右美托咪定術(shù)前滴鼻在小兒腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用*

岳冬梅，劉　蘇，張月英，齊敦益

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221002)

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右美托咪定術(shù)前滴鼻在小兒腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用*

岳冬梅，劉蘇△，張月英，齊敦益

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221002)

[摘要]目的觀察右美托咪定術(shù)前滴鼻用于腹股溝疝手術(shù)小兒的鎮(zhèn)靜及預(yù)防術(shù)后躁動的臨床效果。方法擇期腹股溝疝手術(shù)患兒40例，年齡1～5歲，ASA分級Ⅰ級，隨機均分為兩組，術(shù)前30 min分別經(jīng)鼻腔給予右美托咪定1 μg/kg(Dex組)和等容量生理鹽水(NS組)，給藥30 min后評估患兒的鎮(zhèn)靜評分、與父母分離時的情緒評分、面罩吸入誘導(dǎo)抵抗評分；觀察并記錄術(shù)后30 min、1 h、2 h的躁動評分。結(jié)果Dex組的鎮(zhèn)靜評分、與父母分離時的情緒評分、面罩吸入誘導(dǎo)抵抗評分均優(yōu)于NS組，術(shù)后各時間段的躁動評分均低于NS組(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定術(shù)前滴鼻可安全用于小兒腹股溝疝手術(shù)，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用，同時減少術(shù)后躁動的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；術(shù)前用藥，滴鼻；兒童

腹股溝疝是小兒常見的外科疾病，目前小兒腹股溝疝手術(shù)常用的麻醉方法為七氟烷吸入全身麻醉；但普遍存在術(shù)前緊張焦慮與術(shù)后躁動的現(xiàn)象[1]。圍術(shù)期的焦慮、恐懼可長期存在于患兒的記憶中，甚至?xí)绊懫溟L期的生理、心理及其他方面的成長[2]。因此應(yīng)重視小兒圍術(shù)期的心理保護，給予安全有效的術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物，減少術(shù)前焦慮及蘇醒期躁動是非常有必要的。鹽酸右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有可喚醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，且對呼吸無明顯抑制作用，使其成為理想的麻醉鎮(zhèn)靜藥物。盡管目前沒有任何國家用藥指南明確右美托咪定在小兒中的應(yīng)用，卻因獨特的藥理學(xué)特性而被廣泛應(yīng)用于小兒麻醉前用藥、影像學(xué)檢查鎮(zhèn)靜等[3]；臨床研究表明靜脈應(yīng)用右美托咪定可使小兒麻醉誘導(dǎo)更平穩(wěn)，有效緩解七氟烷吸入全身麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生[4-5]。在小兒術(shù)前用藥靜脈途徑多有不便，往往需要選擇非侵入性用藥途徑，右美托咪定經(jīng)黏膜吸收生物利用度高于口服，可采用滴鼻的途徑給藥，該方法在小兒易于接受與實施[6-7]。本研究擬通過術(shù)前對腹股溝疝手術(shù)的小兒經(jīng)鼻腔給予右美托咪定，觀察其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用程度及其對蘇醒期躁動發(fā)生情況的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，并征得受試者監(jiān)護人知情同意。選擇本院2014年5～12月?lián)衿谛袉蝹?cè)腹股溝疝手術(shù)患兒40例為研究對象，年齡1～5歲，其中男29例，女11例，體質(zhì)量為9～20 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級，按隨機數(shù)字表法將其分為右美托咪定組(Dex組)和生理鹽水組(NS組)，每組20例。患兒均排除系統(tǒng)性疾病(先天性心臟病、哮喘病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等)，無肝腎功能異常，無藥物及食物過敏史，無近兩周上呼吸道感染及使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史。

1.2方法兩組患兒術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，術(shù)前30 min由家屬陪同進入麻醉準(zhǔn)備室，監(jiān)測其心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SPO2)。Dex組給予右美托咪定1 μg/kg(容量均配至0.5 mL)經(jīng)鼻腔滴入,NS組經(jīng)鼻腔滴入等容量的生理鹽水。30 min后患兒離開家屬進入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SPO2)，給予8%七氟烷吸入誘導(dǎo)，待睫毛反射消失后開放外周靜脈，將七氟烷濃度調(diào)整到3%～5%，靜脈給予地塞米松0.1 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg，保留患兒自主呼吸必要時輔助通氣，使最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC)值達1.5時置入相應(yīng)型號LMA喉罩。手術(shù)開始前切口部位給予2%利多卡因0.1 mL/kg浸潤麻醉，術(shù)中七氟烷吸入維持麻醉，氧流量2 L/min,MAC值維持在1.3～1.5，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg,術(shù)畢停止吸入七氟烷，增加氧流量至10 L/min，MAC值降至0.4以下時拔出喉罩，送入麻醉恢復(fù)室。

1.3觀察指標(biāo)于患兒給藥前、給藥后每5 min記錄1次P及SPO2值。參照Funk神經(jīng)行為評分法[8]在給藥后30 min評估患兒的鎮(zhèn)靜評分、與父母分離時的情緒評分、面罩吸入誘導(dǎo)抵抗評分(表1)。記錄患兒手術(shù)時間、術(shù)畢的蘇醒時間(患兒自主睜眼或呼喚可睜眼的時間)，同時觀察記錄其術(shù)后30 min、術(shù)后1 h、術(shù)后2 h的躁動發(fā)生情況，參照PAED躁動評分[9]制定評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，平靜睡眠，呼喚可睜眼；2分，清醒、平靜，可交流；3分，不安，易怒、易激惹、哭喊；4分，難以安慰、無法控制的哭喊；5分，無法安靜、迷惑、譫妄。觀察給藥后惡心、嘔吐、喉痙攣、支氣管痙攣、呼吸抑制、鼻腔不適等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

