Ommaya囊置入外引流術(shù)對(duì)小兒難治性硬膜下積液的療效評(píng)價(jià)

范文斌，王　娜，王海燕，張華新，楊國(guó)強(qiáng)，霍　利

(河北省玉田縣醫(yī)院外二科　064100)

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Ommaya囊置入外引流術(shù)對(duì)小兒難治性硬膜下積液的療效評(píng)價(jià)

范文斌，王娜，王海燕，張華新，楊國(guó)強(qiáng)，霍利

(河北省玉田縣醫(yī)院外二科064100)

[摘要]目的探討Ommaya囊置入外引流術(shù)對(duì)小兒難治性硬膜下積液的臨床療效。方法將符合標(biāo)準(zhǔn)的86例患兒分成觀察組(n=43)與對(duì)照組(n=43)，觀察組采用Ommaya囊置入外引流術(shù)進(jìn)行治療；對(duì)照組采用腹腔分流術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組患兒的臨床療效、并發(fā)癥等情況。結(jié)果觀察組患兒抽液次數(shù)與住院時(shí)間分別為(3.2±0.8)次與(9.8±2.4)d，均顯著低于對(duì)照組的(4.5±0.7)次與(12.3±3.2)d(P<0.05)。觀察組患兒治愈率為62.8%，顯著高于對(duì)照組的41.9%(P<0.05)。觀察組患兒腔隙完全或基本消失率為55.8%，顯著高于對(duì)照組的32.6%(P<0.05)。觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率為11.6%，顯著低于對(duì)照組的30.2%(P<0.05)。結(jié)論Ommaya囊置入外引流術(shù)對(duì)小兒難治性硬膜下積液療效確切，安全有效，操作簡(jiǎn)單，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞]Ommaya囊；難治性硬膜下積液；小兒；臨床療效

硬膜下積液也稱(chēng)為硬膜下水囊瘤，目前該疾病的發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有完全研究清楚，往往認(rèn)為是由于各種原因使得腦脊液容易進(jìn)入硬膜下腔，而難以回流，最終導(dǎo)致腦脊液的積留，從而引起顱內(nèi)壓的升高[1-2]。硬膜下積液主要見(jiàn)于額頂區(qū)，且大約50%的患者均為雙側(cè)性的[3]。硬膜下積液也是小兒顱腦常見(jiàn)疾病。以往臨床上的治療方法主要包括鉆孔引流術(shù)、硬膜下腔積液-腹腔分流術(shù)等，但是臨床研究表明，使用該方法治療并不能達(dá)到很好的效果，且臨床癥狀難以根治，患者易復(fù)發(fā)[4]。筆者研究了Ommaya囊置入外引流術(shù)在治療小兒難治性硬膜下積液的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2011年1月至2014年1月收治的難治性硬膜下積液患兒86例，其中男60例，女26例；年齡6個(gè)月至13歲，平均(4.1±3.3)歲；病程4～8周，平均(5.1±2.6)周。所有患兒在入組前經(jīng)過(guò)確診均為難治性硬膜下積液，其中有創(chuàng)傷史的患兒56例，有腦膜炎的患兒13例，剩余17例患兒不存在明顯的誘因。86例患兒中，71例患兒為雙額積液，8例患兒為雙顳頂積液，7例患兒為單側(cè)顳頂積液。將86例患兒分成觀察組與對(duì)照組。觀察組患兒43例，其中男29例，女14例；年齡6個(gè)月至12歲，平均(4.0±3.1)歲；病程4～8周，平均(5.2±2.8)周；有創(chuàng)傷史的患兒30例，有腦膜炎的患兒5例，不存在明顯誘因的患兒8例；35例患兒為雙額積液，4例患兒為雙顳頂積液，4例患兒為單側(cè)顳頂積液。對(duì)照組患兒43例，其中男31例，女12例；年齡6個(gè)月至13歲，平均(4.3±3.4)歲；病程4～8周，平均(5.0±2.5)周；有創(chuàng)傷史的患兒26例，有腦膜炎的患兒8例，不存在明顯誘因的患兒9例；36例患兒為雙額積液，4例患兒為雙顳頂積液，3例患兒為單側(cè)顳頂積液。兩組患兒性別、年齡、病程、疾病誘因、積液位置等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組觀察組43例患兒采用Ommaya囊置入外引流術(shù)進(jìn)行治療。所有患兒在靜脈麻醉下進(jìn)行手術(shù)。首先根據(jù)CT與MRI定位的結(jié)果，在積液最深處切開(kāi)約40 mm的頭皮，撐開(kāi)頭皮暴露出顱骨并鉆孔，將硬腦膜暴露并對(duì)其表面血管進(jìn)行電灼。隨后將帽狀腱膜下的疏松結(jié)締組織進(jìn)行分離并做皮下隧道以安置囊體。囊體的位置距骨孔4 cm左右較為合適，切開(kāi)硬膜一小孔并將囊管腔置于硬膜下腔內(nèi)4 cm左右，隨后分層縫合頭皮。最后將頭皮針彎曲成直角，穿刺囊體并接引流管，包扎傷口。若患兒為雙側(cè)積液，則在另一側(cè)積液處進(jìn)行相同的操作。在手術(shù)完成后，患兒開(kāi)始進(jìn)行持續(xù)外引流。在引流的過(guò)程中，患兒應(yīng)取臥位并保持腳高頭低。根據(jù)患兒的臨床實(shí)際情況控制引流的時(shí)間，一般控制在2～3 d。在引流結(jié)束后，對(duì)患兒進(jìn)行密切的觀察，若經(jīng)復(fù)查患兒再次出現(xiàn)積液并發(fā)生占位效應(yīng)，則應(yīng)當(dāng)再一次進(jìn)行Ommaya囊置入外引流，同時(shí)控制引流的時(shí)間為2～3 d。根據(jù)患兒的實(shí)際情況控制引流的次數(shù)。在整個(gè)過(guò)程中需嚴(yán)格按照無(wú)菌操作的要求。

