微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后結(jié)石殘留原因分析及對(duì)策

沈鋒 陸佳偉 繆惠東 袁曉林

微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后結(jié)石殘留原因分析及對(duì)策

沈鋒 陸佳偉 繆惠東 袁曉林

目的 探討影響微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）后結(jié)石殘留的可能原因及相關(guān)處理對(duì)策。方法 對(duì)125例行mPCNL下鈥激光碎石、取石術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)出院時(shí)影像學(xué)資料，對(duì)結(jié)石殘留原因進(jìn)行分析及提出相關(guān)對(duì)策。結(jié)果 行mPCNL術(shù)共125例，21例患者存在結(jié)石殘留（結(jié)石殘留率16.8%），與結(jié)石過(guò)于復(fù)雜有關(guān)6例（28.6%）；碎石過(guò)程中結(jié)石散落，分散至積水腎盞，共4例（19.0%）；腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致結(jié)石殘留2例（9.5%）；術(shù)中出血過(guò)多影響手術(shù)視野，導(dǎo)致結(jié)石殘留3例（14.3%）；開(kāi)展手術(shù)初期術(shù)者操作技術(shù)不熟練、經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致結(jié)石殘留2例（9.5%）。結(jié)論微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）是一項(xiàng)微創(chuàng)、高效的手術(shù)方式，但無(wú)法完全避免結(jié)石殘留。術(shù)前仔細(xì)分析影像學(xué)資料，設(shè)計(jì)最佳穿刺通道，運(yùn)用有效碎石手段在B超動(dòng)態(tài)觀察下碎石、取石是減少術(shù)后結(jié)石殘留的關(guān)鍵。

微通道;上尿路結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);結(jié)石殘留

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是通過(guò)皮膚至腎臟的通道，在腎鏡或輸尿管鏡直視下，使用取石或碎石器械去除結(jié)石以解除梗阻的一種技術(shù)和治療手段。隨著技術(shù)手段及器械的不斷改進(jìn)，使其有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的治療。但由于PCNL本身的局限性、結(jié)石的復(fù)雜性、患者自身生理解剖等條件的限制，使得一部分結(jié)石無(wú)法完全取凈以致結(jié)石殘留，需要二期甚至多期手術(shù)[1]。本文擬對(duì)本院行mPCNL后21例結(jié)石殘留患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并探討導(dǎo)致結(jié)石殘留的可能原因及處理對(duì)策,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院2013年1月～2014年12月125例行B超引導(dǎo)下mPCNL術(shù)治療泌尿系結(jié)石患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。其中男68例，女57例，年齡19～78歲，平均年齡（43.8±6.8）歲。其中輸尿管上段結(jié)石15例，腎盞憩室結(jié)石6例，腎結(jié)石（包括腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石、鑄型結(jié)石）104例，結(jié)石體積0.6cm×0.8cm×1.2cm～2.5cm×2.8cm×4.0cm。所有病例均行B超、CT檢查，無(wú)嚴(yán)重心、肝、肺疾病，無(wú)凝血功能障礙及嚴(yán)重尿路感染征象。以出院時(shí)的影像學(xué)資料為依據(jù)，殘留結(jié)石≥6.0mm者，認(rèn)為是結(jié)石殘留，共計(jì)21例，其中男13例，女8例。

1.2 方法 術(shù)前通過(guò)影像學(xué)資料，分析定位結(jié)石，確定穿刺通道，全麻下，先膀胱截石位患側(cè)放置F6輸尿管內(nèi)支架管，留置導(dǎo)尿管。再取俯臥位以腹部墊枕使腰背成低拱形，確定穿刺部位，導(dǎo)尿管注水造成“人工腎積水”，在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，置入安全導(dǎo)絲，引導(dǎo)筋膜擴(kuò)張器建立經(jīng)皮腎通道值F16～F18，留置剝皮鞘。在輸尿管鏡下應(yīng)用美國(guó)科醫(yī)人鈥激光行碎石、清石術(shù)。B超輔助觀察結(jié)石殘留情況，進(jìn)一步清除殘石。術(shù)后5～7d復(fù)查KUB片，無(wú)明顯結(jié)石殘留，可拔除腎造瘺管。需行Ⅱ期PCNL手術(shù)的可經(jīng)原通道或建立第二通道進(jìn)行。

2 結(jié)果

本組行mPCNL術(shù)共125例，平均手術(shù)時(shí)間(83.0±9.6) min，根據(jù)出院時(shí)影像學(xué)資料為依據(jù)，21例患者存在結(jié)石殘留（結(jié)石殘留率16.8%）。本組手術(shù)病例結(jié)果顯示，導(dǎo)致PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的第一位原因是結(jié)石過(guò)于復(fù)雜，共6例（28.6%）；碎石過(guò)程中結(jié)石散落，分散至積水腎盞，共4例（19.0%）；腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致結(jié)石殘留2例（9.5%）；由于術(shù)中出血過(guò)多以致影響手術(shù)視野，導(dǎo)致結(jié)石殘留3例（14.3%）；由于術(shù)者操作技術(shù)不熟練、經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致結(jié)石殘留2例（9.5%）。見(jiàn)表1。21例結(jié)石殘留患者，2例行經(jīng)原通道Ⅱ期PCNL術(shù)，1例通過(guò)第二通道行Ⅱ期PCNL術(shù)，2例行輸尿管軟鏡取石，9例通過(guò)體外沖擊波碎石，4例通過(guò)藥物排石，均成功排除殘留結(jié)石，3例未作進(jìn)一步處理。

