膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路治療累及脛骨后側(cè)平臺骨折的研究

邱軍榮 陳超 吳根發(fā) 黃志虎

膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路治療累及脛骨后側(cè)平臺骨折的研究

邱軍榮 陳超 吳根發(fā) 黃志虎

目的 探索膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路應(yīng)用于累及脛骨后側(cè)平臺骨折的手術(shù)方法和臨床效果。方法 選取累及脛骨后側(cè)平臺骨折患者24例進(jìn)行研究，入選病例均采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路手術(shù)治療且隨訪資料完整，采用回顧性分析的方法研究其隨訪資料，采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分對其膝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度進(jìn)行評價。結(jié)果 24例患者均在術(shù)后接受完整隨訪，隨訪時間12～36個月，平均23.5個月。入選病例均實現(xiàn)骨性愈合，末次隨訪Rasmussen平均得分為26.9分，優(yōu)14例，良10例，優(yōu)良率為100%。膝關(guān)節(jié)功能良好，全部患者對術(shù)后恢復(fù)效果非常滿意。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路手術(shù)治療累及脛骨后側(cè)平臺骨折有著術(shù)野清晰、創(chuàng)傷較小、固定簡單等特點(diǎn)，且手術(shù)療效顯著是治療脛骨后側(cè)平臺骨折的有效術(shù)式。

膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路；累及脛骨后側(cè)平臺骨折

脛骨平臺骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在所有的骨折類型中發(fā)生率約1%。而累及脛骨后側(cè)平臺骨折在臨床上并不多見，這類骨折累及的主要范圍為脛骨內(nèi)外側(cè)踝后部分的1/3[1]。其致傷機(jī)制多為膝關(guān)節(jié)處于屈曲或者半屈曲位時受到自于內(nèi)外翻或者垂直方向的暴力作用，從而使得股骨踝劇烈撞擊平臺后方[2]。由于這類骨折的骨折線與冠狀面重疊，因此在常規(guī)正位X線片上不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致漏診。在對此類骨折進(jìn)行手術(shù)治療時，常規(guī)方法是前內(nèi)側(cè)或者前外側(cè)入路。但是骨折位置特殊因此無法充分暴露以及復(fù)位，且增加血管損傷的風(fēng)險，江西省鷹潭市解放軍184醫(yī)院對膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路的手術(shù)方法進(jìn)行了研究，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選的累及脛骨后側(cè)平臺骨折患者共24例，時間為2010年9月～2012年9月?；颊呔邮芟リP(guān)節(jié)后側(cè)入路治療，且隨訪資料均非常完整。其中男16例，女8例，年齡18～62歲，平均年齡（41.2±10.3）歲。致傷原因：交通意外10例，高處墜落8例，重物砸傷6例?；颊咴谛g(shù)前均接受詳細(xì)的CT掃描、X線片或MRI檢查，明確骨折類別以及塌陷、移位情況，患者骨折類型：后外側(cè)骨折9例，后內(nèi)側(cè)骨折8例，同時累及后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)7例。內(nèi)固定物選擇：入選患者均采用了支撐鋼板內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后，均立即給予止痛、消腫等對癥治療。術(shù)前做好各項檢查，帶患者患肢的癥狀得到控制后開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路治療。手術(shù)方式的選擇結(jié)合患者骨折以及合并損傷的嚴(yán)重程度決定，本次入選的患者中未出現(xiàn)累及前叉韌帶損傷和前側(cè)平臺骨折，因此均采用了膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒“L”型入路方式[3]。

手術(shù)過程：患者局部麻醉后取俯臥位，在患者關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)使用馬克筆做好倒“L”的入路標(biāo)記（見圖1）。在腘窩橫紋上方約3 cm處外側(cè)切開，沿內(nèi)側(cè)橫向?qū)㈦枘c肌內(nèi)側(cè)外翻到遠(yuǎn)側(cè)，做一個長度為15～20 cm的皮膚切口。揭開筋膜皮瓣后小心分離，并注意保護(hù)近端的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和小隱靜脈以及遠(yuǎn)端的大隱靜脈和隱神經(jīng)。將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭鈍性分離，并拉向外側(cè)以保護(hù)脛神經(jīng)和腘動脈。將半膜肌牽開，暴露出關(guān)節(jié)囊后縱向切開，將部分比目魚肌起點(diǎn)剝離，就能夠看到脛骨近端后側(cè)面以及后側(cè)平臺面了（如手術(shù)中需將外側(cè)踝平臺暴露，則可從平臺后方將比目魚肌外翻并將腘肌鈍性剝離）。首先確認(rèn)交叉韌帶無損傷，然后觀察復(fù)位骨折塊位置。如果患者關(guān)節(jié)面塌陷則可使用小的骨窗穿過骨折間隙進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)完成并修復(fù)平整后可將同為異體骨植骨進(jìn)行填充固定。復(fù)位后使用克氏針固定好，使用C壁機(jī)透視效果滿意后使用備好的鋼板做支撐固定（見圖2）。鋼板的選擇一般采用“L”型、“T”型或者重建鋼板做預(yù)處理[4-5]。

