談新形勢下公立醫(yī)院總會計師管理重心的轉(zhuǎn)移

趙衛(wèi)群

摘要：在當(dāng)前全面深化改革和經(jīng)濟社會發(fā)展的新形勢下，以及新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)飛速發(fā)展的背景下，作為公立醫(yī)院經(jīng)濟管理活動組織者的總會計師，必須認(rèn)清新形勢，轉(zhuǎn)移管理重心，提出應(yīng)對舉措，以保障公立醫(yī)院健康、穩(wěn)定發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新形勢 公立醫(yī)院 總會計師 管理重心

一、面對新的政治經(jīng)濟環(huán)境公立醫(yī)院總會計師的管理重心

公立醫(yī)院的總會計師要認(rèn)真學(xué)習(xí)當(dāng)前國家各項財經(jīng)法規(guī)和政策規(guī)定，領(lǐng)會反腐倡廉精神，規(guī)范各種經(jīng)濟管理活動。

（1）嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)和財務(wù)規(guī)章制度，維護國家財經(jīng)紀(jì)律。作為醫(yī)院經(jīng)濟管理的領(lǐng)導(dǎo)者，總會計師要負(fù)責(zé)組織和監(jiān)督國家有關(guān)財經(jīng)制度的執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算法、經(jīng)濟合同法、招投標(biāo)法、政府采購法、會計法等國家有關(guān)法律法規(guī)，以及其他財務(wù)規(guī)章制度，并根據(jù)醫(yī)院實際情況制定相應(yīng)的管理制度，不斷優(yōu)化業(yè)務(wù)流程等，按照法律法規(guī)要求組織經(jīng)濟活動，實行規(guī)范化管理，促進(jìn)公立醫(yī)院各項經(jīng)濟活動合法、合規(guī)，防范廉政風(fēng)險。同時，總會計師要組織全院職工學(xué)習(xí)財經(jīng)法規(guī)和政策，爭取職工理解與支持，進(jìn)行事前控制。

（2）加強公務(wù)支出控制。按照中央“八項規(guī)定”的要求，為厲行節(jié)約反對浪費，三公費用及其他公務(wù)開支要嚴(yán)格控制。總會計師要以經(jīng)費報銷管理為抓手，加強對這些公務(wù)支出的控制：組織制定三公經(jīng)費及其他公務(wù)支出管理規(guī)定，并根據(jù)國家政策的變動及時修正、完善制度；加強預(yù)算剛性，無預(yù)算或超預(yù)算的各類支出不予報銷；嚴(yán)把審核關(guān)，超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)以及與相關(guān)公務(wù)活動無關(guān)的費用不予報銷?？倳嫀熯€要隨時查閱憑證和了解賬務(wù)報銷情況，實時進(jìn)行監(jiān)督。對這些公務(wù)開支規(guī)定，公立醫(yī)院作為非參公管理的事業(yè)單位雖然只是參照執(zhí)行，但筆者認(rèn)為，從嚴(yán)從緊，既是建設(shè)節(jié)約型組織的要求，也是反腐倡廉的要求。

（3）加強國有資產(chǎn)管理。當(dāng)前政府部門一再強調(diào)加快建立行政事業(yè)單位資產(chǎn)管理體系，更好地保障行政事業(yè)單位有效運轉(zhuǎn)和高效履職。公立醫(yī)院只有提高運行效率，才能更好地利用現(xiàn)有資源為病人服務(wù)。但在現(xiàn)實中，公立醫(yī)院普遍存在資產(chǎn)管理不善、運行效率不高和資源浪費等問題，在政府投入有限的現(xiàn)狀下，造成醫(yī)院運營捉襟見肘。總會計師作為醫(yī)院資產(chǎn)的守門人，要加強國有資產(chǎn)管理，包括資產(chǎn)管理制度的完善，大型設(shè)備、基建等投資項目的可行性評估，資產(chǎn)運營的成本效益分析等，實現(xiàn)國有資產(chǎn)使用效益最大化?？倳嫀熖貏e要加強對國有資產(chǎn)出租、出借和對外投資等管理的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，防止國有資產(chǎn)流失，確保國有資產(chǎn)保值增值。

