臨床路徑在我國醫(yī)院管理中應(yīng)用的現(xiàn)狀與展望

郭靖

摘 要：本文對現(xiàn)階段我國臨床路徑在醫(yī)院管理中的應(yīng)用的現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，并分析臨床路徑應(yīng)用中存在的問題，對臨床路徑未來的發(fā)展進(jìn)行展望。希望通過本文的分析研究，使醫(yī)院管理過程中臨床路徑更好的發(fā)揮作用。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；應(yīng)用

臨床路徑（（clinical pathway， CP）的發(fā)展已有近20年的歷史。目前，國外對臨床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段。美國、英國、澳大利亞、日本、新加坡及我國臺(tái)灣、香港地區(qū)都有大量文獻(xiàn)報(bào)道，其中美國近60%的醫(yī)院使用臨床路徑，病種已不局限于外科手術(shù)病種，而是從外科向內(nèi)科、從急性病向慢性病、從院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴(kuò)展。近幾年，國內(nèi)也開始對臨床路徑進(jìn)行理論探討和應(yīng)用研究。

一、臨床路徑在我國的應(yīng)用現(xiàn)狀

臨床路徑在近幾年被引入國內(nèi)，并在一些醫(yī)院及部分病種中得以應(yīng)用。2002年5月在北京召開了“床路徑研討會(huì)”，吳袁劍云等主編了《臨床路徑實(shí)施手冊》。以“臨床路徑”為關(guān)鍵詞，檢索1996-2003年度的CBM數(shù)據(jù)庫，得到相關(guān)文獻(xiàn)43篇；檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，得64篇；檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫，得59篇。結(jié)果表明，臨床路徑自1996年介紹入我國大陸[21，目前尚處于研究與應(yīng)用的起步階段。所查文獻(xiàn)涉及臨床路徑在醫(yī)療管理、護(hù)理管理、經(jīng)營管理、藥學(xué)管理上的應(yīng)用及理論研究，其中實(shí)踐總結(jié)性文章所占比例不超過4000，病種多涉及外科手術(shù)疾病的管理。

（一）醫(yī)療管理

北京協(xié)和醫(yī)院將膽囊切除術(shù)、肺炎、充血性心力衰竭和陰道分娩等4種疾病進(jìn)入臨床路徑，使住院天數(shù)降低了24.68% -31.96%，平均住院費(fèi)用下降了16.59%-58.31%。北京大學(xué)第三醫(yī)院對起搏器植入術(shù)和擬行介入治療的心絞痛及急性心肌梗死病人應(yīng)用臨床路徑，使平均住院天數(shù)下降了15%，醫(yī)療費(fèi)用下降了6% -'10%。四川大學(xué)華西醫(yī)院對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用臨床路徑管理，使住院天數(shù)明顯縮短，醫(yī)療費(fèi)用下降，服務(wù)品質(zhì)和患者滿意度均有較大幅度提高。湖南省兒童醫(yī)院以小兒外科的房室間隔缺損、尿道下裂、先天性巨結(jié)腸及闌尾炎進(jìn)入臨床路徑管理，在對鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)患兒應(yīng)用臨床路徑管理中，使術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及總住院時(shí)間均得到縮短，病人滿意度提高，住院費(fèi)用下降。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院對室間隔缺損修補(bǔ)圍術(shù)、胃癌和結(jié)腸癌病人實(shí)施臨床路徑，可減少住院時(shí)間及臥床時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高健康教育效果，促進(jìn)病人康復(fù)。彬州第一人民醫(yī)院對甲狀腺瘤病人應(yīng)用臨床路徑管理，使等候手術(shù)時(shí)間和住院日明顯縮短，住院費(fèi)用明顯減少，病人滿意度和健康教育掌握率明顯提高。自貢市第四醫(yī)院對心臟射頻消融術(shù)住院病人實(shí)施臨床路徑管理，徐州胸科醫(yī)院對風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、冠心病和普通胸科（食道、肺部）疾病應(yīng)用臨床路徑管理，使總住院日和術(shù)前住院日明顯下降，護(hù)理服務(wù)品質(zhì)及患者滿意度明顯提高。廣東省人民醫(yī)院對產(chǎn)科及部分病種實(shí)施臨床路徑管理，使平均臥床天數(shù)、平均住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，患者滿意度明顯提高。解放軍總醫(yī)院在骨科引入臨床路徑理論與方法，實(shí)現(xiàn)對住院診療過程的實(shí)時(shí)控制，縮短了平均住院天數(shù)，提高了患者滿意度，降低了醫(yī)療費(fèi)用，加強(qiáng)了制度的落實(shí)；對臨床路徑變異進(jìn)行了分析，建議采用優(yōu)化系統(tǒng)流程和加強(qiáng)對住院醫(yī)師的管理來加強(qiáng)對變異的有效管理，認(rèn)為對變異情況的記錄和分析，是對臨床路徑內(nèi)容科學(xué)性及合理性的有效檢驗(yàn)途徑之一，并采用對住院病例信息綜合分析的方法，確定臨床路徑適用對象和主題選擇。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院對剖宮產(chǎn)、部分腰椎間盤突出手術(shù)病人應(yīng)用臨床路徑，明顯縮短了平均住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，提高了病人滿意度；并探討了確定多術(shù)式單病種臨床路徑實(shí)施范圍和住院時(shí)間的方法。嘉興第二醫(yī)院對膽囊切除術(shù)患者實(shí)施臨床路徑管理，結(jié)果住院天數(shù)明顯縮短，病人滿意度明顯提高，但費(fèi)用下降不明顯。

