甘露醇對早期高血壓性腦出血繼續(xù)出血影響的Meta分析

鄭華煜 王和功 秦智勇

甘露醇對早期高血壓性腦出血繼續(xù)出血影響的Meta分析

鄭華煜 王和功 秦智勇

目的 分析甘露醇對早期高血壓性腦出血繼續(xù)出血的影響因素，并尋找使用甘露醇的最佳方式。方法 通過從萬方數(shù)據(jù)庫、中文期刊數(shù)據(jù)庫、Pubmed文獻檢索數(shù)據(jù)庫、CNKI數(shù)據(jù)庫等進行文獻檢索，關鍵詞為甘露醇、早期高血壓性腦出血、繼續(xù)出血。文獻檢索的日期1995～2014年，檢索之前統(tǒng)一確定納入標準以及排除標準，搜素結果中的相關數(shù)據(jù)采用Revman5.2軟件進行處理。結果 搜集的所有文獻中，有11篇臨床隨機試驗是符合標準的，涉及到942例患者，使用Meta對相關資料進行分析，有2種情況，一種是腦出血患者在6h內使用甘露醇與沒有使用甘露醇的對照組相比較，早期的血腫擴大率明顯提高（OR=2.69，95.0%CI1.78～4.09，P＜0.05）；另外一組是腦出血在發(fā)病后的24h內與沒有使用甘露醇的對照組相比較，早期的血腫擴大率明顯提高（OR=4.83，95.0%CI2.89～8.12，P＜0.05）。結論 早期高血壓性腦出血患者發(fā)病后的6h內或者是24h內使用甘露醇會嚴重影響到繼續(xù)出血。

早期高血壓性腦出血；繼續(xù)出血；甘露醇；Meta分析

腦出血是一種臨床上常見的腦血管疾病，指的是由于多種原因引起的非外傷性腦實質內的自發(fā)性出血，在多種因素中一個主要的因素就是高血壓小動脈硬化血管破裂，正是因為這個原因，所以腦出血又叫做高血壓性腦出血，也就是說腦出血患者基本都患有高血壓，而高血壓患者發(fā)生腦出血的概率也較大。該病有著較高的病死率和致殘率，所以患者在發(fā)病之后需要及時有效地進行治療，在臨床腦出血患者的急救過程中使用的藥物主要是甘露醇，該藥物具有降低患者顱內壓的作用，所以在腦出血患者急救過程中起著關鍵作用[1]，但是近年來，在臨床急救過程中，有學者發(fā)現(xiàn)在不當?shù)臅r間內使用甘露醇會嚴重影響到患者腦出血后的繼續(xù)出血，所以做好甘露醇對早期高血壓性腦出血繼續(xù)出血影響的Meta分析具有重要意義，本研究主要對相關文獻中符合標準的文獻進行分析，以便為臨床急救腦出血患者提供科學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源以及檢索技巧 主要研究使用甘露醇治療早期腦出血的有關文獻報道，報道中涉及平行對照試驗（RCT）以及半隨機對照試驗（CCT），文獻中采用的語言包括漢語和英語。在文獻資料查找過程中通過計算機利用互聯(lián)網對萬方數(shù)據(jù)庫、中文期刊數(shù)據(jù)庫、Pubmed文獻檢索數(shù)據(jù)庫、CNKI數(shù)據(jù)庫等進行文獻檢索，選擇的時間為1995～2014年。文獻包括漢語文獻和英語文獻，中文檢索過程中的關鍵詞確定為“腦出血”“甘露醇”以及“腦出血繼續(xù)出血”，英文在搜素的時候，確定的關鍵詞為“Cerebral hemorrhage”“Mannitol”以及“Cerebral hemorrhage continued bleeding”。

1.2 納入標準以及排除標準 所有選擇的研究對象符合我國在1995年第四屆腦血管病學術會議制定的統(tǒng)一標準。所有文獻中涉及到的患者均需要在入院后使用頭顱CT確診。并且患者的出血量不能超過50mL，此外，所有患者本身不具有嚴重的肝腎功能衰竭、心臟病、傳染病、精神異常、腦疝以及意識障礙等疾病[2]。

