 單側(cè)不完全患者在松弛切口內(nèi)填塞可吸收性明膠海綿或切口張力不大時(shí)松弛切口不填塞任何材料，所有患者術(shù)后流質(zhì)飲食1周后改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3至5天。囑保持口腔衛(wèi)生，飲食后鹽水漱口，碘仿紗條組患者在術(shù)后5 天 撤除碘仿紗條。術(shù)后隨訪3 周。

1.3 觀察評(píng)價(jià)內(nèi)容

（1）術(shù)后患者精神、飲食、有無(wú)惡心及聲音嘶啞咽喉部不適感。（2）患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)有無(wú)出血情況。(3)患者術(shù)后5天體溫變化。(4)術(shù)后有無(wú)打鼾及暫時(shí)性呼吸困難現(xiàn)象。（5）術(shù)后傷口愈合情況及口腔衛(wèi)生情況，有無(wú)軟垢、感染、穿孔、裂開(kāi)等

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS18.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后患者精神、飲食情況

無(wú)填塞組患者術(shù)后第一天可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，無(wú)惡心、嘔吐，異物感較輕，術(shù)后第二天正常流質(zhì)飲食，明膠海綿組術(shù)后第一天可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，有輕微惡心不適，無(wú)嘔吐，術(shù)后第二天正常流質(zhì)飲食。碘仿紗條組術(shù)后第一天可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，但存在惡心、嘔吐不適，唾液分泌明顯增多，術(shù)后第三天可進(jìn)流質(zhì)飲食，在碘仿紗條抽取后面臨二次創(chuàng)傷，有繼發(fā)出血的情況發(fā)生。 見(jiàn)表1。

表1 3組患者術(shù)后第1、3、5天發(fā)熱情況比較[例%]

2.2 術(shù)后體溫

3 組患者術(shù)后第1 、3天發(fā)熱一般在38.4左右，組間率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；碘仿紗條組患者術(shù)后第5 天發(fā)熱率明顯高于其他2組（P＜0.05）。抽除碘仿紗條以后體溫逐漸恢復(fù)正常。另外兩組在術(shù)后第5天體溫基本恢復(fù)正常。

2.3 三組術(shù)后傷口愈合情況

碘仿紗條組患者術(shù)后術(shù)后抽出碘仿后易出血，傷口裂隙側(cè)明顯糜爛、局部有分泌物，并且惡心、嘔吐、穿孔、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及預(yù)后恢復(fù)天數(shù)明顯高于未填塞組和明膠海綿組，而明膠海綿組及未填塞組無(wú)明顯惡心不適，傷口局部可以快速形成肉芽組織覆蓋著裸露創(chuàng)面，具有愈合快，不良反應(yīng)輕等特點(diǎn)，術(shù)后只要能夠保持好口腔衛(wèi)生，一般不易發(fā)生感染。術(shù)后均無(wú)發(fā)生打鼾及呼吸困難情況。三者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表2

表2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例%]

3 討 論

腭裂修復(fù)術(shù)作為綜合序列治療一部分，其手術(shù)方法也不斷得到更新、改良,當(dāng)前手術(shù)方法大致分為兩大類：一類是以封閉裂隙、保持和延長(zhǎng)軟腭長(zhǎng)度，恢復(fù)軟腭生理功能為主腭成形術(shù)，另外一類是以縮小咽腔，促進(jìn)腭咽閉合為主咽成形術(shù)。其手術(shù)方法都要借以腭部雙側(cè)健康組織瓣游離松弛后來(lái)關(guān)閉裂隙。傳統(tǒng)方法以松弛切口內(nèi)填塞碘仿紗條，可以防止術(shù)后出血，減少組織張力，防止食物的嵌塞，保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，利于創(chuàng)面愈合[4]。