表1 單通道經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)后結(jié)石殘留原因分析

3 討論

隨著經(jīng)皮腎鏡和腔內(nèi)碎石技術(shù)的不斷進(jìn)步，PCNL已成為復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選治療方法廣泛應(yīng)用于臨床。但術(shù)后結(jié)石殘留仍然是該術(shù)式最常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后患者生成結(jié)石的易感因素并未改變，加上手術(shù)創(chuàng)傷，后期瘢痕形成及術(shù)后感染，極易引起結(jié)石復(fù)發(fā)。本手術(shù)組共有125例患者，術(shù)后結(jié)石殘留21例，結(jié)石殘留率16.8%，與之前文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)石殘留率10%～20%無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過(guò)本手術(shù)組研究結(jié)果顯示，影響結(jié)石殘留的因素主要有：（1）結(jié)石過(guò)于復(fù)雜。由于結(jié)石體積較大其在腎內(nèi)較為分散，分布于各盞內(nèi)，操作時(shí)無(wú)法全面觀察到結(jié)石，易引起遺漏。（2）結(jié)石散落。碎石過(guò)程中較大結(jié)石碎塊散落于積水的腎小盞內(nèi)，內(nèi)鏡不能到達(dá)而導(dǎo)致結(jié)石殘留。（3）解剖結(jié)構(gòu)異常。如腎轉(zhuǎn)位不全、馬蹄腎、重復(fù)腎、腎盞發(fā)育異常等原因?qū)е率中g(shù)難度明顯增加。（4）術(shù)中出血，影響操作者視野，腎盂內(nèi)沖洗液長(zhǎng)時(shí)間高壓灌洗，外滲至腹膜后間隙及腎靜脈反流，引起感染等原因，均不允許術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間操作，導(dǎo)致結(jié)石殘留。（5）經(jīng)皮腎鏡操作從初學(xué)到熟練存在一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，在開(kāi)展手術(shù)初期操作不熟練導(dǎo)致結(jié)石殘留。

針對(duì)以上各種原因?qū)е碌慕Y(jié)石殘留，故認(rèn)為對(duì)預(yù)防m(xù)PCNL處理上尿路結(jié)石時(shí)引起的結(jié)石殘留需注意以下幾方面：（1）術(shù)前明確結(jié)石的數(shù)目、部位、大小，腎盂、腎盞情況，這需要術(shù)者仔細(xì)分析影像學(xué)資料，對(duì)于復(fù)雜結(jié)石或解剖異常腎臟，可運(yùn)用CT三維重建技術(shù)分析結(jié)石形態(tài)及在腎臟中的空間分布、各部位結(jié)石的空間關(guān)系，與術(shù)中B超相結(jié)合設(shè)計(jì)最佳的穿刺通道是手術(shù)成功的基礎(chǔ)[2]。（2）穿刺及經(jīng)皮腎工作通道的建立應(yīng)盡量做到與目標(biāo)盞距離最短、最直，可以防止穿刺、擴(kuò)張時(shí)對(duì)腎柱損傷引起出血，對(duì)于較大的鹿角形結(jié)石應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選取背側(cè)中盞為穿刺盞，有利于腎鏡或輸尿管鏡的擺動(dòng)，向腎上、下盞、腹側(cè)各盞及輸尿管方向移動(dòng)，尋找結(jié)石[3]。（3）術(shù)中靈活運(yùn)用B超，B超對(duì)結(jié)石較為敏感，能清晰顯示殘留結(jié)石的位置和大小，有助于尋找殘石及引導(dǎo)取石[4]。（4）縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，提高碎石效率。在穿刺、通道擴(kuò)張、尋找結(jié)石及碎石的過(guò)程中操作需輕巧、準(zhǔn)確，結(jié)石所在位置與穿刺盞角度大或盞頸狹窄時(shí)不要強(qiáng)行操作，軟鏡可作為腎鏡的良好補(bǔ)充，其鏡體細(xì)、韌性好，能到達(dá)腎鏡不易到達(dá)的部位，可減少不必要的穿刺通道，提高結(jié)石清除率[5]。但術(shù)者仍需根據(jù)結(jié)石位置及術(shù)中情況，果斷建立第二通道或行Ⅱ期手術(shù)。（5）隨著碎石設(shè)備的不斷改進(jìn)和更新，可根據(jù)結(jié)石大小，靈活使用各種碎石手段，主要使用鈥激光碎石，其對(duì)各種性質(zhì)的結(jié)石都有良好的碎石效果，其光纖纖細(xì)，利于在輸尿管鏡內(nèi)使用，縮短手術(shù)時(shí)間[6]。（6）操作者經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)需在經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行，注意手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累。（7）術(shù)后對(duì)患者尿液及取出結(jié)石進(jìn)行成分分析，術(shù)后給予正確的飲食指導(dǎo)及藥物治療，防止結(jié)石復(fù)發(fā)及殘余小結(jié)石長(zhǎng)大[7]。

綜上所述，mPCNL是一項(xiàng)微創(chuàng)、高效的手術(shù)方式，但無(wú)法完全避免結(jié)石殘留。術(shù)前仔細(xì)分析影像學(xué)資料，設(shè)計(jì)最佳穿刺通道，運(yùn)用有效碎石手段在B超動(dòng)態(tài)觀察下碎石、取石是減少術(shù)后結(jié)石殘留的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.046

江蘇 215600 江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院泌尿外科 (沈鋒 陸佳偉 繆惠東 袁曉林)