小腦幕切開術(shù)對(duì)重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)腦干損傷中的療效觀察

周曉忠

小腦幕切開術(shù)對(duì)重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)腦干損傷中的療效觀察

周曉忠

目的 研究小腦幕切開術(shù)在重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)性腦干損傷中的臨床療效。方法 選擇重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)性腦干損傷患者94例作為研究對(duì)象，結(jié)合研究的需要，隨機(jī)分為對(duì)照組（46例）和觀察組（48例）。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)清除顱內(nèi)血腫大骨瓣減壓治療，觀察組患者則在此基礎(chǔ)上實(shí)施小腦幕切開術(shù)。觀察2組的治療效果和并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組患者環(huán)池、腳間池、四疊體池的顯現(xiàn)率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組隨訪6～12個(gè)月后患者良好率、中殘率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。植物生存率、重殘率、死亡率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在對(duì)重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)性腦干損傷患者的治療方面，小腦幕切開術(shù)可有效緩解重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)性腦干損傷的病情，療效好于常規(guī)清除顱內(nèi)血腫大骨瓣減壓治療，致殘率和死亡率更低，可推薦使用。

重型；顱腦損傷；腦疝；繼發(fā)性；腦干損傷；小腦幕切開術(shù)

作為神經(jīng)外科常見(jiàn)的急危重癥，重型顱腦損傷病情重，致殘率和致死率高，救治的關(guān)鍵是及時(shí)手術(shù)清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，既往常以常規(guī)清除顱內(nèi)血腫大骨瓣減壓為主，術(shù)后死亡率較高，效果并不理想[1]。本研究對(duì)選取的患者中的48例行小腦幕切開術(shù)，與常規(guī)清除顱內(nèi)血腫大骨瓣減壓做對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為本院2011年1月～2014年

1月收治的重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)性腦干損傷患者94例，結(jié)合研究的需要，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組（46例），男32例，女14例，平均年齡為（35.4±6.21）歲，其中車禍傷14例，高空墜落傷13例，擊打傷11例，砸傷5例，跌傷3例，病程

0.5 ～6 h；觀察組（48例），其中男35例，女13例，平均年齡為（32.4±8.27）歲，其中車禍傷18例，高空墜落傷12例，擊打傷9例，砸傷3例，跌傷6例，病程0.5～6 h。2組患者一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 本研究中所有患者均在入院時(shí)進(jìn)行CT檢查，繼而急診手術(shù)治療。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)清除顱內(nèi)血腫大骨瓣減壓治療，繼而常規(guī)清除顱內(nèi)血腫大骨瓣減壓；觀察組患者則在此基礎(chǔ)上實(shí)施小腦幕切開術(shù)，具體實(shí)施中，在清除血腫及壞死腦組織后，繼而用腦壓板輕輕地將顳葉底部上抬，直至小腦幕切跡緣，借助這種方式，即可探查小腦幕裂孔，確保環(huán)池閉鎖顯現(xiàn)出來(lái)，腦干受擠壓，接下來(lái)用腦膜鉤于小腦幕上緣巖骨后平行方向挑起小腦幕邊緣，在此基礎(chǔ)上，用尖刀切開小腦幕1.5～2.0 cm，打開環(huán)池可見(jiàn)腦脊液涌出。接下來(lái)硬膜減張縫合半球表面，針對(duì)顱內(nèi)壓不能有效緩解者，宜選擇雙側(cè)去骨瓣減壓，并實(shí)施對(duì)側(cè)小腦幕切開。針對(duì)患者中雙側(cè)瞳孔散大者，應(yīng)針對(duì)性行單側(cè)去大骨瓣減壓，繼而實(shí)施小腦幕切開，完善手術(shù)治療[2-3]。

1.3 觀察指標(biāo) 48 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，其與環(huán)池、腳間池、四疊體池，記錄顯效率，2組患者均隨訪6～12個(gè)月，評(píng)價(jià)2組COS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析全部數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后2組環(huán)池、腳間池、四疊體池的顯現(xiàn)率 觀察組患者環(huán)池、腳間池、四疊體池的顯現(xiàn)率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后2組環(huán)池、腳間池、四疊體池的顯現(xiàn)率對(duì)比(n)

