局部皮瓣在面部腫瘤切除美容修復(fù)中的應(yīng)用體會(huì)

莊國(guó)健，王煒，閔松林，侯海川，林樂(lè)源，李享明，李承寧（．福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院急診外科，福建寧德400； ．福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院皮膚科，福建寧德400；．四川省南充衛(wèi)生學(xué)校，四川南充67000）

局部皮瓣在面部腫瘤切除美容修復(fù)中的應(yīng)用體會(huì)

莊國(guó)健1，王煒2，閔松林1，侯海川3，林樂(lè)源1，李享明1，李承寧1
（1．福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院急診外科，福建寧德342100； 2．福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院皮膚科，福建寧德342100；3．四川省南充衛(wèi)生學(xué)校，四川南充637000）

目的 探討局部皮瓣在面部腫瘤美容修復(fù)中的應(yīng)用。方法 采用局部皮瓣一期修復(fù)面部腫瘤切除術(shù)后缺損30例；其中色素痣8例，各種囊腫12例，脂溢性角化病7例，磷癌2例，日光放射性角病1例。缺損面積在2.0cm×1.5cm～4.0cm×3.0cm之間,均采用臨近局部皮瓣修復(fù)，其中皮下蒂“風(fēng)箏”皮瓣9例，旋轉(zhuǎn)皮瓣 13例，楔形皮瓣 5例，A-T皮瓣3例，觀察術(shù)后修復(fù)效果。結(jié)果 30例皮瓣全部成活，手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)區(qū)外形恢復(fù)滿意，無(wú)繼發(fā)畸形，皮瓣質(zhì)地、色澤、感覺(jué)均與周圍皮膚接近，面部供區(qū)瘢痕隱蔽、細(xì)?。唤Y(jié)論 對(duì)于面部腫瘤術(shù)后患者實(shí)施局部皮瓣修復(fù)，手術(shù)效果理想，患者滿意度高。

面部腫瘤；皮瓣；美容；修復(fù)

面部腫瘤是常見(jiàn)病、多發(fā)病，手術(shù)切除治療仍是主要治療手段[1]?；仡櫸铱?014年1月—2016年4月應(yīng)用皮瓣修復(fù)面部腫物術(shù)后缺損30例，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共30例，男性19例，女性11例，年齡28～67歲，術(shù)前排除免疫系統(tǒng)疾病及高血壓、糖尿病等慢性疾?。环裾J(rèn)瘢痕體質(zhì)。其中色素痣8例，各種囊腫12例，脂溢性角化病7例，磷癌2例，日光放射性角病1例。

1.2 治療方法

依據(jù)病變組織性質(zhì)、形狀、部位、大小順皮紋方向設(shè)計(jì)切口，惡性者擴(kuò)大范圍。局部浸潤(rùn)腫脹麻醉（1.0%利多卡因腎上腺素鹽水）滿意后沿術(shù)前設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚，良性者達(dá)淺筋膜層，懷疑惡性及術(shù)前病理檢查示惡性者達(dá)深筋膜層，再根據(jù)術(shù)中冰凍情況確定各切緣最終范圍，必要時(shí)重新設(shè)計(jì)輔助切口。術(shù)中充分松解直至皮瓣能無(wú)張力覆蓋創(chuàng)面。各切口分層減張縫合，敷料覆蓋，適當(dāng)加壓包扎。感染者控制感染后擇期手術(shù)治療。

1.3 術(shù)后處理

予以消炎止痛、消腫及對(duì)癥治療，局部加壓包扎、定期換藥，10-12天拆線，清淡飲食，忌煙酒、防曬。

2 結(jié) 果

34例皮瓣全部成活，手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)區(qū)外形恢復(fù)滿意，無(wú)繼發(fā)畸形，皮瓣質(zhì)地、色澤、感覺(jué)均與周圍皮膚接近，面部供區(qū)瘢痕隱蔽、細(xì)小。

典型病例1：患者女，54歲，以“發(fā)現(xiàn)左耳前腫物伴漸進(jìn)增大20余年，疼痛3個(gè)月”為主訴入院。查體；神清，左耳前見(jiàn)一大小約2．0cm×1．5cm腫物，突出于皮膚表面0．3cm，呈深棕色，邊界清楚，無(wú)破損，腫物表面呈乳頭樣外觀，散在白色油膩性痂，易刮除，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，周緣皮膚軟組織正常。術(shù)前診斷：左耳前脂溢性角化可能。術(shù)中切除腫物，于顳前部避開(kāi)顳淺動(dòng)、靜脈，沿左側(cè)發(fā)跡緣設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。病理示：左耳前脂溢性角化。術(shù)后門診隨訪，外觀滿意。見(jiàn)圖1-4.