1.3 干預措施 干預措施主要包括觀察組的腦出血患者在發(fā)病后6h內或者是24h內使用了常規(guī)的全劑量或者常規(guī)半劑量的甘露醇；對照組腦出血患者在治療中沒有使用甘露醇，只是采用了常規(guī)的基礎治療方法。

1.4 評定標準 所有腦出血患者采用甘露醇治療之后的結局采用血腫擴大率作為評價指標，具體的內容就是當患者的血腫體積增加超過33.0%以后就可以認定患者出現(xiàn)了血腫擴大，也就是腦出血患者發(fā)生了繼續(xù)出血，然后在患者病情發(fā)展的24h后使用頭顱CT對患者進行相關檢查，記錄血腫量，并計算出血腫量增加比例，血腫量增加比例等于前兩次血腫量的差值除以首次所測得的血腫量。計算后的血腫量增加比例如果超過33.0%，也就是發(fā)生了繼續(xù)出血，如果小于33.0%，則表明患者沒有出現(xiàn)繼續(xù)出血。血腫的擴大率=出現(xiàn)血腫擴大的患者例數(shù)/總的患者例數(shù)[3]。

1.5 文獻質量評價標準 由兩名專業(yè)的評價員對選出來的文獻資料進行篩選，在選出符合標準的文獻資料后，相互交叉評價，兩人同意后作為重要資料備用，對于存在分歧的文獻經過討論后做決定。具體的質量控制采用的是Jadad質量分析法，根據(jù)該質量分析法，將RCT的分值劃分為1～5分，不同的分數(shù)段代表著不同的質量研究，其中低質量研究的分值1～2分，高質量研究分值3～5分。此外在方法學質量評價方面還需要做到以下幾點：（1）具備隨機對照試驗；（2）實驗對象實施盲法；（3）充分分配隱藏；（4）試驗對象的完整性；（5）結果評價者實施盲法；（6）醫(yī)務人員實施盲法[4]。

1.6 資料提取 對于符合要求的文獻資料，需要做好保存記錄工作，在保存過程中需要提取的資料主要包括研究對象的診斷標準、樣本容量、研究對象的一般資料、觀察組采用的干預措施、對照組采取的干預措施、對治療效果的評價標準以及最終的治療效果等。在提取資料過程中特別要注意的就是數(shù)據(jù)的錄入問題，要確保相關資料的正確性。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.2軟件對相關數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用優(yōu)勢比（OR）表示，計量資料采用“x±s”表示，不同的效應量均采用95.0%CI表示。使用χ2檢驗不同研究結果之間的異質性，當實驗結果P值大于0.05時，則采用的是固定模式；當P值小于0.05時采用的是隨機效應模式；沒有出現(xiàn)明顯異質性時，采用的也是隨機效應，對于實驗結果存在異質性的還需要對結果造成影響的關鍵因素進行敏感性分析，從而進一步的確定結果的可信度。

2 結果

2.1 文獻檢索研究情況 通過對大量數(shù)據(jù)庫的文獻查找，首次檢索出有關的文獻報道340篇，在這340篇文獻報道中，英文報道10篇，中文報道330篇。然后根據(jù)納入標準，排除掉其中不符合要求的文獻報道，最終符合要求的文獻報道有11篇，使用Jadad質量分析法分析之后，這些文獻資料的質量分數(shù)1～3分，質量方面較低。

2.2 符合要求文獻資料基本信息比較 在11篇符合要求的文獻報道中，觀察組的治療除了常規(guī)治療之外，主要采用的是甘露醇的治療，而且在用量上存在著不同，為了方便統(tǒng)計，在表中采用“甘+基”表示基礎治療聯(lián)合不確定用量的甘露醇治療，“全甘+基’表示基礎治療結合250mL的甘露醇實施治療:半甘+基”表示基礎治療結合125mL甘露醇治療，“基”表示的是采用基礎治療。見表1。