2.2 隨訪6～12個(gè)月后2組患者的COS評(píng)分 觀察組隨訪6～12個(gè)月后患者良好率、中殘率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。植物生存率、重殘率、死亡率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 隨訪6～12個(gè)月后2組患者的COS評(píng)分對(duì)比[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)性腦干損傷有著較高的病死率，且患者預(yù)后較差，通常選擇清除血腫+去標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療，若效果不佳，為了及時(shí)緩解腦干受壓，可采用小腦幕切開術(shù)，有利于后續(xù)治療。小腦幕切開的指征為：（1）GCS評(píng)分3～5分，CT顯示環(huán)池消失或環(huán)池有積血，有原發(fā)性腦干損傷，有明確腦干受壓者；（2）GCS＜8分，單側(cè)瞳孔散大2～3 h以上，若出現(xiàn)繼發(fā)腦干損傷者，或雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間在2 h內(nèi)；（3）清除顱內(nèi)血腫后，腦搏動(dòng)差及腦疝組織未能復(fù)位者。治療方面，術(shù)中行小腦幕裂孔區(qū)域的探查，發(fā)現(xiàn)無(wú)腦脊液流出或流出不暢，且見(jiàn)環(huán)池及基底池閉鎖，針對(duì)其中的腦疝嵌頓者，則應(yīng)當(dāng)對(duì)其行小腦幕緣切開術(shù)[4-6]，具體實(shí)施中，應(yīng)當(dāng)注意以下幾方面：（1）應(yīng)避免損傷Labbe靜脈，術(shù)后會(huì)形成嚴(yán)重的顳葉水腫；（2）手術(shù)多采用經(jīng)顳下入路，基于此，小腦幕切開需在標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行，對(duì)應(yīng)的骨窗下緣應(yīng)咬至中顱窩底部，實(shí)現(xiàn)對(duì)顳底組織抬起，實(shí)現(xiàn)對(duì)小腦幕的充分顯示；（3）小腦幕緣臨近大腦后動(dòng)脈、中腦、動(dòng)眼神經(jīng)，有滑車神經(jīng)與其并行，手術(shù)時(shí)易造成對(duì)其的傷害，針對(duì)此，在切開小腦幕時(shí)要在直視下對(duì)神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)避開，術(shù)中打開環(huán)池可見(jiàn)腦脊液涌出[7-8]。

本次研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者環(huán)池、腳間池、四疊體池的顯現(xiàn)率均高于對(duì)照組，觀察組的手術(shù)效果更佳，有效提升顯現(xiàn)率。觀察組隨訪6～12個(gè)月后患者良好率、中殘率均高于對(duì)照組，植物生存率、重殘率、死亡率均低于對(duì)照組，觀察組患者在隨訪過(guò)程中，生存情況比對(duì)照組要好，有利于預(yù)后。

綜上所述，在對(duì)重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)性腦干損傷患者的治療方面，與常規(guī)清除顱內(nèi)血腫大骨瓣減壓相比，小腦幕切開術(shù)可有效緩解小腦幕切跡疝導(dǎo)致的繼發(fā)性腦干損傷，療效更高，致殘率和死亡率更低，可推薦使用。

[1] 李強(qiáng),胡國(guó)慶,顧建華,等.小腦幕切開術(shù)對(duì)重型顱腦損傷并腦疝的臨床研究[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2013,10(1)：43-45.

[2] 湯家才.小腦幕切開術(shù)治療重型顱腦損傷并小腦幕切跡疝22例分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2014,27(1)：39-41.

[3] 黃福獻(xiàn),榮衛(wèi)江,楊曉輝,等.腦疝復(fù)位治療外傷性小腦幕切跡疝的臨床療效[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,36(3)：349-352.

[4] 羅富華,郎洪剛,陳弼政,等.小腦幕裂孔切開術(shù)對(duì)重型顱腦損傷并腦疝患者的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].北方藥學(xué),2012,9(2)：52.

[5] 麥劍培,夏俊標(biāo),馮偉堅(jiān),等.重型顱腦損傷并腦疝患者行大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,19(265)：121-122.

[6] 劉臻,汪兵.小腦幕切開術(shù)對(duì)重型顱腦損傷并腦疝的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(18)：155-156.

[7] 黃毅.大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷合并腦疝治療中的臨床應(yīng)用分析[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(7)：947-949.

[8] 張杰,李世樟,朱棟梁,等.大骨瓣減壓小腦幕切開治療重型顱腦損傷并腦疝的療效觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2015,10(4)：502-504.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.019

江西 341000 江西省贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（周曉忠）