典型病例2：患女，62歲，以“右眶下區(qū)腫物10余年，伴破潰、滲液半年”為主訴入院。查體；神清，右眶下區(qū)一直徑約1．2cm×1．5cm腫物，高出皮膚表面約0．5cm，表面污穢，滲液呈黃色膿性樣，質(zhì)脆，易出血，無(wú)壓痛，周緣軟組織水腫明顯。術(shù)前診斷：右眶下區(qū)惡性腫瘤。行腫瘤擴(kuò)大切除+風(fēng)箏皮瓣修復(fù)。病理示：鱗癌，切緣凈。門診隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，外觀良好，功能無(wú)影響。見(jiàn)圖5-8.

3 討 論

面部是反應(yīng)人體貌和氣質(zhì)的關(guān)鍵部位，同時(shí)由于長(zhǎng)期暴露在外，易受到各種不良因素刺激，成為皮膚腫瘤好發(fā)部位，且隨年齡的增大發(fā)病率逐漸增高[2]。面部腫瘤對(duì)容貌影響明顯，尤其惡性者更應(yīng)早期診斷、早期予以完整手術(shù)切除大部可獲得完全治愈[3]。由于皮膚腫瘤好發(fā)于老年人，而這類人群常伴發(fā)高血壓、冠心病等慢性病，身體機(jī)能較年輕人明顯下降，畏懼手術(shù)治療，同時(shí)對(duì)自身外觀變化重視度不夠，加之部分人群受經(jīng)濟(jì)條件、文化水平等因素的制約，初發(fā)病時(shí)未引起足夠重視，而就診時(shí)腫瘤常較大，嚴(yán)重者伴發(fā)潰瘍、感染，惡性者甚至發(fā)生擴(kuò)散，亦有部分患者因懼怕毀容而錯(cuò)失手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。本組病例年齡偏大，病史均較長(zhǎng)，最長(zhǎng)者達(dá)20余年，多數(shù)在并發(fā)不適后就診要求手術(shù)治療。此時(shí)腫瘤往往較大手術(shù)治療常遺留較大皮膚軟組織缺損，深部血管、神經(jīng)、骨組織外露的機(jī)率增大，勢(shì)必對(duì)面容及功能造成更明顯影響，同時(shí)增加手術(shù)修復(fù)難度。

無(wú)論腫瘤良惡性與否手術(shù)切除應(yīng)保證完全、徹底，惡性者尚需留有足夠的安全緣。本組患者腫瘤切除范圍大致參照如下：良性者擴(kuò)大1-2mm，深度達(dá)淺筋膜層，將腫瘤完整切除即可；惡性者擴(kuò)大0.5-2.0cm，深度至少達(dá)深筋膜層，輔以術(shù)中冰凍證實(shí)各切緣陰性，陽(yáng)性則繼續(xù)擴(kuò)大相應(yīng)范圍及深度，直至陰性為止；高度惡性如惡性黑色素瘤等擴(kuò)大范圍常需超過(guò)2cm，呂建剛[4]等用Mohs顯微描記治療頭面部惡性腫瘤，認(rèn)為常規(guī)病理檢測(cè)方法不適用于呈“偽足”樣向周圍侵襲的皮膚惡性腫瘤，故有較大幅度擴(kuò)大切除范圍的必要；惡性尚無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移依據(jù)的一般不主張作預(yù)防性淋巴結(jié)清掃[5]；還需結(jié)合局部實(shí)際情況如皮膚松弛程度、與眼耳鼻唇等重要器官毗鄰關(guān)系等進(jìn)行綜合考慮。若一味追求小切口而致腫瘤殘留，不僅給患者帶來(lái)多次手術(shù)的負(fù)擔(dān)和痛苦，對(duì)面部外觀及功能造成不必要的更大破壞，嚴(yán)重者甚至危及生命。故應(yīng)將完全切除腫瘤作為手術(shù)治療的前題，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步考慮修復(fù)問(wèn)題。本組病例均對(duì)病灶作了徹底切除，術(shù)后隨訪尚無(wú)復(fù)發(fā)者。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后