表1 符合標準的文獻資料基本信息一覽表

2.3 相關文獻資料分析 在腦出血6h內采用甘露醇的文獻資料有6篇，共涉及到患者556例，在觀察組使用甘露醇的284患者中出現(xiàn)血腫擴大的有95例，所占比例為17.1%，在沒有使用甘露醇的272例患者中出現(xiàn)血腫擴大的有43例，所占比例為15.8%。6組文獻資料之間沒有異質性，在進行Meta分析過程中采用固定模式，經過分析結果表明在腦出血患者出現(xiàn)血腫擴大方面，觀察組和對照組之間差異有統(tǒng)計學意義（OR=2.69，95.0%CI1.78～4.09，P＜0.05）。6h使用和未使用甘露醇血腫擴大率的Meta分析森林圖見圖1。

圖1 6h使用和未使用甘露醇血腫擴大率的Meta分析森林圖

在腦出血24h內采用甘露醇的文獻資料有5篇，共涉及到患者386例，在觀察組使用甘露醇的202例患者中出現(xiàn)血腫擴大的有84例，所占比例為41.6%，在沒有使用甘露醇的184例患者中出現(xiàn)血腫擴大的有24例，所占比例為13.0%。5組文獻資料之間沒有異質性，在進行Meta分析過程中采用固定模式，在腦出血患者出現(xiàn)血腫擴大方面，觀察組和對照組之間差異有統(tǒng)計學意義（OR=4.83，95.0%CI2.89～8.12，P＜0.05）。24h使用和未使用甘露醇血腫擴大率的Meta分析森林圖見圖2。

圖2 24h使用和未使用甘露醇血腫擴大率的Meta分析森林圖

3 討論

高血壓性腦出血屬于臨床上常見的一種心腦血管疾病，病死率和致殘率較高，在臨床上治療主要是控制患者的血壓、控制腦水腫、降低顱內壓并及時地做好并發(fā)癥的預防工作，而在腦出血后繼續(xù)出血一直以來都是腦出血后的主要難題[16]。

近年來，通過對大量臨床試驗對腦出血后續(xù)繼續(xù)出血的原因進行了分析，經過分析，早期引起患者腦出血繼續(xù)出血主要是因為血腫增大引起的，在治療后的48h之后，引起腦出血繼續(xù)出血的原因主要是腦水腫[17]。同時相關研究表明，腦出血患者出現(xiàn)血腫增大主要是發(fā)生在病情發(fā)作之后的6h以內，根據(jù)患者實際情況的不同，部分患者會在6h以后出現(xiàn)，但是超過24h的很少。通過這些分析，造成早期腦出血繼續(xù)出血的原因就是血腫擴大，而且主要發(fā)生在患者發(fā)病的早期[18]。

在腦出血患者急救過程中關鍵的藥品就是甘露醇，甘露醇可以治療腦水腫、降低患者的顱內壓。甘露醇有效降低顱內壓可能是因為甘露醇為單糖，靜脈注射之后，不會進入細胞內部，只會進入到細胞外液，可以提高血漿的滲透壓，從而導致大腦中的水平進入到血管內部，減輕患者腦部的水腫，起到降顱內壓的作用，此外甘露醇還具有抑制神經膜氧化、清除自由基以及延緩生物膜破壞作用[19]。對于腦出血患者的搶救有著明顯的效果，但是近年來，有學者發(fā)現(xiàn)使用甘露醇在幫助患者減輕痛苦的同時也會產生不良反應，容易造成高血壓性腦出血繼續(xù)出血，使用時間較長很容易使患者產生脫水、造成患者的腎功能衰竭[20]。對此，本研究主要對甘露醇對早期高血壓性腦出血繼續(xù)出血影響進行了Meta分析，通過對符合標準的相關文獻資料總結分析后發(fā)現(xiàn)，在早期高血壓性腦出血治療過程中如果在6h內或者是24h內采用甘露醇治療會增加血腫的擴大率，也就是會影響到早期高血壓性腦出血繼續(xù)出血[21]。

綜上所述，對于甘露醇的使用需要嚴格按照相關規(guī)定謹慎使用。對于早期高血壓性腦出血患者的治療需要避免使用甘露醇，防止帶給患者更大的痛苦。同時要加緊新藥品的研究工作，從而找尋出代替甘露醇的藥物。

[1] 高巖,張兆輝.甘露醇對早期高血壓性腦出血繼續(xù)出血影響的Meta分析[J].疑難病雜志,2011,10(10):735-738.

