醫(yī)學影像診斷報告規(guī)范化書寫研究與探討

白寶華

醫(yī)學影像診斷報告規(guī)范化書寫研究與探討

白寶華

醫(yī)學影像學是一門實踐性很強的學科，屬于臨床學范疇。醫(yī)學影像診斷報告質量和模式規(guī)范化問題，普遍存在于二級醫(yī)院甚至三級醫(yī)院，極大限制了醫(yī)學影像的發(fā)展。醫(yī)學影像診斷報告是一份重要性醫(yī)療文件，是臨床醫(yī)生診斷疾病和確定治療方案的重要依據(jù)，對臨床醫(yī)生準確把握病情，預測疾病發(fā)展方向，判斷臨床治療效果，估計預后方面具有重要價值，在醫(yī)療風險評估、減少醫(yī)療事故發(fā)生、提升社會效益和經(jīng)濟效益方面具有重要意義。本文對醫(yī)學影像報告常用信息進行搜集、分析和整理，對醫(yī)學術語的規(guī)范化、通用性和適用性進行研究，結合作者多年的醫(yī)學影像工作實踐，做一簡要闡述，并提出一些個人見解，以期引起國內醫(yī)學同道對影像報告質量問題進行探討，共同解決這一復雜且普遍的問題。

醫(yī)學影像診斷報告；規(guī)范化；研究與探討

1 醫(yī)學影像學與臨床醫(yī)學的關系與特點

臨床醫(yī)學是把醫(yī)學理論基礎知識靈活應用于人體實踐，是理論與實踐的過程，具有實踐性和人性化特點，人體許多損傷是不可逆的過程，有極強的嚴肅性、嚴謹性和專業(yè)性。醫(yī)學影像技術的迅猛發(fā)展，為醫(yī)學領域帶來翻天覆地的變化，新的檢查方法不斷在臨床開發(fā)應用，這得益于電子技術超乎想象的飛速發(fā)展。醫(yī)學影像技術的每1次革命性變革，都具有醫(yī)學發(fā)展的劃時代意義，極大地推動了醫(yī)學的進步和發(fā)展。醫(yī)學影像學晚于其它臨床學科，且真正從大型影像設備的革命性變革，主要是數(shù)字化X線攝影（CR、DR）、數(shù)字化斷層成像技術（CT）、核磁共振成像技術（MRI）以及大型功能化超聲技術的發(fā)明和臨床應用，僅有五十多年的發(fā)展歷程，是現(xiàn)代醫(yī)學中的新興學科，卻體現(xiàn)了矚目的發(fā)展規(guī)模和發(fā)展速度，廣泛應用于醫(yī)療的幾乎全部過程。從事醫(yī)學影像工作的醫(yī)生，普遍存在的一個不容回避的問題是：較低學歷、較低起點、較低素質和年齡偏大，尤其縣級以下醫(yī)院更明顯。近些年醫(yī)學影像專業(yè)畢業(yè)生，包括本科生、研究生和少數(shù)博士生逐步補充到影像工作實踐中，為醫(yī)學影像學發(fā)展注入了極大的生命活力和發(fā)展后勁，醫(yī)學影像診斷學開始逐步走向成熟。

醫(yī)學影像學包括普通放射學、超聲、CT、MRI、介入影像學、核醫(yī)學及放射治療專業(yè)，是一門綜合學科，各種檢查技術互相支撐，各種影像互相彌補，有各自檢查的適應癥和禁忌證。影像檢查技術人員要根據(jù)臨床要求制定合適的拍照或掃描計劃。影像診斷醫(yī)生通過獲得的影像進行分析，推斷病理改變，做出診斷和鑒別診斷意見，必要時提出進一步檢查建議。醫(yī)學影像學從解剖學、病理學、臨床學甚至生化學等多個角度詮釋疾病，客觀專業(yè)分析病變的復雜醫(yī)學改變，并介入臨床實現(xiàn)微創(chuàng)治療，如微波治療、放射治療、分子靶向治療等先進醫(yī)學領域[1-3]。

2 醫(yī)學影像診斷報告的內容和構成

2.1 醫(yī)學影像診斷報告的書寫是影像醫(yī)生的基本功，也是醫(yī)學影像診斷教學的重點和難點[4]。在臨床實踐中，尤其在三級甲等醫(yī)院，影像檢查設備多而先進，影像診斷醫(yī)生每天要面對龐大的工作量，如何既保證報告質量又保證完成工作任務，常常困擾影像診斷醫(yī)師們，RIS/PACS[5]（放射信息系統(tǒng)和圖像存儲與傳輸系統(tǒng)，Radiology information system/picture archiving and communication system）極好地解決了這個難題，減少了誤診、漏診，對描述中的文字錯誤、標點符號的濫用給予了規(guī)范，及時糾正了描述與結論的前后矛盾，一般項目的缺失、醫(yī)生的簽名漏簽等等使報告質量得到了及時反饋提高。PACS基于DICOM 3.0標準廣泛普及應用[6]，推進了醫(yī)學影像報告的規(guī)范化和標準化進程。

