96例瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的臨床分析

黃樂 陳琰 彭景

96例瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的臨床分析

黃樂 陳琰 彭景

目的 探討剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性。方法 回顧性分析96例剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的臨床資料，與隨機選取的同期瘢痕子宮擇期剖宮產(chǎn)、非疤痕子宮陰道分娩的分娩結局相比較。結果 疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率為88.54%(85/96)，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血量(309.41±13.03)mL、產(chǎn)褥病率［7.05%(6/85)］及住院天數(shù)(5.49±1.74)d均明顯高于瘢痕子宮陰道分娩組的(200.00±9.94)mL、0%(0/85)、(2.49±0.92)d，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);2組新生兒出生Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義；產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥病率、新生兒Apgar評分及住院天數(shù)在瘢痕子宮陰道分娩與非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。結論 在嚴格把握經(jīng)陰道分娩指征的前提下，剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩是安全可行的。

疤痕子宮妊娠；陰道試產(chǎn)；分娩結局

隨著剖宮產(chǎn)技術和麻醉技術的不斷進步，剖宮產(chǎn)的安全性得到了普遍認可，近年來我國剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢[1],然而在我國剖宮產(chǎn)率居高不下的背景下，受我國計劃生育基本國策放寬的沖擊，尤其2016年全面放開2胎，越來越多的夫婦選擇生育2胎，對于瘢痕子宮如何選擇分娩方式也成為眾多產(chǎn)科醫(yī)師不得不考慮的問題。瘢痕子宮再次分娩過程中容易出現(xiàn)子宮破裂，從而對母嬰安全形成威脅，因此，以往臨床上更傾向于實施再次剖宮產(chǎn)。但近年來，隨著臨床醫(yī)學理念的改變，瘢痕子宮陰道分娩的安全性及可行性逐漸成為臨床爭議的焦點問題[2]。本研究對96例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠選擇陰道分娩的孕婦的臨床資料進行回顧性分析，從而探討瘢痕子宮陰道分娩的可行性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2016年1月長沙市婦幼保健院剖宮產(chǎn)術后再次妊娠選擇陰道分娩的孕婦96例，年齡24～41歲，平均(32.62±7.12)歲。孕周37周～41周，平均(38.48±0.62)周。距前次剖宮產(chǎn)間隔年限：2～5年49例，＞5年47例。前次剖宮產(chǎn)指征依次為胎兒宮內(nèi)窘迫25例，社會因素21例，胎位異常13例，相對性頭盆不稱9例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥6例，羊水過少5例，巨大兒5例，臍帶繞頸4例，妊娠高血壓疾病3例，胎膜早破（引產(chǎn)失敗）3例，絨毛膜羊膜炎2例。前次剖宮產(chǎn)術式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術。

1.2 產(chǎn)科處理 瘢痕子宮孕婦入院后均完善彩超了解子宮下段瘢痕處子宮肌層厚度，行頭盆/頭位評分及宮頸Bishop評分，充分評估陰道試產(chǎn)條件，滿足以下條件可考慮陰道試產(chǎn)：（1）前次剖宮產(chǎn)距此次分娩時間間隔≥2年；（2）前次剖宮產(chǎn)的手術指征在此次分娩中不復存在，未出現(xiàn)新的手術指征；（3）僅有一次剖宮產(chǎn)史，且為子宮下段剖宮產(chǎn)術；（4）無子宮破裂病史；（5）前次剖宮產(chǎn)無術后感染，此次分娩前B超提示子宮下段肌層具有較好的連續(xù)性，瘢痕厚度≥2 mm；（6）產(chǎn)前評估無頭盆不稱，宮頸條件已成熟，產(chǎn)時監(jiān)測產(chǎn)程進展順利；（7）孕婦及家屬充分了解陰道試產(chǎn)的優(yōu)點及風險，同意且要求陰道試產(chǎn)。