[2] 司福民,趙洪慈.甘露醇對高血壓性腦出血的影響[J].中國誤診學雜志,2008,8(7):1545-1546.

[3] 唐康林,朱雪冰.90例超早期應用甘露醇對高血壓性腦出血患者繼續(xù)出血的臨床分析[J].實用醫(yī)技雜志,2008,15(23):3118-3119.

[4] 朱金生.甘露醇治療早期高血壓性腦出血對血腫擴大的影響[J].重慶醫(yī)學,2008,37(14):1601-1602.

[5] 朱新臣,魏春華,石軍鋒.等.超早期應用甘露醇對高血壓性腦出血患者繼續(xù)出血的影響[J].臨床薈萃,2005,20(1):31-32.

[6] 蘇學勇,徐曉霞,袁保峰.甘露醇對高血壓性腦出血超早期血腫擴大的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2011,10(1):53.

[7] 甘建平,張兆輝.甘露醇對早期高血壓性腦出血繼續(xù)出血影響的Meta分析[J].疑難病雜志,2011,45(10):735-738.

[8] 楊勇.高血壓腦出血早期甘露醇治療對血腫擴大的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科,2011,6(6):792-793.

[9] 張瀾,張國華.甘露醇對高血壓腦出血早期血腫擴大的影響[J].中國民族醫(yī)藥雜志,2009,10(5):13.

[10] 孫學波,朱雪冰.66例超早期應用甘露醇對高血壓性腦出血患者繼續(xù)出血的臨床分析[J].實用醫(yī)技雜志,2008,17(23):3118-3119.

[11] 潘國軍.甘露醇治療早期高血壓性腦出血對血腫擴大的影響[J].重慶醫(yī)學,2008,37(14):1601-1602.

[12] 費周雄.甘露醇致早期腦出血患者繼續(xù)出血原因探討[J].基層醫(yī)學論壇,2006,8(S1):48-49.

[13] 梁曉宇,于瑾,王炳蓮,等.半常規(guī)量甘露醇和尼莫地平治療高血壓性腦出血50例[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學,2006,35(2):87-88.

[14] 毛禮陽.超早期應用甘露醇對高血壓性腦出血患者繼續(xù)出血的影響[J].心腦血管病防治,2006,6(3):175-176.

[15] 唐康林.腦出血繼續(xù)出血與甘露醇應用時間的關系[J].實用心腦肺血管病雜志,2006,14(6):448-449.

[16] 王愛平,張小林.甘露醇對高血壓性腦出血早期血腫擴大的影響[J].實用神經疾病雜志,2005,10(1):73-74.

[17] 尹延河,李秀芹,宋方禹.甘露醇對自發(fā)性腦出血患者繼續(xù)出血的影響[J].臨床神經病學雜志,2002,9(3):175-176.

[18] 石義亭,孔憲蘭.甘露醇對高血壓性腦出血患者早期血腫擴大的影響[J].中華醫(yī)學雜志,2000,51(11):48-50.

[19] 朱青峰,謝榮堂,王國芳.高血壓性腦出血血腫擴大相關因素分析[J].中國臨床神經外科雜志,2012,14(7):398-400.

[20] 郭茜,洪玉娥,吳君倉,等.甘露醇治療高血壓性腦出血的臨床觀察[J].安徽醫(yī)藥,2010,13(7):833-834.

[21] 戴海峰.甘露醇對高血壓性腦出血早期血腫擴大的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2015,32(16):112-113.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.044

新疆 843000 阿克蘇農一師醫(yī)院神經外科 （鄭華煜 王和功 秦智勇）