然而，據(jù)王宏英等報(bào)道，碘仿在創(chuàng)面上應(yīng)用，罕見(jiàn)存在碘吸收情況，嚴(yán)重者出現(xiàn)頭痛、嗜睡等癥狀，或者是異物刺激機(jī)體產(chǎn)生的排斥反應(yīng)，填塞碘仿紗條可以引起患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱[5]，本研究中碘仿紗條組病例的術(shù)后發(fā)熱及不舒適感較為明顯。此外，碘仿紗條填塞局部粘附大量食物殘?jiān)焕谇鍧?，易滋生?xì)菌，導(dǎo)致感染。在撤除紗條時(shí)，再次形成新鮮創(chuàng)面，導(dǎo)致二次損傷，局部毛細(xì)血管破裂，創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)不同程度的滲血，患者具有明顯疼痛感，同時(shí)也增加了感染機(jī)會(huì)[6]。填塞碘仿紗條組術(shù)后出血病例大多是這種情況。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，松弛切口出血主要為手術(shù)操作不當(dāng)引起，術(shù)中毛細(xì)血管出血可以立即通過(guò)電凝止血，活動(dòng)性血管出血可以結(jié)扎處理，不宜等待觀察。術(shù)中操作輕柔，處理措施得當(dāng)，一般術(shù)后無(wú)明顯活動(dòng)性出血。因此，不完全性腭裂及完全性腭裂松弛切口不再建議填塞碘仿紗條。47例患者在抽除碘仿紗條時(shí)有少許滲血，這與吳冰等文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果是一致的[7]。

由于腭裂術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷,血凝塊機(jī)化，部分被再吸收，進(jìn)入細(xì)胞間隙內(nèi)，患者術(shù)后 1～2 天的發(fā)熱是機(jī)體的防御反應(yīng)。一般不超過(guò)39度，術(shù)后第 3-5 天體溫穩(wěn)定；碘仿組術(shù)后第 5 天有 10例患者發(fā)熱，其中 4 例發(fā)熱原因?yàn)樯细?，直至術(shù)后7天左右抽除口內(nèi)碘仿紗條后，患者體溫逐漸恢復(fù)正常。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組患者術(shù)后第 5 天發(fā)熱率、體溫恢復(fù)正常平均天數(shù)存在顯著性差異（P＜0.05）。關(guān)于碘仿紗條導(dǎo)致患者發(fā)熱的原因，一種觀點(diǎn)認(rèn)為是碘仿紗條作為異物引起了機(jī)體的排斥反應(yīng)，還有學(xué)者認(rèn)為是碘的刺激而引起的體溫中樞反應(yīng)，不論哪一種觀點(diǎn)，可以肯定的是碘仿紗條的存在是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱率高、發(fā)熱遷延時(shí)間長(zhǎng)的重要因素。

明膠海綿為生物蛋白，具有良好的止血特性，是一種無(wú)菌、無(wú)熱源、無(wú)刺激、不良反應(yīng)輕的止血產(chǎn)品，不需要二次取出，可以被人體吸收，與碘仿紗條相比，具有操作簡(jiǎn)便，止血可靠，術(shù)后惡心、嘔吐反應(yīng)輕微等優(yōu)點(diǎn)，尤其是針對(duì)創(chuàng)面較大，出血較多患者具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3組的傷口愈合的過(guò)程是不同的。碘仿紗條組松弛切口內(nèi)填塞碘仿紗條，傷口的閉合要在抽出碘條 2～3 天后才開(kāi)始。明膠海綿組愈合機(jī)制是血凝塊充分充填于松弛切口內(nèi)，術(shù)后 12～24h內(nèi)兩側(cè)的腭瓣便與上頜骨貼合，血凝塊很快被機(jī)化、肉芽生長(zhǎng)、纖維組織形成，一般在術(shù)后 2～3 天傷口可以收縮閉合，避免了因抽取碘條后遺留較大死腔而引起的繼發(fā)出血和感染。由于術(shù)后兩側(cè)松弛切口再次縫合后重建，本身具有一定拉力作用，這有利于腭瓣與腭骨的緊密結(jié)合，只要血供良好，在保持良好口腔衛(wèi)生前提下，口腔黏膜具有很強(qiáng)再生愈合能力，從而達(dá)到與碘仿紗條相同的減輕組織張力的作用。據(jù)廖圣愷等報(bào)道，明膠海綿組患者口腔內(nèi)由于無(wú)碘仿紗條存在，在飲水時(shí)能對(duì)口腔內(nèi)的傷口進(jìn)行良好的清潔作用，口腔衛(wèi)生狀況好；同時(shí)避免了因碘仿紗條刺激性氣味和異物感引起患者厭食、惡心嘔吐，使患者正常飲食，保證了營(yíng)養(yǎng)的供給。這也是兩組在惡心、嘔吐、食物殘?jiān)媪艏笆秤确矫娲嬖陲@著性差異的原因[8]。

