嚴(yán)重膿毒癥凝血功能障礙早期抗凝臨床分析

曹成偉

嚴(yán)重膿毒癥凝血功能障礙早期抗凝臨床分析

曹成偉

目的 探討嚴(yán)重膿毒癥在凝功能障礙早期抗凝治療上給予臨床分析。方法 選取52例嚴(yán)重膿毒癥患者，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)方法行膿毒癥治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用小劑量普通肝素。結(jié)果 對(duì)照組和觀察組在治療第1天和第7天PT、APTT、PLT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組治療第7天TXB2、APACHEII評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者早期應(yīng)用小劑量肝素能影響到患者的APACHEII(急性生理與慢性健康評(píng)分及血栓烷素TXB2的值，對(duì)判斷膿毒癥患者預(yù)后有著一定價(jià)值。

嚴(yán)重膿毒癥；凝血功能；小劑量肝素

在危重癥醫(yī)學(xué)中膿毒癥是臨床中常見(jiàn)的疾病。由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征為膿毒癥,如果伴有急性臟器功能損害的即嚴(yán)重膿毒癥，它發(fā)展迅速、死亡率高[1]。發(fā)病時(shí)全身的炎癥反應(yīng)和凝血功能異常與疾病的嚴(yán)重程度成正比，因此對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者早期有必要進(jìn)行抗凝治療[2]。本文以嚴(yán)重膿毒癥在凝血功能障礙早期抗凝治療上給予臨床分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省漯河市第二人民醫(yī)院2013年6月～2014年6月52例在重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的嚴(yán)重膿毒癥患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各26例。所有入選病例均獲得患者或家屬知情同意。其中男31例,女21例,年齡26～73歲,平均年齡(58.24±11.42)歲。重癥肺炎12例,大手術(shù)后11例,感染性休克9例,心肺復(fù)蘇術(shù)后5例,創(chuàng)傷5例,病理產(chǎn)科3例,中毒3例，化膿性關(guān)節(jié)炎2例,泌尿系感染2例。

1.2 方法 對(duì)照組患者入院后，在積極治療基礎(chǔ)疾病上，采取容量復(fù)蘇、糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡、控制血糖、抑酸保護(hù)胃黏膜、重要臟器支持等基礎(chǔ)治療行膿毒癥治療；觀察組在以上基礎(chǔ)上入院當(dāng)天加用小劑量普通肝素鈉(常州千紅生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022088)（12500U/支）[3]，采取微量泵靜脈持續(xù)泵入，速度5U/（kg·h），給藥1周。治療過(guò)程中注意觀察患者是否出現(xiàn)低凝狀態(tài)或有出血傾向的癥狀，予小劑量魚(yú)精蛋白靜脈注射中和抗凝作用。檢測(cè)入院第1、7天空腹采集2組患者外周靜脈血，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血栓烷素（TXB2)等凝血功能指標(biāo)及對(duì)APACHEII評(píng)分。目前ICU用來(lái)對(duì)疾病嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后判斷的指標(biāo)常用APACHEII評(píng)分，評(píng)分越高，病情越重［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組在治療第1天、第7天PT、APTT、PLT比較 2組在治療第1天、第7天PT、APTT、PLT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組在治療第1天、第7天PT、APTT、PLT比較（x±s）

2.2 2組治療第1天、第7天TXB2、APACHEII評(píng)分比較2組治療后第7天TXB2、APACHEII評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療第1天、第7天TXB2、APACHEII評(píng)分比較（x±s）