1.3 研究方法 記錄剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功孕婦的的分娩結局(產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥病率、新生兒出生Apgar評分以及住院天數(shù))，按1∶1比例隨機選取同期瘢痕子宮選擇剖宮產(chǎn)及非瘢痕子宮陰道分娩的孕婦與陰道試產(chǎn)成功的疤痕子宮孕婦，對上述分娩結局指標進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2

檢驗或四格表確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疤痕子宮再次妊娠不同分娩方式分娩結局的比較本研究中剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠孕婦96例陰道試產(chǎn)，85例陰道分娩成功，試產(chǎn)成功率88.54%(85/96)，由于疼痛或信心不足中途放棄試產(chǎn)要求剖宮產(chǎn)5例，試產(chǎn)失敗的手術指征包括胎兒宮內(nèi)窘迫3例，產(chǎn)程停滯2例，絨毛膜羊膜炎1例。陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)2組比較，再次剖宮產(chǎn)組出血量明顯多于陰道分娩組，產(chǎn)褥病率及住院天數(shù)均明顯高于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);2組新生兒出生Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式妊娠結局的比較

2.2 疤痕子宮再次妊娠與同期非疤痕子宮陰道分娩結局比較 85例疤痕子宮經(jīng)陰道分娩成功者與同期隨機選取的85例非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩者2組比較，產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率、新生兒Apgar評分及住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 瘢痕子宮與非瘢痕子宮陰道分娩妊娠結局的比較

3 討論

眾所周知，瘢痕子宮因再次妊娠分娩風險較高，加上在目前嚴峻的醫(yī)療環(huán)境中，我們需要利用有限的醫(yī)療資源管理龐大的出生人口，孕婦特別是瘢痕子宮孕婦對自然分娩的恐懼及信心的缺乏導致瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式仍以剖宮產(chǎn)居多[3]。然而，瘢痕子宮妊娠選擇再次剖宮產(chǎn)不僅增加了產(chǎn)婦的術后疼痛、住院時間、經(jīng)濟負擔，而且術后并發(fā)癥（如產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、子宮內(nèi)膜移位癥、手術損傷、盆腔粘連等）也較首次剖宮產(chǎn)明顯增高，不僅如此，多次剖宮產(chǎn)還可能增加包括胎盤粘連、植入及前置胎盤的發(fā)生幾率，甚至導致因產(chǎn)生產(chǎn)后大出血從而切除子宮的風險[4]。目前，大多數(shù)剖宮產(chǎn)均采取子宮下段橫切口，術后子宮切口愈合良好，越來越多的研究證實瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩有較高的安全性[5-6]。在本研究中，本院96例瘢痕子宮孕婦選擇了陰道試產(chǎn)，其中85例最終順利陰道分娩，陰道分娩成功率達到了88.54%，隨機抽取85名瘢痕子宮選擇再次剖宮產(chǎn)的孕婦與瘢痕子宮陰道分娩組相比較，陰道分娩組的產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥病率均明顯低于再次剖宮產(chǎn)組，在分娩方式對圍生兒的影響方面，本研究提示新生兒窒息的發(fā)生率與剖宮產(chǎn)組差異無統(tǒng)計學意義。同時，隨機抽取85名非瘢痕子宮產(chǎn)婦與瘢痕子宮陰道上試產(chǎn)產(chǎn)婦相比較，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)組在產(chǎn)后出血、新生兒窒息、產(chǎn)褥病率的發(fā)生率并不高于非瘢痕子宮組。說明滿足陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦如能選擇陰道分娩，不僅并不增加新生窒息的發(fā)生率，而且可能減少產(chǎn)后出血量，其分娩結局與非疤痕子宮的陰道分娩結局無明顯差異。

