脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)跟腱外露創(chuàng)面的臨床探討

張 軍，柴 充，王君琛，鄭永茂

（平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一區(qū) 河南 平頂山467000）

脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)跟腱外露創(chuàng)面的臨床探討

張 軍，柴 充，王君琛，鄭永茂

（平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一區(qū) 河南 平頂山467000）

目的 探討脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)跟腱外露創(chuàng)面的臨床效果。方法 選擇2010年8月至2016年6月期間本院收治的66例跟腱外露創(chuàng)面患者作為受試對象，隨機分為對照組和觀察組，各33例。觀察組患者創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)后行脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，對照組常規(guī)先行創(chuàng)面常規(guī)換藥治療，再行皮瓣手術(shù)修復(fù)，兩組患者均在創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后6個月評估臨床療效，并比較兩組患者踝關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果 觀察組跟腱外露創(chuàng)面修復(fù)總有效率（90.91%）顯著高于對照組（72.73%），組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（87.79%）顯著高于對照組（66.67%），組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)跟腱外露創(chuàng)面臨床療效可靠，踝關(guān)節(jié)功能提升較為明顯，有助于改善患者預(yù)后。

脛后動脈穿支皮瓣；跟腱外露創(chuàng)面；關(guān)節(jié)功能

跟腱部位損傷是臨床治療難度較大的損傷類型，該部位血供較少，一旦發(fā)生皮損及軟組織損傷，極易出現(xiàn)皮膚軟組織壞死、缺損，導(dǎo)致跟腱外露，若不及時處理極易發(fā)生跟腱壞死，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙，致殘率較高。本次研究選擇2010年8月至2016年6月期間本院收治的66例跟腱外露創(chuàng)面患者作為受試對象，對脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)跟腱外露創(chuàng)面的臨床療效進(jìn)行了具體分析，旨在為跟腱外露創(chuàng)面探修復(fù)治療提供一些參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月至2016年6月期間本院收治的66例跟腱外露創(chuàng)面患者作為受試對象，隨機分為對照組和觀察組，各33例。兩組患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

觀察組，男22例，女11例，年齡23～65歲，平均年齡（44.28±21.28）歲，致傷原因外傷27例，燒燙傷（Ⅲ度）5例，創(chuàng)傷范圍1.4cm ×2.0cm～5cm×7.5 cm；對照組，男21例，女12例，年齡23～67歲，平均年齡（45.33±22.17）歲，致傷原因：外傷27例，燒燙傷（Ⅲ度）5例，創(chuàng)傷范圍1.4cm ×2.0cm ～5cm×7.5 cm；兩組患者在年齡、損傷原因等一般資料方面，無顯著差異P＞0.05，具有可比性。

1.2 方 法

觀察組患者創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)后行脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)前，根據(jù)患者跟腱外露情況設(shè)計皮瓣，行血管超聲檢查嗎，探測內(nèi)踝上穿支動脈及血流情況，以穿支血管為皮瓣基部向上設(shè)計皮瓣，小腿中下部內(nèi)側(cè)選擇皮瓣位置，以脛骨內(nèi)側(cè)緣中上 1 /3交點至內(nèi)踝與跟腱連線中點的連線，皮瓣大小較創(chuàng)面大 1cm。皮瓣設(shè)計完成后，作遠(yuǎn)端切口切取皮瓣，在深筋膜下緊貼肌膜掀起皮瓣，切斷并游離皮瓣，保留皮下蒂約1.5cm。皮瓣經(jīng)皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移至跟腱部創(chuàng)面縫合固定，皮瓣下放置皮管引流，供瓣區(qū)一期縫合。

對照組常規(guī)先行創(chuàng)面常規(guī)換藥治療，再行皮瓣手術(shù)修復(fù)：徹底清除創(chuàng)面表面及周邊壞死組織，止除活躍出血點，以聚乙烯水化海藻鹽泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，醫(yī)用透明貼膜封閉，視創(chuàng)面肉芽組織生長情況決定換藥次數(shù)，患者創(chuàng)面分泌物采樣進(jìn)行行微生物培養(yǎng)鑒定與藥物敏感試驗，選用敏感抗菌藥物全身治療，間隔2～3天對創(chuàng)面進(jìn)行換藥，根據(jù)創(chuàng)面基底情況行創(chuàng)面修復(fù)，待肉芽組織生長良好后（跟腱表面長滿肉芽組織），可自大腿或下腹部切取薄中厚皮片，采用薄中厚皮片移植修復(fù)，面紗加壓包扎，觀察植皮成活情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 兩組患者均在創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后6個月評估臨床療效：顯效，創(chuàng)面修復(fù)后，皮片或皮瓣生長良好，外觀/色澤良好，質(zhì)地柔軟，耐磨性佳，獲得一期愈合，無破潰/攣縮等癥狀，可正常穿鞋行走，跳躍；有效，創(chuàng)面修復(fù)后，皮片或皮瓣生長良好，但存在破潰/攣縮等癥狀，未獲得一期愈合再次處理愈合，皮瓣外觀/色澤基本正常，質(zhì)地柔軟，可穿鞋行走，快走及跳躍功能較差；無效，創(chuàng)面修復(fù)后，皮片或皮瓣生長不佳或壞死，皮瓣外觀/色澤異常，需再次修復(fù)，存在破潰/攣縮等癥狀,行走異常?？傆行剩剑颖緮?shù)-無效）/樣本數(shù)[1]。

