探究膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡行保膽手術(shù)前后膽囊收縮功能變化

張國賓 何燕萍

探究膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡行保膽手術(shù)前后膽囊收縮功能變化

張國賓 何燕萍

目的 探究膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡行保膽手術(shù)前與手術(shù)后的膽囊收縮功能的變化。方法 采取回顧性分析方法，選取行膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)的30例患者，在B超下測量手術(shù)治療前、手術(shù)治療后1個月、3個月、6個月時的膽囊收縮功能，比較并探究膽囊收縮變化。結(jié)果 膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)后1個月時的膽囊收縮功能較手術(shù)前明顯減弱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3個月、6個月膽囊收縮功能與術(shù)前相比無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)后的一段時間內(nèi)膽囊收縮功能降低，術(shù)后3～6個月膽囊收縮功能逐漸恢復(fù)，可以達(dá)到術(shù)前水平。

膽道鏡；腹腔鏡；保膽手術(shù)；膽囊；收縮功能

膽囊是人體消化系統(tǒng)的重要器官之一，既有貯存、分泌膽汁的作用，又能夠濃縮和排空膽汁，但是在膽囊結(jié)石和膽囊息肉治療中以往多采用膽囊切除術(shù)，膽囊切除術(shù)不僅切除了膽囊的部位，同時也阻礙了膽囊行駛其正常功能，引發(fā)膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥，加重患者痛苦。近年來腔鏡作為一種新的技術(shù)用于臨床疾病診斷和治療，其中，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)已經(jīng)在臨床上開展，這對于患有膽囊結(jié)石與膽囊息肉的良性疾病患者來說，只處理了疾病的致病因素或切除了病變所在的部位，仍然可以保留了全部或部分膽囊，膽囊仍能行使功能[1]。本次研究就行保膽手術(shù)的30例患者進(jìn)行觀察與分析，以探討膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡行保膽手術(shù)治療的臨床效果，研究總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取烏魯木齊市紅十字急救中心2014年4月～2015年4月期間行膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽治療的患者30例列入研究對象，采用回顧性分析方法，其中男11例，女19例，年齡20～57歲，平均年齡（42.5±5.2）歲，病程4個月～11年，平均病程(6.5±1.6）年，單純患有膽囊結(jié)石的患者有16例，單純膽囊息肉的患者有13例，膽囊結(jié)石合并有膽囊息肉的患者有1例。所有患者均符合膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)治療的適應(yīng)證[2]：（1）有癥狀或無癥狀的非填充性膽囊結(jié)石患者；（2）具有良好的膽囊濃縮與收縮功能，行膽囊功能測定可見進(jìn)餐前后B超或同位素ECT檢測膽囊收縮≥30%；（3）未存在膽囊萎縮；（4）術(shù)前行B超、CT檢查可見膽囊壁光滑，膽囊壁薄，約≤0.3 cm，膽囊處于恰當(dāng)位置，未見膽囊管結(jié)石；（5）未進(jìn)行過上腹部手術(shù)；（6）無嚴(yán)重肝硬化。排除了膽囊結(jié)石所致急性膽囊炎、胰腺炎或膽結(jié)石并發(fā)癥、膽囊良性病變有惡化傾向等保膽治療禁忌證的病例，所有患者手術(shù)治療前膽囊收縮功能正常。

1.2 治療方法 患者體位為仰臥位，麻醉方式為全麻，經(jīng)臍放入氣腹針，建立合適壓力的氣腹，放入腹腔鏡后探查膽囊壁是否光滑、有無粘連和炎癥，確定膽囊無異常后，在膽囊底部體表投影處放入10 mm Trocar，以抓鉗提拉膽囊底到腹外，在膽囊底取一小切口，經(jīng)此孔放入膽道鏡了解結(jié)石和膽囊黏膜情況。膽囊結(jié)石者以取石網(wǎng)籃取出結(jié)石或用生理鹽水沖洗吸出細(xì)小的結(jié)石，膽囊息肉者術(shù)中以活檢鉗抓取后術(shù)中送病理，判斷為良性者行保膽手術(shù)，如果惡變則改行開腹手術(shù)。經(jīng)檢查膽囊黏膜沒有損傷、膽汁沒有溢出、膽囊管通暢后可取出膽道鏡，縫合切口后，還納膽囊后氣腹下用腹腔鏡檢查肝床、一般不放引流管。本研究的30例患者均未發(fā)現(xiàn)惡化跡象，未改用開腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 經(jīng)B超測定保膽手術(shù)治療前、手術(shù)治療后1個月、3個月、6個月時的膽囊收縮功能，接受測定前夜8：00后禁食，第2天8：00～9：00進(jìn)行測量。測量膽囊最長徑的儀器為B型超聲波，按照第8版《內(nèi)科學(xué)》[3]中圓錐體公式計(jì)算膽囊容積，膽囊容積=0.52×膽囊最長徑×橫徑×前后徑，測量完后給予患者脂肪飲食，測量進(jìn)食后半小時、1 h的膽囊容積，以兩者中的較小值作為膽囊的餐后容積。膽囊的收縮功能=(空腹時膽囊容積一餐后膽囊容積)/空腹時膽囊容積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0對所獲得的數(shù)據(jù)加以分析，對于計(jì)量單位采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 保膽手術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月膽囊收縮功能平均值 保膽手術(shù)治療前、手術(shù)后1個月、手術(shù)后3個月、手術(shù)后6個月時測量所得的膽囊收縮功能平均值分別為（82.43± 14.56）、（67.88±11.23）、（78.30±10.22）、（82.03±11.90）。見表1。