（4）全面建立、有效實施內(nèi)部控制。黨的十八屆四中全會強調(diào)全面推進(jìn)依法治國，明確提出強化內(nèi)部流程控制，防止權(quán)力濫用，加強內(nèi)部控制建設(shè)?？倳嫀熞趩挝恢饕?fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)下，組織設(shè)計并實施適合醫(yī)院實際的內(nèi)控體系。要梳理各經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動的工作流程，查找風(fēng)險點，并采取內(nèi)控措施，進(jìn)行內(nèi)控設(shè)計，最終完善內(nèi)控制度。以此規(guī)范醫(yī)院重要業(yè)務(wù)和經(jīng)濟活動，規(guī)范內(nèi)部權(quán)力運行。特別是在當(dāng)前新形勢下，為防范廉政風(fēng)險，對醫(yī)院涉及權(quán)力集中的物資采購、工程建設(shè)、科研經(jīng)費等重點領(lǐng)域，尤其需要進(jìn)行內(nèi)控設(shè)計，強化對權(quán)力運行的制衡。另外，也要關(guān)注食堂、“三產(chǎn)”、基建等財務(wù)獨立核算部門的內(nèi)部控制執(zhí)行情況。確保內(nèi)部控制對經(jīng)濟活動的全覆蓋，對權(quán)力運行的全覆蓋。

二、面對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總會計師的管理重心

新醫(yī)改的各項舉措正穩(wěn)步推進(jìn)，許多舉措會給公立醫(yī)院發(fā)展帶來深刻影響，而公立醫(yī)院管理體制機制本身也要進(jìn)行改革。這些改革和發(fā)展的舉措，都會影響公立醫(yī)院的經(jīng)濟管理活動，總會計師需要根據(jù)改革要求，調(diào)整醫(yī)院經(jīng)濟管理體系，保障公立醫(yī)院在改革中求生存，求發(fā)展。

（1）總會計師要履行監(jiān)督職能。新醫(yī)改要改革公立醫(yī)院管理體制，探索建立以公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)為核心的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。在此背景下，總會計師將作為董事會或理事會成員參與醫(yī)院管理，其職能會發(fā)生轉(zhuǎn)變，從原來單純的“服務(wù)”職責(zé)轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨O(jiān)督”和“服務(wù)”的雙重職責(zé)，既要代表出資人對醫(yī)院實施內(nèi)部財務(wù)監(jiān)控，向出資人報告國有資產(chǎn)運營和監(jiān)管情況，又要作為執(zhí)行董事參與醫(yī)院決策和管理。在此背景下，總會計師的監(jiān)督職能將得到強化。

（2）探索強化公立醫(yī)院公益性的路徑。堅持公立醫(yī)院的公益性是本次醫(yī)改的核心要求?？倳嫀熆梢詮慕?jīng)濟運行管理的角度促使醫(yī)務(wù)人員對公益性的堅持。為減輕患者負(fù)擔(dān)，總會計師可以績效考核為抓手，控制均次費用的增長；控制藥品、衛(wèi)生材料和檢查、化驗收入的比重；控制高值耗材的使用量等。并將成本控制、平均住院日等指標(biāo)也納入績效考核，引導(dǎo)和激勵醫(yī)務(wù)人員朝著實現(xiàn)公益性目標(biāo)邁進(jìn)。由此產(chǎn)生的對醫(yī)院收入的影響，對外要積極爭取財政的支持，對內(nèi)通過加強精細(xì)化管理來消化?？倳嫀熞惨瓶靥匦璺?wù)收入的比重，正確處理社會效益和經(jīng)濟效益的關(guān)系。

（3）建立科學(xué)的公立醫(yī)院薪酬分配制度。醫(yī)改的成果最終轉(zhuǎn)化為群眾的獲得感，有賴于醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。因此，總會計師在薪酬方案設(shè)計時，要保護和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，體現(xiàn)工作量、技術(shù)風(fēng)險和難度、患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量等多重因素，使分配向關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵人才傾斜。同時，將醫(yī)務(wù)人員薪酬和藥品、衛(wèi)生材料、檢查和化驗收入脫鉤。在設(shè)計薪酬方案時，總會計師也要引導(dǎo)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，鼓勵提高勞務(wù)性收入的比重。只有優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，醫(yī)院才調(diào)整分配的空間。另外對教學(xué)、科研崗位如何考核確定薪酬水平，對專家團隊診療、專家?guī)头龌鶎拥饶Ｊ饺绾慰己丝冃?，以及正在探索的對關(guān)鍵崗位、知名專家如何采取協(xié)議工資、項目工資等各種靈活的收入分配方式等，都值得總會計師探索和實踐。

（4）加強成本控制，應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革。新醫(yī)改要建立激勵與約束并重的醫(yī)保支付機制，在實行總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，推行按病種付費、按人頭付費等復(fù)合型付費方式?？倳嫀熞P(guān)注由此帶來的經(jīng)濟風(fēng)險，促使醫(yī)院從追求收入增長的粗放型發(fā)展向降低醫(yī)療成本的精細(xì)化管理的經(jīng)營理念轉(zhuǎn)變?？倳嫀熞M織加強成本核算，在科室成本核算的基礎(chǔ)上開展項目成本、病種成本的核算，并將成本控制情況和醫(yī)保管理情況納入科室績效考評體系。同時，因為藥品和檢查化驗等收入從盈利渠道變成醫(yī)療成本，總會計師要控制藥品和衛(wèi)生材料采購成本，控制試劑成本和醫(yī)療設(shè)備成本。當(dāng)然這一改革帶來的新問題是新技術(shù)、新項目的開展因成本較高，其推廣積極性會受到影響，對此總會計師要按照公益性原則，給與優(yōu)惠的傾斜政策，鼓勵醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展。