1.2.2對(duì)照組對(duì)照組43例患兒采用腹腔分流術(shù)進(jìn)行治療。所有患兒在靜脈麻醉下進(jìn)行手術(shù)。首先根據(jù)CT與MRI定位的結(jié)果，在積液最深處切開(kāi)約40 mm的頭皮，撐開(kāi)頭皮暴露出顱骨并鉆孔，當(dāng)有液體流出后，將分流管置入硬膜下，其長(zhǎng)度控制在3～4 cm。待引流通暢后，連接分流泵并結(jié)扎固定，放置在骨膜與帽狀腱膜之下。腹部手術(shù)則根據(jù)常規(guī)的腦室-腹腔分流術(shù)進(jìn)行操作。根據(jù)患兒的身高決定分流管在患兒體內(nèi)的長(zhǎng)度，對(duì)于年齡小于1歲的患兒，長(zhǎng)度應(yīng)控制在0.5 m，其余患兒可將長(zhǎng)度控制在0.6 m。所有患兒在術(shù)后應(yīng)進(jìn)行密切觀察，判斷硬腦膜下腔隙縮小的情況以及分流管的情況，以確保分流管的正常分流。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，根據(jù)患兒的實(shí)際情況判斷能否拔除引流管。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)研究?jī)山M患兒的臨床治療情況，比較兩種治療方法的療效。(2)比較兩組患兒治療后的療效情況。療效分為①治愈:患兒的積液消失，隨訪沒(méi)有復(fù)發(fā)；②好轉(zhuǎn):患兒的積液減少，未消失但情況穩(wěn)定，臨床癥狀減輕；③無(wú)效:患兒的積液不變甚至增加，臨床癥狀未改善或加重。有效包括治愈與好轉(zhuǎn)。(3)對(duì)所有患兒隨訪1年，隨訪期間使用頭顱CT或MRI進(jìn)行檢查，比較研究?jī)山M患兒在隨訪期間腔隙的變化情況。(4)比較兩組患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患兒臨床治療情況結(jié)果如表1所示，觀察組患兒抽液次數(shù)與住院時(shí)間分別為(3.2±0.8)次與(9.8±2.4)d，均顯著低于對(duì)照組的(4.5±0.7)次與(12.3±3.2)d(P<0.05)。兩組患兒在積液消失時(shí)間與累計(jì)抽液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患兒臨床療效情況結(jié)果如表2所示，觀察組患兒治愈率為62.8%，顯著高于對(duì)照組的41.9%(P<0.05)。兩組患兒的有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　觀察組與對(duì)照組臨床治療情況比較±s)