2.2 醫(yī)學影像報告的構成

2.2.1 基本資料 包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床號、門診號以及檢查號、檢查日期、報告日期、初診醫(yī)生、審核醫(yī)生、簽字（蓋章），由于RIS系統(tǒng)的廣泛應用，這些資料都會自由生成，減少了核對所浪費的時間。

2.2.2 檢查技術名稱或特殊檢查方法 包括檢查部位、掃描條件（層厚、層距、螺距、掃描基線、掃描范圍）、MRI掃描序列及條件、造影劑名稱用量及注射方法。根據(jù)掃描情況予以適當注釋，不同的掃描技術、不同的重建方式、不同的造影劑、不同的注射方法，產生不同質量不同效果的影像，對診斷具有一定的影響。

2.2.3 描述正文 描述須有一定邏輯性和條理性，一般首先對臟器大概情況做概括性描述，包括大小、對稱性、均勻性等，及有無變異；然后描述具體病變的位置、分布、大小、形態(tài)、數(shù)目、邊緣情況、內部結構及周圍結構情況。增強檢查要說明強化方式、程度、形式及量化指標。即使沒有肯定的病變，也要常規(guī)按一定順序描述大體情況，表明有無肯定或否定的臨床懷疑的可能表現(xiàn)或征象。如胸片，要對骨性胸廓對稱性及骨質變化、肺紋理、肺野透過度情況、肺門情況、胸膜、橫膈及心臟大血管、胸壁軟組織情況逐一描述，在出現(xiàn)異?；虿∽兊牟课灰M行相應具體描述。

3 醫(yī)學影像報告中術語及標點符號使用的重要性。

3.1 醫(yī)學術語，是經(jīng)過不斷提煉的概括性醫(yī)學專業(yè)語言，隨著醫(yī)學發(fā)展不斷更新、優(yōu)化，在影像醫(yī)學中體現(xiàn)在國家規(guī)范性醫(yī)學影像教材或核心雜志論著中，薛紅元等[7]對超聲使用的常用術語做了很好的整理。術語使用一定要恰當、形象、準確、合理，建議盡量使用最新版教材和最新雜志中的醫(yī)學術語。術語語言簡潔明了，避免重復繁贅，一定要熟練掌握系統(tǒng)解剖學、局部解剖學及X線解剖學、影像斷層解剖學等解剖術語和影像診斷教材中的診斷術語，準確把握解剖結構有利于精確診斷病變。

3.2 標點符號具有層次清楚、邏輯順暢的橋梁作用。醫(yī)學診斷報告中常用逗號、分號、句號，括號、破折號少量使用，省略號及感嘆號或問號不宜使用。合理使用標點符號使描述具有層次感、易于閱讀，易于獲取有價值信息。

3.3 計量單位使用國際標準單位，且上下文要求統(tǒng)一，對有效數(shù)字要保留相同位數(shù)，便于病變前后對比。常用醫(yī)學影像術語略表見表1。

4 存在的主要問題及改進措施

（1）基本概念不清楚，使描述陷于不著邊際。只有扎實掌握理論基礎知識，在實踐中不斷領悟醫(yī)學基本概念和常用醫(yī)學術語，達到胸中有成竹，下筆有方向。（2）拖泥帶水，繁庸贅節(jié)。努力作到簡化、精煉描述，規(guī)范使用醫(yī)學術語，不重復、不矛盾，分清重點和主次，按照一定順序，主要的詳細描寫，次要的簡略描述。（3）標點符號濫用，以致條理不清，邏輯不暢，導致閱讀報告醫(yī)生理解困難。正確合理使用標點符號，保證描述連續(xù)、表達清楚，該斷則斷，該連則連。（4）錯別字出現(xiàn)率高。主要原因是馬虎，要求診斷報告書寫杜絕馬虎毛病，認真校對，尤其簽字確認前要認真核對。（5）過度診斷。對沒有達到診斷標準或不完全滿足診斷要求的要嚴格把握診斷標準，要客觀、真實，不夸張、不掩藏。