圖3 術(shù)后病理

圖4 術(shù)后11天

圖5 術(shù)前

圖6 術(shù)后

圖7 術(shù)后病理

8 術(shù)后4個(gè)月

由于本組病例腫瘤切除后局部組織缺損均偏大，治療時(shí)需要考慮平衡功能和面部美觀的關(guān)系[6]，而選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄐ迯?fù)創(chuàng)面是下一步手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。由于缺損大不適合直接拉攏縫合，即使能勉強(qiáng)拉攏縫合也容易繼發(fā)顏面部畸形、術(shù)后出現(xiàn)瘢痕增生可能性大。植皮則存在修復(fù)后皮膚質(zhì)地較差、顏色差別明顯、瘢痕收縮等問(wèn)題[7]，創(chuàng)面較深者術(shù)后必然遺留明顯凹陷，對(duì)外觀形象影響大。而面部局部皮瓣有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴局部皮瓣在色澤、質(zhì)地、厚度、感覺(jué)及毛發(fā)生長(zhǎng)等方面與受區(qū)最接近，術(shù)后效果好[8-9]；⑵自身有血液供應(yīng)[10]，皮瓣轉(zhuǎn)移易于成活[11]；⑶就近切取皮瓣，不需要第二個(gè)手術(shù)供區(qū)，而且局部推進(jìn)皮瓣手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后瘢痕較小[12]；⑷根據(jù)實(shí)際情況靈活制取所需皮瓣厚度，凹陷填充方面較突出。故對(duì)本組病例我們以皮瓣修復(fù)作為首選。同時(shí)由于人們對(duì)外在形象重視程度的不斷提升，這就要求我們?cè)谥贫ㄊ中g(shù)治療方案時(shí)，應(yīng)在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)之上，把修復(fù)問(wèn)題列為一個(gè)重要組成部分[13]，兼顧術(shù)后外形和功能[14]，而良好的皮瓣設(shè)計(jì)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。我們提倡從美學(xué)角度出發(fā)，遵循整形美容原則同時(shí)結(jié)合傷口的大小、部位、與周圍器官毗鄰關(guān)系及患者的年齡、職業(yè)特點(diǎn)、患者的特殊要求等進(jìn)行全面綜合評(píng)估、個(gè)性化設(shè)計(jì)手術(shù)，盡可能恢復(fù)原來(lái)外觀及功能。本組30例患者其中皮下蒂皮瓣9例、局部旋轉(zhuǎn)皮瓣13例、楔形皮瓣5例、A-T皮瓣3例，術(shù)后手術(shù)瘢痕隱蔽、細(xì)小，外觀良好，功能恢復(fù)好，患者滿意度高。

通過(guò)本研究不難得出面部腫瘤治療應(yīng)將根治性手術(shù)和整形修復(fù)重建相結(jié)合方能達(dá)到療效和術(shù)后生存質(zhì)量的最佳統(tǒng)一[15]。局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面是一種正確、安全、有效的選擇，臨床上值得推廣。

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The application of local skin flap in cosmetic repair of facial tumor resection

ZHUANG Guojian1，WANG Wei2,MIN Songlin1, HOU Haichuan3,LIN Leyuan1， LI Xiangming1
(1.Department of Dermatology, Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University Fujian Ningde 342100, China;2.Department of Dermatological, Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University Fujian Ningde 342100, China;3.Nanchong Health School, Sichuan Province, Nanchong 637000, China)

Objective To explore the application of local flap in facial cosmetic repair. Methods 30 cases of facial tumor resection were treated with local skin flap, including 8 cases of pigmented nevus, 12 cases of various cysts, 7 cases of seborrheic keratosis, 2 cases of pharyngeal carcinoma and 1 case of radiation keratosis. The defect area was between 2.0cm×1.5cm ～ 4.0cm×3.0cm, and the local skin flap was used to repair the skin flap. There were 9 cases of subcutaneous "kite" flap, 13 cases of rotating flap, 5 cases of cortical flap, Flap in 3 cases to observe the effect of postoperative repair.Results All the 30 flaps survived and the incision healed in one time. The appearance of the surgical region was satisfactory and no secondary deformity was found. The texture, color and feeling of the flap were close to the surrounding skin, and the facial scar was scarce.Conclusion After operation, local flap repair was performed. The operation result was satisfactory and patient satisfaction was high.

Facial tumor; Flap; Beauty; Repair

莊國(guó)?。?985-），男，福建羅源人，住院醫(yī)師，大學(xué)本科，主修：急診、整形美容。

李承寧急診外科科主任，副主任醫(yī)師