（二）護(hù)理管理

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對甲狀腺瘤切除術(shù)、子宮肌瘤全切術(shù)及住院糖尿病患者，開展臨床護(hù)理路徑和健康教育，取得了良好的效果。廣州腦科醫(yī)院對首次住院精神分裂癥患者應(yīng)用臨床路徑實(shí)施健康教育，效果較好。濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院將臨床路徑與親情護(hù)理相結(jié)合，應(yīng)用于甲狀腺瘤切除術(shù)患者，明顯縮短了住院日和術(shù)前等待時(shí)間，使病人滿意度顯著提高。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院在SARS病人護(hù)理中應(yīng)用臨床路徑，提供了高效率的整體系統(tǒng)協(xié)作服務(wù)，可促進(jìn)SARS病人保持樂觀心態(tài)。解放軍第九四醫(yī)院運(yùn)用臨床路徑形式對慢性病人進(jìn)行自我管理，認(rèn)為運(yùn)用臨床路徑的方法，便于操作，指導(dǎo)性強(qiáng)，效果較好。張慰倫認(rèn)為，護(hù)士在臨床路徑的整個(gè)過程中都發(fā)揮著重要作用。石曉梅等認(rèn)為，臨床路徑的實(shí)施將使整體護(hù)理向更深更高層次發(fā)展。劉家望認(rèn)為，臨床路徑是一種符合國情順應(yīng)民心的護(hù)理服務(wù)模式。張曉明提出，臨床路徑是培養(yǎng)護(hù)理專家的重要途徑。

（三）藥學(xué)及經(jīng)營管理

張波等通過藥劑師在臨床路徑各個(gè)過程中的作用，提出藥劑師要走進(jìn)臨床，更好地服務(wù)患者。史國兵等認(rèn)為，臨床路徑的應(yīng)用中，藥劑師要加強(qiáng)對藥物知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)和心理學(xué)知識(shí)的掌握，加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)和知識(shí)更新意識(shí)，促進(jìn)合理用藥。文黎敏認(rèn)為，以臨床路徑測算病種成本具有良好發(fā)展前景，并探討了按病種的臨床路徑測算病種成本的計(jì)算方法和費(fèi)用分?jǐn)偡椒ā?/p>

二、存在問題

（一）開展的范圍小、進(jìn)入的病種少

目前國內(nèi)僅僅局限于少數(shù)醫(yī)院開展了臨床路徑的應(yīng)用研究，開展較早且較成熟的只有北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等少數(shù)大型綜合性醫(yī)院。進(jìn)入臨床路徑的也多以手術(shù)處理的外科疾病為主，病種相對單一，對慢性病和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中臨床路徑應(yīng)用的報(bào)道罕見，對內(nèi)科疾病的臨床路徑應(yīng)用僅停留在臨床護(hù)理路徑上。