本研究顯示疤痕子宮試產(chǎn)成功率達88.54%，與國內(nèi)外大多數(shù)臨床研究的陰道試產(chǎn)成功率相似[7]，但需要引起注意的是，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)者僅占所有瘢痕子宮人群很小的一部分，且是經(jīng)過嚴格篩選的，并不能就此單純的認為，針對所有瘢痕子宮，陰道分娩就優(yōu)于擇期剖宮產(chǎn)。畢竟，瘢痕子宮陰道分娩的風險仍高于正常子宮，瘢痕子宮陰道分娩最主要的風險是子宮破裂。據(jù)統(tǒng)計，在所有孕周的孕婦中，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的子宮破裂風險為325/10萬，而在足月孕婦瘢痕子宮陰道試產(chǎn)中，其風險為778/10萬，但目前臨床上仍無法在產(chǎn)前通過可靠檢查手段來預測子宮破裂的發(fā)生[8]。在本研究中，我院嚴格把握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的適應癥及禁忌癥，85例陰道試產(chǎn)孕婦均未出現(xiàn)子宮破裂。雖然本院仍將分娩前B超提示子宮下段肌層具有較好的連續(xù)性，瘢痕厚度≥2 mm作為陰道試產(chǎn)納入指標之一，但國內(nèi)外越來越多研究及相關指南也對子宮下段厚度對于子宮破裂的預測價值提出了質(zhì)疑[9]。因此，在以后的臨床中是否瘢痕厚度＜2 mm的人群也可陰道試產(chǎn)，有待更多臨床資料的證實。Holmgren等[10]在最新的多中心隊列研究中表明，即使試產(chǎn)中出現(xiàn)了子宮破裂的征象，如胎心監(jiān)護顯示胎兒心動過緩、心動過速、重度胎心變異減速、晚期減速，孕婦出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、宮縮驟然消失、血尿、生命體征變化等，只要處理及時，即發(fā)現(xiàn)異常情況到手術處理時間小于30分鐘，一般母兒預后較好。在本研究中，雖然仍有11例陰道試產(chǎn)孕婦因各種原因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，但及時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)后，母兒預后均良好。因此產(chǎn)時嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦自覺癥狀、生命體征、宮縮、胎心變化，提前預見子宮破裂，出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征及時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)可有效地降低剖宮產(chǎn)陰道試產(chǎn)的風險。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠并非絕對的剖宮產(chǎn)手術指征，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)可以減少產(chǎn)后出血量，避免因再次剖宮產(chǎn)導致的并發(fā)癥，且不改變新生兒的預后，在嚴格掌握試產(chǎn)指征的基礎上應提倡陰道分娩。而對于有希望陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦，不僅產(chǎn)前需謹慎地評估陰道試產(chǎn)條件，還需嚴密監(jiān)測產(chǎn)程中的各項指標，避免因盲目試產(chǎn)所導致的相關并發(fā)癥的發(fā)生，從而進一步提高產(chǎn)科質(zhì)量，促進圍產(chǎn)醫(yī)學的進一步發(fā)展。

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Objective To discuss the feasibility of vaginal trial production for cesarean scar pregnancy. Methods The clinical data of 96 cases of cesarean scar pregnancy with vaginal trial production were analyzed retrospectively, and the delivery outcomes between cesarean and vaginal trial production of scar uterine pregnant women were compared, while the delivery outcomes between vaginal trial production in scar uterine pregnancy and vaginal delivery in pregnant women without uterine scar were also compared. Results The success rate of vaginal trial production was 88.54%(85/96). In the second cesarean group, the bleeding volume was (309.41±13.03)mL, puerperal morbidity was 7.05% (6/85), and hospital stay time was (5.49±1.74)d, they were signif i cantly higher than those in vaginal delivery group which were (200.00±9.94)mL, 0% (0/85) and (2.49±0.92)d, there were statistically signif i cant difference (P<0.05); and the Apgar score was of no signif i cant difference;Comparing the cesarean scar pregnancy with vaginal delivery successfully with non-scarred uterus pregnancy, there were no signif i cant difference in bleeding, puerperal morbidity, Apgar score and hospital stay time. Conclusion The vaginal delivery is safe and feasible in the cesarean scar pregnancy through strictly controlling vaginal delivery indications.

Cesarean scar pregnancy; Vaginal trial production; Delivery outcomes

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.069

湖南 410000 長沙市婦幼保健院（黃樂 陳琰 彭景）