表1 常用醫(yī)學影像術語略表

5 醫(yī)學影像報告書寫的人文性和書寫技巧

5.1 注重醫(yī)學影像報告的人文性 醫(yī)學影像報告具有主觀和客觀的雙重屬性[8]，圖像客觀真實，報告真實可信[9]，圖像質量、報告質量與執(zhí)行者有很大關系，個性化醫(yī)療、醫(yī)學人文理念逐漸滲透醫(yī)療的全部過程，提升醫(yī)生的個人素質，培育個人的專業(yè)素養(yǎng)和敬業(yè)精神，是一種時代要求。

5.2 書寫技巧 書寫報告前，影像醫(yī)生一定要詳細了解臨床病史、其它輔助檢查資料，尤其實驗室酶學異常，以推斷臟器可能發(fā)生的病理改變，以幫助理解影像改變的發(fā)生基礎[10]。一般來說，醫(yī)學影像檢查依然是一種輔助檢查手段，臨床醫(yī)生要充分認識影像檢查的重要性，提供盡可能詳細的病史、癥狀、體征和其他輔助檢查資料。對于大型影像檢查，建議在各類常規(guī)檢查項目完備基礎上開具申請單，尤其CT、MRI等昂貴檢查，同時把握適應癥及禁忌癥，有助于影像醫(yī)生制定個體化檢查計劃，更加貼近患者實際，充分為臨床醫(yī)生確定診斷、制定治療方案提供可靠依據(jù)。

一份醫(yī)學影像報告并不代表患者信息的全部，只有客觀的、可見的和符合一定標準的陽性表現(xiàn)才會成為臨床診斷的依據(jù)，對于大多數(shù)未見異常的報告，臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生都不可以忽略一些假陰性、隱性結論背后可能存在的潛在病變和微細病變，要根據(jù)臨床實際情況做出判斷，必要時密切隨診以免遺漏病變。影像醫(yī)生要對影像改變中的偽影或變異也要認真分析、甄別，必要時采用透視、薄層重建等后處理功能，避免假陽性判斷，這也是導致誤診、漏診主要環(huán)節(jié)。描述中會有些信息不一定完全在結論中體現(xiàn)，對臨床可能是有價值的信息，描述中如大小、形態(tài)、周圍臟器情況、病變準確位置及病變具體特點等，都會為臨床提供有意義信息，故描述正文部分要充分重視起來，建議臨床醫(yī)生不只要看結論，認真閱讀描述正文部分是非常必要的。有些影像審核醫(yī)師主要審核結論部分，對描述不去詳細校對，造成前后矛盾、信息漏診等隱患，這是非常錯誤的，所以審核醫(yī)師擔負著最后把關作用，也是持續(xù)改進和不斷提高報告質量的重要環(huán)節(jié)。描述中盡量使用客觀性語句，少用主觀性語言，細致觀察、分析，去偽存真，主動去發(fā)現(xiàn)病變，不遺漏任何可疑細節(jié)，不要去尋找病變。

結論部分，包括肯定性診斷、否定性診斷和可能性診斷[11]。對于診斷結論，大多數(shù)影像醫(yī)生只考慮肯定診斷，常常忽略對否定性診斷和可能性診斷的考慮，這也是導致診斷方向過于狹窄，所以一種影像改變至少要考慮三種及以上診斷傾向。結論應盡可能避免可能異常、可疑診斷等語言，對肯定性診斷要依據(jù)足夠，對否定性診斷也要排除任何的可能性征象，對可能性診斷可以依照發(fā)生概率分別列出來，并提出原因及下一步檢查方案或建議。結論語言力求精煉、準確，與描述一致，盡量少用描述用語。結論要有次序，可以按病變發(fā)展順序，也可按病變嚴重的主次順序，盡量與描述先后順序一致。不提倡使用過多標點符號，使結論清晰醒目。在結論歸納過程中要經(jīng)過一個思考過程，診斷過程是要走進疾病，結論過程要走出疾病，要一覽眾山小，這一過程往往在大多數(shù)醫(yī)生所缺失的，而這過程其實是最重要的，體現(xiàn)影像醫(yī)生的豐富經(jīng)驗和專業(yè)能力。一個成熟的影像診斷醫(yī)生，他的能力是綜合的，即便他對這種疾病從沒有見過，卻可以實現(xiàn)順暢描述，提出觀點或結論，并提出下一步檢查建議或方法，完成影像診斷報告，這其實是一個基本功，也是一個出色影像醫(yī)生的表現(xiàn)。