由于維吾爾族民俗飲食習(xí)慣原因，大多數(shù)患者飲食單一，普遍以馕、拉面、抓飯為主要飲食，在圍手術(shù)期甚至術(shù)后2周內(nèi)這些飲食不利于傷口愈合，過(guò)早的進(jìn)半流質(zhì)飲食甚至普食，都是導(dǎo)致傷口繼發(fā)出血及傷口裂開(kāi)的重要因素。

總之，腭裂修復(fù)術(shù)中徹底止血，粘骨膜瓣充分松弛，腭瓣無(wú)張力縫合，保持良好口腔衛(wèi)生是保證手術(shù)效果的有效方法，不應(yīng)過(guò)份強(qiáng)調(diào)松弛切口內(nèi)碘仿紗條的作用，若松弛切口較小，可以選擇裸露，有利于清潔和肉芽快速形成，較大的松弛切口可以選擇以明膠海綿替代碘仿紗條。總之，填塞明膠海綿或者裸露療法都具有簡(jiǎn)單、實(shí)用、可靠，全身和局部反應(yīng)輕，便于保持口腔衛(wèi)生清潔，有利于患者的正常進(jìn)食，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical effect of 157 methods of treatment of three cases of cleft palate repair of cleft palate

HU Mingwei,ZHAO Liqin,MA Long,WU Desheng,
(The xinjiang production and construction corps third division hospital dental, xinjiang, kashi, 844000,China)

Objectives Comparison of 157 cases of cleft palate repair after the relaxation incision in different ways of treatment of patients with postoperative reaction and clinical effect.Methods: The related clinical case data of 157 patients with cleft palate treated in the department of Stomatology, the third division hospital of Xinjiang production and Construction Corps during Jan 2008 to Dec 2015 (smile train project) were collected. These cases were divided into 3 groups: iodoform gauze group (57 cases), gelatin sponge group (62 cases) and non packing group (38 cases) according to the different treatment meatures to releasing incision. The postoperation temperature, bleeding, perforation and re-crack, the condition of infection and healing of the wound, nausea, eating and oral hygiene of the 3 groups were compared.Results: As for the occurrence rate of fever, these was no significant difference between the 3 groups at the first and third day after operation (P>0.05).However, at the fifth day after operation the occurrence rate of fever of the iodoform gauze group was significantly higher than the other groups P<0.05). As for the occurrence rate of bleeding, these was no significant difference between the 3 groups within 24 hours after operation (P>0.05).The occurrence rate of nausea and vomiting of the iodoform gauze group was significantly higher than the other groups (P<0.01) after operation. As for the occurrence rate of infection of the wound, these was no significant difference between the 3 groups after operation (P>0.05). As for the occurrence rate of perforation, these was significant difference between the 3 groups after operation (P<0.01). As for the occurrence rate of re-crack of the wound, these was no significant difference between the 3 groups after operation, with only 2 cases had re-crack in the iodoform gauze group (P<0.01).Conclusions: gelatin sponge method and non packing method had a good clinical result, which were suitable for clinical promotion.

cleft palate repair. relaxing incision. gelatin sponge; gelatin sponge.

趙麗琴。