表1 保膽手術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月膽囊收縮功能平均值

2.2 保膽手術(shù)治療前與手術(shù)治療后膽囊收縮功能成對比較膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)后1個月膽囊收縮功能較手術(shù)治療前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；保膽手術(shù)治療后3個月與手術(shù)治療前膽囊收縮功能進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；保膽手術(shù)后6個月與手術(shù)治療前膽囊收縮功能進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 保膽手術(shù)治療前與手術(shù)治療后膽囊收縮功能成對比較（x±s）

3 討論

膽囊是人體重要的消化器官之一，膽囊通過收縮作用參與膽汁的濃縮與排出，當(dāng)膽囊收縮功能不全時，人體進(jìn)食脂肪后，脂肪類食物在十二指腸的刺激不能膽囊引起膽囊收縮，阻礙了膽囊適應(yīng)人體的需要而有收縮功能，膽汁不能受到壓力作用及時地排入十二指腸中參與脂肪類食物的消化和吸收，阻礙人體利用脂肪，進(jìn)而引起相關(guān)功能障礙。此外，膽囊在收縮促進(jìn)膽汁排出的時候，也同時把膽道內(nèi)的一些細(xì)菌排出，如果膽囊收縮功能不足，細(xì)菌不能及時排出而堆積于體內(nèi)，人體免疫力弱時容易發(fā)生膽道炎癥。膽囊收縮功能不足還會使膽汁逆流，除了會增加膽道感染的機(jī)會外，膽囊內(nèi)膽汁壓力達(dá)到一定程度逆流到胃中，膽汁所含的一些成分對胃有損害，如卵磷脂對胃黏膜造成不良影響非常嚴(yán)重，久而久之引發(fā)膽汁反流性胃炎，患者劍突下會有劇烈疼痛，并且會出現(xiàn)嘔吐膽汁、顯著的體質(zhì)重減輕癥狀，可見膽囊收縮功能對人體功能正常運(yùn)行十分重要[4]。近年來膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)用于臨床膽結(jié)石和膽囊息肉等良性變化的治療，小切口下取出結(jié)石或只切除了息肉所在部位，相比傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)，其保留了膽囊的大部分功能，因此保膽手術(shù)后膽囊功能的恢復(fù)情況成為腔鏡治療下的一個研究熱點(diǎn)。膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)后一段時間內(nèi)膽囊收縮功能降低，追究影響其收縮的因素，其原因如下：（1）手術(shù)造成的損傷。保膽手術(shù)中切除膽囊底或切除息肉生長部位，術(shù)中牽拉膽囊、膽囊縫合、膽囊內(nèi)操作時對膽囊黏膜的破壞、切口縫合后形成的瘢痕等都使膽囊收縮功能降低，但隨著疾病的恢復(fù)，這些因素的影響程度減少，膽囊又可恢復(fù)正常的收縮能力[5]。（2）手術(shù)引起的腹腔粘連。保膽手術(shù)相對開腹手術(shù)而言，手術(shù)所致粘連程度輕，但術(shù)后膽漏、短期的急性膽囊炎、操作粗暴破壞膽囊黏膜等引起膽囊粘連，符合王玉付于2014年報道中粘連對膽囊收縮功能不足的影響較嚴(yán)重的觀點(diǎn)[6]。（3）膽囊壁厚度。如果術(shù)后未能有效地控制膽囊炎癥，膽囊壁厚到一定程度會影響膽囊收縮功能。有研究報道顯示，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)后膽囊收縮功能的降低在手術(shù)后3～6個月恢復(fù)到手術(shù)前水平，這是因?yàn)槭中g(shù)后一段時間的治療，患者炎癥逐漸消退，膽囊黏膜得以修復(fù)，膽囊切口處損害造成的影響也減輕，腹腔粘連造成的影響也消退[7-8]。由于患者的個體差異，有些患者在術(shù)后1個月即能恢復(fù)膽囊收縮功能，而有的患者需要長達(dá)6個月甚至更長時間的恢復(fù)，關(guān)于其確切的恢復(fù)時間，還需要進(jìn)一步的研究。本次研究中也存在一些不足：首先，研究對象為膽結(jié)石與膽囊息肉患者，膽結(jié)石患者可伴慢性膽囊炎，炎癥影響膽囊收縮，而息肉則少有炎癥，將兩者區(qū)別開更具說服力。本研究隨訪時間認(rèn)為地定位術(shù)后1個月、3個月、6個月，并不能確切地反應(yīng)膽囊收縮功能變化的最低值與最高值。由于本次采取回顧性研究，有些患者的隨訪依從性差，并未嚴(yán)格按照規(guī)定的時間來院檢查，甚至有部分失訪率，導(dǎo)致樣本數(shù)量更少，對研究結(jié)果造成影響。

分析本次的結(jié)果，保膽手術(shù)后1個月膽囊收縮功能較術(shù)前有明顯降低，保膽手術(shù)后3個月、6個月膽囊收縮功能與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與相關(guān)報道相一致。綜上所述，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)治療后一段時間內(nèi)膽囊收縮功能會有降低，對患者消化功能造成影響，隨著患者術(shù)后身體逐漸恢復(fù)，膽囊收縮功能可以恢復(fù)到術(shù)前水平，因此手術(shù)中要盡量減小對膽囊損害，避免影響膽囊收縮功能。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.25.045

新疆 830000 烏魯木齊市紅十字急救中心（張國賓） 烏魯木齊市第一人民醫(yī)院 （何燕萍）