影像診斷要建立在檢查手段基礎上，不可盲目診斷、過度診斷和隨意診斷。面對生命，要有敬畏、嚴肅、莊嚴的心態(tài)，尤其最后簽字審核醫(yī)生，要有求真務實的精神，嚴謹認真，并持續(xù)改進工作、提高診斷報告質量，及時反饋給下級醫(yī)師修改意見和發(fā)現(xiàn)的問題。影像工作者要發(fā)揚團結協(xié)作謙虛務實的精神，不斷提升專業(yè)水平，提高報告質量，有容乃大，互相取長補短，才可源遠流長。

影像報告質量最終取決于檢查技術、圖像質量、書寫報告醫(yī)生、審核報告醫(yī)生的個人素質、業(yè)務水平、工作經(jīng)驗和敬業(yè)精神等多種主、客觀因素，臨床醫(yī)生認真的復核，可以大大減少誤診、漏診等發(fā)生，比如左右號標錯，馬虎造成文字錯誤，可能誤導臨床造成不必要損傷，如重大切除、毀損性治療，一定要做到認真核對，否則臨床醫(yī)生也要擔負不可推卸的責任。

6 寫好影像診斷報告，持續(xù)改進，不斷提升質量

希望做到如下：（1）詳細了解病史及相關資料，要清楚臨床檢查目的，做到契合臨床，有的放矢。（2）合理使用報告模板，養(yǎng)成良好的觀察習慣，避免遺漏病變，規(guī)范化的影像模板可以幫助醫(yī)生系統(tǒng)觀察，但缺少個體靈活性，限制了醫(yī)生的個性思維空間[12]。過早依賴影像報告模板，不利于培養(yǎng)獨立思考能力，不利于培養(yǎng)獨立的科學精神，一份有特色的診斷報告絕不是靠模仿，而是不斷實踐總結出來的。（3）掌握醫(yī)學基本概念和常用醫(yī)學術語，先了解正常解剖結構的影像特點，然后對比正常與異常的區(qū)別，才能正確認識病變，發(fā)現(xiàn)變異、甄別病變。（4）描述順序要合理，先描述大體病變后描述具體病變，先描述主要病變后描述次要病變，先描述基本病變后描述繼發(fā)性病變，先描述原發(fā)病變后描述轉移性病變，先描述普通掃描后描述增強掃描，使描述更有邏輯性、針對性、更清楚。（5）盡量使用客觀描述用詞，少用主觀傾向用語，準確把握診斷依據(jù)或標準，不做模棱兩可描述，避免似是而非，影響最后判斷。（6）全面細致，在描述主要病變時不要忘掉基礎疾病，不要漏掉次要的不顯眼的變異或良性病變。（7）樹立科學務實的精神和態(tài)度，要把每個患者都要當作新患者對待，以求認真、嚴謹，做到忙而不亂，時刻保持清醒頭腦。（8）簽字確認前要做好核對無誤，盡量減少和避免報告修正情況發(fā)生。

醫(yī)學影像報告書寫能力的培養(yǎng)是復雜的過程，也是由淺入深的過程，既需要扎實理論基本功，語文功底和語言基礎也很重要。對影像與疾病的演變規(guī)律不斷摸索，對臨床結果反復追蹤驗證，不斷積累實踐經(jīng)驗，自覺養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髁晳T。一份優(yōu)質的影像診斷報告，是一份嚴謹科學的醫(yī)學論文，詳實的論據(jù)、科學的論證，結論就是論點。雖然作為一種供臨床參考的輔助檢查，在疾病診治、人文倫理及法律約束上具有較肯定的重要地位，是人文醫(yī)學和人體醫(yī)學的重要實踐，具有醫(yī)學發(fā)展的里程碑意義[13]。

醫(yī)學實習生和低年資醫(yī)生在教學和工作實踐中，要重視基礎知識理論學習，本著嚴謹、謙虛和對生命無比敬畏的精神去從事一份莊嚴而神圣的工作，要把學習精神帶到工作實踐中去。祖國醫(yī)學把人的因素體現(xiàn)得淋漓盡致，陰陽五行學說可謂把人與宇宙蒼生融為一體，與西醫(yī)的基因分子學相呼應，重視機體的生物學屬性，積極探索生命奧秘，發(fā)現(xiàn)疾病規(guī)律。在此希望廣大同事們與各位醫(yī)學影像前輩、專家一起相互交流，做好傳承、學習，努力做好醫(yī)學影像診斷工作，把影像報告質量提高到更高水平。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.25.004

遼寧 116013 大連市第六人民醫(yī)院放射科 （白寶華）