醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理結(jié)算中心檔案管理體制改革的研究

付慧茹

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)現(xiàn)代極受重視的民生問(wèn)題，隨著社會(huì)人口的不斷增加，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源及變動(dòng)等方面的管理要求逐漸提高，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理結(jié)算中心需要有較強(qiáng)的專業(yè)管理技術(shù)且管理所涉及的內(nèi)容繁雜，而其所需管理的檔案數(shù)量也較為龐大，增大了其對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理及檔案管理的難度。本文主要針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理結(jié)算中心檔案管理的相關(guān)概念即管理顯著進(jìn)行分析研究，并提出一些改革措施， 以求進(jìn)一步提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理及檔案管理的水平。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 基金管理 檔案管理 結(jié)算中心 改革措施

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理結(jié)算中心的檔案管理中需要記錄相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支信息、參保單位或參保人員基本信息，并通過(guò)相關(guān)檔案管理信息支付合理的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從而保證各參保群眾的相關(guān)利益。但由于其檔案管理內(nèi)容較多且在審核各相關(guān)結(jié)算程序下也會(huì)產(chǎn)生大量的檔案內(nèi)容，因而目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的工作還存在著大量問(wèn)題，需要進(jìn)一步研究并進(jìn)行改革完善。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金檔案管理管理相關(guān)概念

1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金。我國(guó)社會(huì)保障中醫(yī)療保險(xiǎn)占有重要地位，而醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是由參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位、個(gè)人依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)比例繳納一定的保險(xiǎn)費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有強(qiáng)制性管理與籌集的特點(diǎn)，但其不以盈利為目的，主要是提供基本醫(yī)療保障服務(wù)于參保群眾。此外醫(yī)療保險(xiǎn)基金需要保證收支平衡，通常依據(jù)相關(guān)收入合理確定支出費(fèi)用，其基金來(lái)源主要是用人企業(yè)單位繳納、職工個(gè)人繳納、滯納金、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)利息及其它納入的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金幾個(gè)部分。為保證對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用計(jì)劃、核算、分析等工作內(nèi)容嚴(yán)格落實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理結(jié)算中心必須有嚴(yán)格的管理制度，并按國(guó)際法律政策合理籌集、使用和結(jié)算，通過(guò)相關(guān)檔案管理能直接反應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支狀況，同時(shí)為保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全使用，需設(shè)立相應(yīng)的監(jiān)督、檢查部門進(jìn)行管理。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理及檔案管理。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理首先是要保證其基金的收支平衡，若出現(xiàn)財(cái)務(wù)赤字或盈余過(guò)多時(shí)容易造成群眾的利益矛盾，并降低管理效率。醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支需做好相應(yīng)的支出計(jì)劃并合理確定籌集收入的范圍及量，既需要全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障，又需保證基金有所節(jié)余。醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須保證其能夠滿足群眾需求，但不能隨意擴(kuò)大開(kāi)支范圍，相關(guān)管理部門必須對(duì)基金的使用合理分析進(jìn)行管理，同時(shí)也不能主觀判斷限制基金的正常使用。此外，由于我國(guó)目前醫(yī)療保險(xiǎn)主要是由社會(huì)、單位及個(gè)人幾個(gè)方面負(fù)責(zé)，因而對(duì)繳費(fèi)來(lái)源或主體等的基金管理也不同，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶應(yīng)分開(kāi)核算與管理，需根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平、社會(huì)風(fēng)氣及經(jīng)濟(jì)發(fā)展等情況科學(xué)合理分析，確定收支合理平衡。最后還需注意適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制進(jìn)行管理，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)能夠有效的提高各管理部門的管理積極性，從而不斷進(jìn)行研究，提高管理效率，促進(jìn)基金管理的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理結(jié)算中心檔案管理是提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的重要依據(jù)，一般需要設(shè)置完善管理科室，主要包括城鄉(xiāng)審核、生育審核、工傷審核、鎮(zhèn)職醫(yī)療審核等方面。城鄉(xiāng)審核主要是管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院醫(yī)療費(fèi)的審核、結(jié)算、調(diào)整支付及生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)的審核結(jié)算等工作的檔案。生育審核部門需管理全市參保人員的生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)的審核、結(jié)算、調(diào)整支付等工作，并需要考慮市級(jí)公務(wù)員全額墊付的住院醫(yī)療費(fèi)、門診等費(fèi)用的審核、結(jié)算工作的檔案。而工傷審核主要是管理全市工傷保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)住院醫(yī)療費(fèi)的審核、結(jié)算及調(diào)整支付狀況的檔案。而鎮(zhèn)職醫(yī)療審核部門則主要管理針對(duì)全市城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)住院醫(yī)療費(fèi)的審核、結(jié)算、調(diào)整支付狀況等檔案，并管理相關(guān)的大額醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)的支出，管理相關(guān)名冊(cè)基本費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)資料等檔案的保存及傳遞。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金檔案管理現(xiàn)狀及問(wèn)題