表1　Funk神經(jīng)行為評分法

2結(jié)果

兩組患兒年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量及手術(shù)時間等一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2),鼻腔給藥后的HR及SPO2均在正常范圍，用藥后30 min Dex組患兒的鎮(zhèn)靜評分、與父母分離時的情緒評分、面罩吸入誘導(dǎo)抵抗評分均優(yōu)于NS組(P<0.05)，見表3。兩組患兒在給藥后均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、喉痙攣、支氣管痙攣、呼吸抑制、鼻腔不適等不良反應(yīng)，術(shù)后均可安全拔出喉罩，拔出喉罩時間兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Dex組患兒的蘇醒時間較NS組長，但在術(shù)后15 min左右均可喚醒，且患兒蘇醒后較少發(fā)生躁動，其術(shù)后30 min、術(shù)后1 h、術(shù)后2 h的躁動評分均低于NS組(P<0.05)，見表4、5。

表2　兩組患兒一般資料的比較±s)

表3　兩組患兒用藥后30 min的鎮(zhèn)靜評分、分離情緒評分及面罩抵抗評分比較(n)

表4　兩組患兒喉罩拔除時間及蘇醒時間的比較

表5　兩組患兒術(shù)后30 min、1 h、2 h的躁動評分比較(n)

3討論

小兒術(shù)前用藥的主要目的是使患兒適度鎮(zhèn)靜，減少焦慮，易于與家屬分離，減少恐懼與掙扎，為麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中管理提供方便，使患兒平穩(wěn)安全地度過圍術(shù)期。術(shù)前肌肉注射氯胺酮曾廣泛應(yīng)用于小兒麻醉，但其使呼吸道分泌物增加，易出現(xiàn)喉痙攣，且有不同程度的譫忘等不良反應(yīng)，目前已較少應(yīng)用。尋求一種安全有效的藥物以及無創(chuàng)傷、易于接受的給藥方法，使患兒安全舒適地度過圍術(shù)期，是小兒麻醉醫(yī)師一直探討的問題之一。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2AAR,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠，同時具有呼吸抑制輕，血流動力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點[10]。右美托咪定pH值(4.5～7.0)與鼻腔pH值相近，理論上鼻腔給藥不適感較少發(fā)生；且可避免肝臟首過效應(yīng)，吸收快，生物利用度高；在成人經(jīng)鼻或經(jīng)靜脈應(yīng)用右美托咪定均可達到理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，經(jīng)鼻滴入5～20 min起效，30 min可以達到高峰，雖起效慢于靜脈注射，但鎮(zhèn)靜作用無明顯減弱[11]，故適用于小兒術(shù)前給藥。本研究中給藥劑量參照文獻[12-13]選擇1 μg/kg，結(jié)果表明大部分小兒可以很好地耐受鼻腔給藥，給藥后可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用，大部分患兒可安靜進入手術(shù)室，可耐受面罩吸入七氟烷麻醉誘導(dǎo)，用藥后對患兒心率血壓未見明顯不良影響，未觀察到明顯的呼吸抑制、惡心嘔吐及喉痙攣等不良反應(yīng)。

全麻蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)是一種意識與行為分離的精神狀態(tài)，兒童發(fā)生率高于成人，5歲以下小兒七氟烷吸入麻醉蘇醒期更易出現(xiàn)躁動，表現(xiàn)為一種無目的的不安與躁動，伴隨或不伴隨手腳的亂動，不停地哭鬧與呻吟，定向障礙等[14]。在成人出現(xiàn)蘇醒期躁動多通過靜脈給予丙泊酚或芬太尼等加強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛來治療[15]；而在小兒靜脈應(yīng)用上述藥物易出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制，增加了蘇醒期的風(fēng)險。本研究中筆者觀察到術(shù)前給予右美托咪定滴鼻在產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用的同時其藥理作用可延續(xù)至麻醉蘇醒期，大部分患兒在術(shù)后2 h內(nèi)處于清醒平靜的狀態(tài)，對于出現(xiàn)哭鬧的患兒較易安撫；而針對術(shù)后更長時間的情緒狀態(tài)有待于進一步的研究。

綜上所述，右美托咪定滴鼻可作為術(shù)前用藥安全地用于小兒腹股溝疝手術(shù)，可產(chǎn)生良好的術(shù)前鎮(zhèn)靜作用，同時減少蘇醒期躁動的發(fā)生。

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Effects of preoperative intranasal dexmedetomidine in children inguinal hernia operation*

Yue Dongmei，Liu Su△,Zhang Yueying，Qi Dunyi

(Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou,Jiangsu 221002，China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical effect of preoperative intranasal dexmedetomidine on sedation and preventing postoperative agitation in children inguinal hernia operation.MethodsForty children patients,aged 1-s5 years old,ASA Ⅰ,were selected and equally randomized into 2 groups,receiving intranasally dexmedetomidine 1 μg/kg(group Dex) and the same volume of normal saline (group NS) at preoperative 30 min respectively.The sedation score,emotion score when separating from their parents,mask inhalation induction resistance score were evaluated at 30 min after medication,furthermore the agitation scores were observed and recorded at postoperative 30 min,1,2 h. Results The sedation score,emotion score when separating from their parents and mask inhalation induction resistance score in the Dex group were superior to the NS group,moreover the agitation score at each points were lower than those in the NS group(P<0.05).ConclusionPreoperative intranasal dexmedetomidine can be safely used in children inguinal hernia operation,has better sedative effect,meanwhile reduces the postoperative agitation occurrence.

[Key words]dexmedetomidine;premedication,intranasal;children

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.009

[中圖分類號]R726

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)08-1034-03

(收稿日期：2015-10-23修回日期：2015-12-28)