表2　觀察組與對(duì)照組臨床療效情況比較[n(%)]

2.3兩組患兒隨訪6個(gè)月腔隙變化情況對(duì)兩組患兒進(jìn)行了為期6個(gè)月的隨訪。結(jié)果如表3所示，觀察組患兒腔隙完全或基本消失率為55.8%，顯著高于對(duì)照組的32.6%(P<0.05)。兩組患兒在其他水平上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3　觀察組與對(duì)照組隨訪6個(gè)月腔隙變化情況比較[n(%)]

2.4兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況兩組患兒并發(fā)癥主要包括切口漏液、顱內(nèi)感染、腦疝、局部腦萎縮等。結(jié)果如表4所示，觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率為11.6%，顯著低于對(duì)照組的30.2%(P<0.05)。

表4　觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3討論

硬膜下積液的發(fā)病率較高，在臨床顱腦損傷中，大約1.16%為硬膜下積液，且在小兒中也較為常見(jiàn)[5]。目前對(duì)該疾病的發(fā)生機(jī)制還沒(méi)有完全清楚，可能原因是顱內(nèi)壓失平衡、腦滲透壓升高、腦脊液吸收不良等[6]。硬膜下積液的患兒臨床癥狀主要包括局限性神經(jīng)受壓或顱內(nèi)壓增高，主要分為急性、亞急性以及慢性幾種類(lèi)型。在臨床中，由于硬膜下積液的CT表現(xiàn)與慢性硬膜下血腫的CT表現(xiàn)較為相似，根據(jù)小兒的腦生理特點(diǎn)，診斷時(shí)只有硬膜下間隙大于5 mm時(shí)，才能診斷為硬膜下積液[7]。因此，對(duì)于臨床癥狀并不明顯的患兒，診斷時(shí)需要CT與MRI輔助診斷。同時(shí)MRI還能夠顯示硬膜下積液的具體信息，如有無(wú)包膜，是否存在橋靜脈的血管流空影區(qū)分蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜下腔積液[8]。

目前，臨床上用于治療硬膜下積液的方法主要包括積液腹腔分流法、鉆孔持續(xù)引流法、積液穿刺排液法以及開(kāi)顱硬膜下積液包膜切除法等[9]，但是上述方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。積液穿刺排液法以及鉆孔持續(xù)引流法的缺點(diǎn)在于復(fù)發(fā)率高，同時(shí)容易引起患者的顱內(nèi)感染以及刀口腦脊液漏。對(duì)于積液腹腔分流法，其雖然對(duì)于反復(fù)硬膜下積液的療效較好，但是其缺點(diǎn)在于該方法由于積液中的蛋白含量高或?yàn)檠?，容易堵塞引流管?dǎo)致手術(shù)失敗，從而限制了該方法在臨床上的應(yīng)用，同時(shí)該方法手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，這在一定程度上也限制了其在臨床上的使用。開(kāi)顱硬膜下積液包膜切除法則應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際病情，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，當(dāng)其他治療方法沒(méi)有療效或無(wú)法進(jìn)行時(shí)才能使用，且該手術(shù)方法易損傷蛛網(wǎng)膜下面的血管與神經(jīng)。采用Ommaya囊置入外引流術(shù)對(duì)小兒難治性硬膜下積液進(jìn)行治療，其優(yōu)點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：(1)手術(shù)難度較低，術(shù)后處理簡(jiǎn)單，患兒易于護(hù)理；(2)有利于促進(jìn)受壓腦組織復(fù)位；(3)對(duì)于不容易被吸收且蛋白含量較高的液體具有清除作用；(4)建立了積液-引流管-顳肌引流通道；(5)減少了患兒出現(xiàn)顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)；(6)有利于受損神經(jīng)的滲出液流出，從而降低了腦水腫加重的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，采用Ommaya囊置入外引流術(shù)對(duì)小兒難治性硬膜下積液安全有效，操作簡(jiǎn)單，值得在臨床上推廣使用。

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doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.032

作者簡(jiǎn)介：范文斌(1979-)，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科的研究。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R726

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)08-1096-03

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-11-28)