（5）關(guān)注醫(yī)療新業(yè)態(tài)的出現(xiàn)對醫(yī)院運營的影響。作為供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，為提高供給質(zhì)量和效率，醫(yī)療行業(yè)也出現(xiàn)了各種形式醫(yī)療新業(yè)態(tài)，如政府與社會資本合作（PPP）模式，公立醫(yī)院之間協(xié)同服務(wù)組成的醫(yī)療聯(lián)合體等，這些新模式都對公立醫(yī)院的運營產(chǎn)生重大影響。作為總會計師應(yīng)該全程參與合作項目的可行性論證、風(fēng)險管控、效果評估等。在與社會資本的合作過程中，總會計師要堅持公立醫(yī)院的公益性，公立醫(yī)院利用非貨幣性資產(chǎn)如品牌、管理、技術(shù)等與社會資本合作的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行資產(chǎn)評估程序，防止國有資產(chǎn)流失，總會計師還要關(guān)注合作后因經(jīng)營管理不善造成的國有資產(chǎn)流失問題，以及社會資本利潤轉(zhuǎn)移等問題。為此，總會計師要掌握合作方的會計政策、資金管理等情況，加強對合作方的財務(wù)指導(dǎo)和控制，提高整體管控水平。

另外，還有很多醫(yī)改措施的實施會影響醫(yī)院運營，需要總會計師關(guān)注和分析：如控制城市公立醫(yī)院規(guī)模擴張帶來的醫(yī)院發(fā)展節(jié)奏放緩的影響；分級診療推進(jìn)后醫(yī)院業(yè)務(wù)變化的影響；商業(yè)保險機構(gòu)參與基本醫(yī)療保險服務(wù)對醫(yī)院的影響；醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)甚至完全自由執(zhí)業(yè)后帶來的人才流動，人力資源成本問題；公立醫(yī)院機構(gòu)編制管理方式改革帶來與養(yǎng)老、社保的銜接問題等，這些政策對公立醫(yī)院的影響總會計師要隨時把控，積極應(yīng)對。

三、面對信息化、“互聯(lián)網(wǎng)+”的環(huán)境總會計師的管理重心

（1）利用信息化手段提升財務(wù)管理水平。現(xiàn)在是高度信息化的時代，運用大數(shù)據(jù)推進(jìn)服務(wù)能力和管理能力的提升已成為趨勢，公立醫(yī)院的信息化水平也正在逐步提升?？倳嫀熞眯畔⒒侄握蠘I(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)數(shù)據(jù)，提高成本核算水平、內(nèi)部控制能力、財務(wù)分析能力等，對醫(yī)院經(jīng)濟運行實現(xiàn)高效管理和有效控制?？倳嫀熞P(guān)注各個信息系統(tǒng)特別是收費、資產(chǎn)管理等信息系統(tǒng)的內(nèi)部控制狀況，確保系統(tǒng)運行符合內(nèi)部控制要求，保障資金和資產(chǎn)的安全性。

（2）利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)化支付服務(wù)流程。互聯(lián)網(wǎng)給醫(yī)療行業(yè)帶來很多變化，特別在優(yōu)化服務(wù)流程方面作用越來越大?？倳嫀熞獙θ碌闹Ц赌Ｊ奖е_放的態(tài)度積極支持并予以推進(jìn)，同時，總會計師也要關(guān)注移動支付安全性，通過對賬等方式確保醫(yī)院資金的安全。

（3）利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，構(gòu)建財務(wù)共享服務(wù)中心。在醫(yī)療集團、醫(yī)聯(lián)體等各種資源整合模式越來越多的情況下，總會計師可以積極探索利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，構(gòu)建財務(wù)共享服務(wù)中心，即將分散在各個運營單元的財務(wù)業(yè)務(wù)進(jìn)行流程再造和標(biāo)準(zhǔn)化，由集團層面的共享服務(wù)中心集中統(tǒng)一處理，使整個集團財務(wù)業(yè)務(wù)信息實現(xiàn)線上互聯(lián)互通，推動整體管理的標(biāo)準(zhǔn)化，強化財務(wù)管控。

總之，面對新的政治、經(jīng)濟和社會環(huán)境，在公立醫(yī)院改革的攻堅克難時期，需要公立醫(yī)院總會計師適應(yīng)新形勢、搞懂新政策、豐富新思維，在契合醫(yī)改的進(jìn)程中，轉(zhuǎn)移管理重心，探索公立醫(yī)院經(jīng)濟管理新路徑。

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（作者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）