圖1 后側(cè)入路標(biāo)記

圖2 C臂機(jī)透視效果

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后作必要的預(yù)防感染、止痛消腫等對癥治療，并叮囑患者將患肢抬高。麻醉消失后就可以鼓勵患者做踝關(guān)節(jié)各項活動和股四頭肌等長收縮的功能訓(xùn)練。后期康復(fù)訓(xùn)練基本原則為“早活動，晚負(fù)重”，術(shù)后3～5 d做膝關(guān)節(jié)X片復(fù)查，集合復(fù)查結(jié)果可以開始做CPM鍛煉[6]。

1.4 觀察指標(biāo) 患者在術(shù)后3月內(nèi)每隔1個月進(jìn)行1次膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片檢查，之后調(diào)整為每3個月1次，評價術(shù)后骨折的恢復(fù)情況，必要時可做CT掃描。復(fù)查的主要項目有體格詳細(xì)檢查如切口皮膚愈合、活動度、感覺、動脈搏動等，并檢查是否出現(xiàn)了內(nèi)固定失效、關(guān)節(jié)僵硬、再次骨折、平臺塌陷、感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。另外結(jié)合Rasmussen膝關(guān)節(jié)評分評價全部入選患者末次隨訪的膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

入選患者均接受完整隨訪，隨訪時間12～36個月，平均23.5個月。結(jié)合術(shù)后X線片檢查結(jié)果，患者均在術(shù)后獲得骨性愈合。在末次隨訪中使用Rasmussen膝關(guān)節(jié)評分對其膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了評定，結(jié)果顯示臨床評分為（25.0～28.0），平均分為26.9分，其中優(yōu)14例，良10例，優(yōu)良率高達(dá)100%?；颊咝g(shù)后未發(fā)生傷口不愈合、切口感染、內(nèi)固定實效、血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇 影響脛骨平臺骨折手術(shù)效果的三要素分別為內(nèi)固定是否穩(wěn)定、解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面、塌陷骨折復(fù)位后植骨效果[7]。所以為了提高手術(shù)療效，手術(shù)術(shù)式的選擇要盡可能的充分暴露出骨折部位，擴(kuò)大手術(shù)的操作空間，從而提高內(nèi)固定、植骨和復(fù)位的效果。而采用后側(cè)入路的方式不僅術(shù)野良好，而且也減少了入路過程損傷血管、重要神經(jīng)的可能。在采用外側(cè)切口時，要充分的暴露腓腸外側(cè)皮神經(jīng)、腓總神經(jīng)，需要注意的是在手術(shù)中需注意脛前動脈和腘動脈較差，其容易損傷，因此術(shù)中切忌強(qiáng)力牽扯腓腸肌，必要時可切斷部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱性部分并將外側(cè)平臺后側(cè)露出，減少脛前動靜脈以及腓總神經(jīng)損傷。手術(shù)過程簡化，安全性良好。

3.2 內(nèi)固定選擇 從內(nèi)固定方式來看，前側(cè)入路的固定需要受到固定物和骨折塊之間的壓力，但是膝關(guān)節(jié)屈曲位時處于平臺唇側(cè)的剪切應(yīng)力較大，單純的拉力螺釘?shù)某惺芰τ邢?，受力超過一定范圍后可發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷以及骨折塊再移位等嚴(yán)重問題[8]。而后側(cè)入路植入物采用的是后側(cè)支撐鋼板，不僅力學(xué)效果良好，而且能夠充分的發(fā)揮支撐效果，提高固定的成功率。

綜上所述，在脛骨后側(cè)平臺骨折中應(yīng)用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路治療，能夠在術(shù)中充分暴露骨折部位、簡化操作難度、減少創(chuàng)傷、提高安全性等優(yōu)勢，是治療脛骨后側(cè)平臺骨折的有效方法。

[1] 徐五.膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路在治療累及脛骨后側(cè)平臺骨折中的臨床應(yīng)用[D].蘇州大學(xué),2014.

[2] 陳東峰.應(yīng)用膝關(guān)節(jié)后側(cè)倒L入路治療脛骨平臺后柱骨折的療效分析[D].山東中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[3] 王加寬,王峰,陳軍,等.膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定治療脛骨后側(cè)平臺骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013（6）：578-579.

[4] 薛升奎,韓怡,朱浩英.膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺后側(cè)骨折效果[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2015（2）：202-203，206.

[5] 葉偉,鄒中元,陳海亮,等.經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定對脛骨骨折的治療效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015，21（28）：47-48.

[6] 戴永平.改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后側(cè)骨折的臨床效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015（19）：91-93.

[7] 朱政晗.閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2013，19（9）：92-93.

[8] 胡孫君,陳艦,陳杰,等.經(jīng)后側(cè)入路支持鋼板固定治療脛骨平臺后側(cè)骨折[J].臨床骨科雜志,2012（5）：547-548.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.075

江西 335000 江西省鷹潭市解放軍184醫(yī)院骨科 （邱軍榮陳超 吳根發(fā) 黃志虎）