1.3.2 踝關(guān)節(jié)功能 采用美國矯形外科足踝協(xié)會足功能評分系統(tǒng)(AOFAS)，評估兩組患者術(shù)后6個月患足功能情況，評估項目包括疼痛、支撐情況、最大步行距離（街區(qū)數(shù)）、地面步行、前后活動、后足活動等，評分0～100分，評分49分以下為差，50～75分為可，76～90分為良，優(yōu)為91～100分；優(yōu)良率＝(優(yōu)+良)/樣本數(shù)[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗， P＜0.05認(rèn)為差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者跟腱外露創(chuàng)面修復(fù)效果比較

觀察組跟腱外露創(chuàng)面修復(fù)總有效率（90.91%）顯著高于對照組（72.73%），組間差異P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者跟腱外露創(chuàng)面修復(fù)效果比較

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較

觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（87.79%）顯著高于對照組（66.67%），組間差異P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能評估比較

3 討 論

跟腱為人體小腿三頭肌向下延續(xù)而成的重要腱性組織，發(fā)揮著肢體承重、運動等功能，一旦發(fā)生跟腱損傷，可直接影響跖屈踝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而使患者行走、跳躍等行為活動受損，致殘風(fēng)險較高。跟腱部位損傷臨床處理較為棘手，對于跟腱外露患者，常規(guī)先換藥，創(chuàng)面換藥準(zhǔn)備至創(chuàng)面干潔后，再行皮片、皮瓣修復(fù)治療，但是療法治療效果不夠理想，一期愈合率不理想，多次手術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕性潰瘍，因而需探索更為高效、可靠的跟腱部位外露創(chuàng)面修復(fù)方法。

跟腱局部皮下組織較少，血運差，創(chuàng)面不易愈合，同時感染風(fēng)險較高，皮片/皮瓣等移植治療后仍存在較大的壞死風(fēng)險。脛后動脈穿支皮瓣部位隱蔽，供區(qū)面積大，血供較好，血管變異少，皮瓣解剖關(guān)系較為明確，相對容易設(shè)計皮瓣、分離/切取皮瓣，適用于跟腱外露修復(fù)[3]。脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)跟腱外露創(chuàng)面相關(guān)文獻(xiàn)研究報道，跟腱外露修復(fù)后采用脛后動脈穿支皮瓣即時修復(fù)均較好，且皮瓣分離容易，成活率較高，血管蒂較長，血管吻合效果好，可獲得較高的組織修復(fù)效果，多數(shù)患者可獲得一期愈合，治療效果優(yōu)于常規(guī)換藥后皮片修復(fù)[4,5]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組跟腱外露創(chuàng)面修復(fù)總有效率（90.91%）顯著高于對照組（72.73%），組間差異P＜0.05，可知脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)效果較好，臨床應(yīng)用價值較高。脛后動脈穿支皮瓣來源于小腿內(nèi)側(cè)，該位置皮瓣厚薄適中、血供十分豐富，可切取大，可設(shè)計相當(dāng)美觀的皮瓣形狀，而進(jìn)而順行/逆行轉(zhuǎn)移覆蓋跟腱外露創(chuàng)面，修復(fù)區(qū)域皮膚外觀/色澤良好，質(zhì)地柔軟，耐磨性佳，對正常行走、跳躍影響較小[6-8]。此外，本次研究對兩組患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了對比分析，觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（87.79%）顯著高于對照組（66.67%），組間差異P＜0.05，可知脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)后改善患者踝關(guān)節(jié)功能更好，預(yù)后效果更佳，值得借鑒使用。綜上所述，脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)跟腱外露創(chuàng)面臨床療效可靠，踝關(guān)節(jié)功能提升較為明顯，有助于改善患者預(yù)后。

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