3 討論

膿毒癥的發(fā)生是由炎癥、凝血和纖維蛋白溶解共同作用的結(jié)果。機(jī)體的凝血功能紊亂存在以下4個(gè)主要機(jī)制:(1)血液內(nèi)血小板的活化和纖維蛋白原因凝血酶轉(zhuǎn)化的纖維蛋白；(2)全身生理性抗凝血機(jī)制受到破壞(如蛋白C抗凝系統(tǒng)和組織因子通路抑制系統(tǒng)）；(3)纖溶酶原活化抑制因子-1介導(dǎo)的纖溶系統(tǒng)被關(guān)閉；(41)自身炎癥反應(yīng)激活外源性凝血。機(jī)體當(dāng)發(fā)生膿毒癥時(shí)，機(jī)體的血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)因細(xì)菌及其內(nèi)毒素通過(guò)炎癥反應(yīng)而造成傷害，由此激活各種細(xì)胞因子、凝血因子、血管活性物質(zhì)等的釋放，使血小板活化、凝聚。由此而使TXB2和細(xì)胞因子大量的釋放，導(dǎo)致組織缺血、缺氧和微血栓形成，損傷血管內(nèi)皮，纖溶系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)受到抑制，微循環(huán)發(fā)生障礙最終發(fā)展為膿毒癥休克[5]。Aoki等［6］認(rèn)為，DIC患者血漿蛋白C（PC）的濃度經(jīng)肝素治療后較治療前顯著升高，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。在本次調(diào)查中，觀察組患者血栓烷素TXB2在治療第7天顯著低于第1天；同樣在治療后7天，早期應(yīng)用肝素治療的患者在血栓烷素TXB2顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05）。一般認(rèn)為在膿毒癥和膿毒癥性休克中凝血異常較為常見(jiàn)，是疾病預(yù)后不良的標(biāo)志，可能會(huì)進(jìn)展到DIC期。但是有研究發(fā)現(xiàn)在非嚴(yán)重膿毒癥患者中也存在有凝血功能異常，所以在膿毒癥早期時(shí)就應(yīng)該給予抗凝治療。肝素輔助因子Ⅱ和抗凝血酶Ⅲ能將血漿中的抗凝蛋白結(jié)合，從而使其活性增強(qiáng)。指南[3]中指出在膿毒癥應(yīng)盡早小劑量使用肝素、低分子肝素治療，但臨床上患者往往還帶有其它并發(fā)癥，例如應(yīng)激性潰瘍或大手術(shù)后從而限制了肝素臨床使用[7]，這還需要具體病例定制更詳細(xì)的方案。APACHEⅡ評(píng)分與患者死亡率存在的正相關(guān)關(guān)系已經(jīng)被廣泛證實(shí)，其分值越高者其預(yù)后越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[8-9]。

綜上所述,膿毒癥致死的重要原因之一就是凝血功能的紊亂，凝血系統(tǒng)的激活和炎性反應(yīng)相互促進(jìn)、相互影響,共同形成了膿毒癥的病理生理過(guò)程。在本次調(diào)查中，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者早期應(yīng)用小劑量肝素能影響到患者的APACHEII評(píng)分及血栓烷素TXB2的值，對(duì)判斷膿毒癥患者預(yù)后也有著一定價(jià)值，臨床上值得推廣。

[1] 方聰聰,柴艷芬.血清降鈣素原水平對(duì)濃度癥預(yù)后的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015,21（8）：33-35.

[2] 侯有華，姚暉，宋越．嚴(yán)重膿毒癥早期應(yīng)用小劑量肝素治療的臨床意義[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，7(7):934-936．

[3] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving Sepsis Campaign: international guide-lines for management of severe sepsis and septic shock:2012［J].Crit Care Med，2013，41(2):580-637．

[4] 王守君，王世富，翟萍．無(wú)肝素抗凝連續(xù)性血液凈化治療對(duì)膿毒癥患者凝血功能的影響［J].國(guó)際移植與血液凈化雜志，2011，9(1):25-27.

[5] 魏軍，王艷紅，馮冬青，等.小劑量肝素對(duì)膿毒癥患者凝血功能及血小板活化的影響與臨床療效[J].血栓與止血學(xué)，2015，21（2）:94-97.

[6] Aoki N，Matsuda T，Saito H，et al.A comparative doubleblind randomized trial of activated protein C and unfractionated heparin in the treatment of disseminated intravascular coagulation［J］.Int J Hematol，2002，75：540-547.

[7] 洪峰,俞興群.膿毒癥凝血功能障礙的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2014,26(8):864-866.

[8] 劉敏，李越華.膿毒癥凝血功能改變機(jī)制的探討及抗凝治療[J]．臨床薈萃，2011,26(2):177-80.

[9] 趙秀芳，司一民.老年重癥膿毒癥645例臨床分析[J]．中華老年多器官疾病雜志，2010，9(4):349-350，354.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.26.038

河南 462000 河南省漯河市第二人民醫(yī)院ICU（曹成偉）