（二）起步晚、研究的深度不夠

1996年，臨床路徑就以“關(guān)鍵路徑”的名稱引入國內(nèi)，但相關(guān)應(yīng)用報(bào)道于2001年才陸續(xù)出現(xiàn)，2003年報(bào)道明顯增多，但大部分還是探討對臨床路徑的認(rèn)識(shí)和組織實(shí)施的對策，以普及宣傳臨床路徑的概念、理論基礎(chǔ)及組織實(shí)施方法為目的，應(yīng)用及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)涉及面窄、深度不夠，僅限于實(shí)施過程的結(jié)果分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對未來臨床路徑可能遇到的相關(guān)法律地位問題及信息采集與目前醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)相關(guān)性等問題探討不全面。

（三）費(fèi)用控制不理想

臨床路徑之所以產(chǎn)生于美國并得以普及，在于它是有效的提高服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用的科學(xué)管理工具?！坝帽容^低廉的價(jià)格，提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”，是社會(huì)對醫(yī)院的要求，也是醫(yī)院的服務(wù)宗旨。從目前報(bào)道來看，只有北京協(xié)和醫(yī)院對費(fèi)用控制比較理想，雖然報(bào)道多有“費(fèi)用降低對比統(tǒng)計(jì)學(xué)提示差異顯著”，但尚有部分報(bào)道未提示費(fèi)用對比的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果。

三、發(fā)展展望

（一）隨著國民經(jīng)濟(jì)持續(xù)穩(wěn)定增長，人民物質(zhì)文化生活水平逐步提高，衛(wèi)生保健意識(shí)增強(qiáng)，特別是黨的十六大提出到2020年全面建設(shè)小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)，對醫(yī)院的發(fā)展和社會(huì)保障功能的履行提出了新的要求。2001年我國衛(wèi)生總費(fèi)用已達(dá)5.3億元，占國民生產(chǎn)總值的5.37%，并將以每年10%的速度增長，個(gè)人衛(wèi)生支出比重持續(xù)增加。但目前醫(yī)院提供的衛(wèi)生服務(wù)與小康社會(huì)的目標(biāo)要求尚有一定差距，醫(yī)療費(fèi)用的增長超過了經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民可支配收入的增長水平。用比較低廉的價(jià)格滿足人民日益增長的衛(wèi)生保健需求，特別是滿足人民基本醫(yī)療保障需求，是醫(yī)院義不容辭的歷史責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)院如何合理、有效地利用衛(wèi)生資源，采取科學(xué)的手段提高保障效益，是社會(huì)和政府對醫(yī)院的根本要求，也是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。

（二）隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體系的逐步建立和制度完善，加入WTO后，面對醫(yī)療市場日益激烈的競爭，以及醫(yī)院級(jí)別評定和分類管理的實(shí)施，政府對醫(yī)院宏觀調(diào)控逐漸增強(qiáng)，國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革進(jìn)一步深化，如何加強(qiáng)醫(yī)院的全面管理，提高醫(yī)院的競爭力和可持續(xù)發(fā)展能力，更好地履行醫(yī)院的社會(huì)功能和提高經(jīng)濟(jì)效益，是醫(yī)院必須面對的課題。通過引入臨床路徑，可發(fā)揮醫(yī)療、護(hù)理的優(yōu)勢互補(bǔ)，增強(qiáng)多專業(yè)的合作意識(shí)，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神和提高凝聚力，以標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療文書及信息管理提高醫(yī)療質(zhì)量，為醫(yī)院管理和醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)提供詳實(shí)可靠的依據(jù)，達(dá)到社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。同時(shí)，通過臨床路徑的運(yùn)用，積極引導(dǎo)病人及其家屬參與整個(gè)醫(yī)療過程，可加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念。

綜上所述，近年來，衛(wèi)生體制改革已經(jīng)逐漸深入，城鎮(zhèn)職工的基本保障已經(jīng)擴(kuò)大了范圍，逐漸完善了保障體系和制度，其中，臨床路徑的應(yīng)用使職工住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用大大減少，使醫(yī)療質(zhì)量得到提升，擴(kuò)大了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，由此可見，臨床路徑在我國各級(jí)醫(yī)院應(yīng)用十分具有價(jià)值，應(yīng)被予以推廣。

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