隨著我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐漸完善，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平逐漸提高，但對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金檔案的管理仍存在較大的問(wèn)題，使得無(wú)法為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理提供可靠的依據(jù)，進(jìn)而影響了醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理水平。首先是我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的檔案管理缺乏重視，沒(méi)有做到有效的監(jiān)管，部分工作人員在借閱檔案資料未能及時(shí)歸還，而相關(guān)人員未能及時(shí)監(jiān)管跟蹤，使得檔案丟失或遭到損壞。同時(shí)在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金檔案管理的工作中大多更重視檔案庫(kù)房相關(guān)存放設(shè)施的控制，卻未能從根本對(duì)管理結(jié)算中心員工的素質(zhì)及相關(guān)管理制度提高重視，使得內(nèi)部軟件建設(shè)力度較低，檔案管理難以取得成效。其次，由于部分管理結(jié)算中心未能建立健全的管理制度，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金檔案管理仍存在著較多的安全隱患，結(jié)算中心缺乏信息化管理制度及獎(jiǎng)懲機(jī)制的建立，內(nèi)部管理人員無(wú)相關(guān)依據(jù)執(zhí)行工作。而部分結(jié)算中心雖建設(shè)相應(yīng)制度卻未能有效落實(shí)，例如對(duì)檔案的存放需要有合適的環(huán)境并需設(shè)定相關(guān)人員定期進(jìn)行檢查，但管理部門中大多只是走過(guò)場(chǎng)的形式，各崗位員工未能履行其職責(zé)內(nèi)容，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金檔案難以及時(shí)歸檔或完善建立。最后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金檔案的管理主要是通過(guò)其幫助相關(guān)人員提高歷史審查依據(jù)，并能利用其參考管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支問(wèn)題，但由于結(jié)算中心缺乏對(duì)檔案功能的拓展利用，使得檔案管理難以發(fā)揮作用，未能充分取得效果。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心檔案管理體制改革研究

為進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心的檔案管理水平，我們需對(duì)其進(jìn)行不斷研究改革，主要可采取以下措施。

1.加強(qiáng)結(jié)算中心管理人員的管理意識(shí)。由于結(jié)算中心中管理人員的管理意識(shí)對(duì)檔案的管理與有著重要影響，因而需要加強(qiáng)結(jié)算中心管理人員的管理意識(shí)培養(yǎng)。采用信息化建設(shè)的管理方式是現(xiàn)代檔案管理的重要內(nèi)容，可通過(guò)組織培訓(xùn)教育強(qiáng)化管理人員的信息化管理意識(shí)，培訓(xùn)中主要包括管理人員學(xué)習(xí)檔案信息化管理、檔案信息的保護(hù)技術(shù)等方面的知識(shí)，提高管理人員對(duì)檔案管理的重視力度，進(jìn)而提升結(jié)算中心檔案管理的水平。

2.建立完善的管理機(jī)制。結(jié)算中心需要依據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定制定規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)制度，統(tǒng)一錄入格式，保證相關(guān)管理措施的安全規(guī)范，建立完善的獎(jiǎng)懲機(jī)制及信息化管理制度。同時(shí)需注意落實(shí)相關(guān)管理制度，保證管理制度的不斷更新完善，確保相關(guān)管理機(jī)制能有效的發(fā)揮作用，使相關(guān)管理工作能夠有法可依、有章可循。

3.提高檔案管理系統(tǒng)的安全性。檔案管理需要保證其信息化建管理系統(tǒng)的安全性，提高檔案的安全管理水平，防止出現(xiàn)檔案信息泄露、惡意篡改、丟失的問(wèn)題。首先需對(duì)結(jié)算中心檔案管理人員進(jìn)行教育，強(qiáng)的安全管理的重要性，強(qiáng)化其安全意識(shí) ，并需要保證相關(guān)檔案信息的安全防護(hù)、分析及檢查，保證相關(guān)安全制度的落實(shí)[4]。此外，建立嚴(yán)格的防護(hù)系統(tǒng)極為重要，檔案信息管理需要安裝先進(jìn)的安全防護(hù)軟件，并將檔案按重要程度嚴(yán)格分級(jí)，防止發(fā)生泄密影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心檔案管理及基金管理。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，隨著現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的增加，相關(guān)部門對(duì)其基金的收支管理更加重視，而檔案管理作為其基金管理的重要依據(jù)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心必須加強(qiáng)其檔案管理水平。通過(guò)對(duì)結(jié)算中心人員的培訓(xùn)、建立相應(yīng)的管理制度及安全防護(hù)管理，能夠有效的提高結(jié)算中心人員的管理水平及職業(yè)素質(zhì)，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的工作效率。

參考文獻(xiàn)：

[1]許紅華.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資比例測(cè)算與費(fèi)用支付管理研究[D].中國(guó)礦業(yè)大學(xué)，2011.

[2]曲剛.醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用與監(jiān)管中的若干管理問(wèn)題研究[D].東北大學(xué)，2014.

[3]薄云霓.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理相關(guān)問(wèn)題的探討[J].現(xiàn)代商業(yè)，2010，18：100+99.

[4]李卓繁，張健明.完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度的思考[J].勞動(dòng)保障世界（理論版），2010，09：42-45.