腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿療效觀察分析

韓志軍

腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿療效觀察分析

韓志軍

目的 探討腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿療效觀察分析。方法 收集腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的患者，根據(jù)不同的治療方式分為觀察組（接受腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)）和對(duì)照組（接受腎盂內(nèi)硝酸銀灌注）。對(duì)比觀察組與對(duì)照組術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間及切口滿意度、術(shù)后肺切口感染率。結(jié)果 （1）觀察組與對(duì)照組術(shù)后24h疼痛評(píng)分分別為（5.8±2.6）分、（4.2±1.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）觀察組術(shù)后住院時(shí)間、切口滿意度、術(shù)后肺部切口感染率、術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為（9.6±2.4）d、（7.4±1.2）分、5%、5%，對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間、切口滿意度、術(shù)后肺部切口感染率、術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為（8.1±1.6）d、(9.2±0.6)分、0%、10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 本次研究認(rèn)為相對(duì)于腎盂內(nèi)硝酸銀灌注治療乳糜尿，腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)優(yōu)勢(shì)為手術(shù)后復(fù)發(fā)少，術(shù)后肺部切口感染率低，值得臨床推廣。

腹腔鏡；腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)；乳糜尿

在我國(guó)乳糜尿的病因主要是因絲蟲(chóng)病引起。絲蟲(chóng)寄生于腹膜后淋巴管導(dǎo)致淋巴液向腎內(nèi)逆流，從而導(dǎo)致乳糜尿的發(fā)生[1]。目前治療乳糜尿最有效的方法是腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，隨著腹腔鏡的發(fā)展，腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)基本已經(jīng)取代腎盂內(nèi)硝酸鹽灌注術(shù)成為治療乳糜尿的首選方法。為探討腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)與腎盂內(nèi)硝酸銀灌注治療乳糜尿的療效差異，擬收集40例乳糜尿患者，以探討兩種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年1月～2014年12月株洲市中心醫(yī)院腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的患者，根據(jù)患者的治療方式分為觀察組（接受腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)）和對(duì)照組（接受腎盂內(nèi)硝酸銀灌注）。觀察組男12例，女8例，年齡45～60歲，平均年齡（44.3±9.4）歲，平均體質(zhì)量（53.6±12.5）kg。對(duì)照組男10例，女10例，年齡40～62歲，平均年齡（41.2±8.5）歲，平均體質(zhì)量（50.2±11.6）kg。觀察組與對(duì)照組年齡、性別、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有較好的可比性。

1.2 研究方法

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者手術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、血型、X線、心電圖等。

1.2.2 手術(shù)方法

（1）觀察組。全麻后，健側(cè)臥位，取腋中線12肋下橫切口，鈍性分離組織，擴(kuò)大腹膜后腔，置入氣囊5min后取出，然后置入單孔通道，通道連一橡膠手套，指套插入兩支Trocar，建立氣腹。置腹腔鏡及器械，顯露手術(shù)解剖標(biāo)志。鈍性游離腎臟，分離輸尿管并切斷表面的淋巴管，暴露出腎門(mén)，結(jié)扎腎動(dòng)脈、腎靜脈周圍的淋巴管，沿腎蒂血管上方向腎上極切斷所見(jiàn)淋巴管，將腎動(dòng)靜脈、輸尿管上段完全游離達(dá)到完全“骨骼化”，置引流管，縫合切口[2]。

(2)對(duì)照組。沖洗膀胱，等沖洗液變清后插管至腎盂，先注入利多卡因，然后注入硝酸銀溶液(國(guó)藥準(zhǔn)字H10960281，生產(chǎn)企業(yè)南昌立健藥業(yè)有限公司)，拔出導(dǎo)管。行患側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)大隱靜脈吻合。取患側(cè)卵圓窩處縱形切口長(zhǎng)6cm，暴露淋巴結(jié)，鈍性分離其表面，避免損傷近端及側(cè)支淋巴管，切除淋巴結(jié)尾端，有脂性淋巴液外溢。游離大隱靜脈主干并切斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端與淋巴結(jié)行端2端吻合，吻合采用套入法，620無(wú)創(chuàng)傷尼龍線縫合6針，吻合前用10g/L肝素鹽水沖洗淋巴結(jié)斷面及大隱靜脈近端以防凝血，吻合后仔細(xì)檢查吻合部位有無(wú)漏血，術(shù)后患肢胎高30°。

1.3 評(píng)價(jià)方法 對(duì)比觀察組和對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間、切口滿意度、術(shù)后肺部切口感染率、術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.3.1 疼痛評(píng)分 采用VAS疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分，分值0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.3.2 切口滿意度 參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[3]，切口滿意度分值0～10分，分值越高，切口滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將資料錄入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組手術(shù)情況比較 觀察組與對(duì)照組術(shù)后24h疼痛評(píng)分分別為（5.8±2.6）分、（4.2±1.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組的手術(shù)情況比較（x±s）

2.2 觀察組和對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間、切口滿意度、術(shù)后肺部切口感染率、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后住院時(shí)間、切口滿意度、術(shù)后肺部切口感染率、術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為（9.6±2.4）d、（7.4±1.2）分、5%、5%，對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間、切口滿意度、術(shù)后肺部切口感染率、術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為（8.1±1.6）d、(9.2±0.6)分、0%、10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

在我國(guó)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，乳糜尿發(fā)病率很高，班氏絲蟲(chóng)感染后導(dǎo)致淋巴系統(tǒng)的動(dòng)力學(xué)改變，破潰后進(jìn)入集合系統(tǒng)出現(xiàn)乳糜尿[4]。雖然通過(guò)藥物口服或高能聚焦超聲等保守療法可以緩解癥狀，但是隨著病程的延長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致療效降低，甚至引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前臨床治療乳糜尿方法有手術(shù)和保守治療。

3.1 保守治療 即腎盂沖洗法，硝酸銀有黏膜收斂作用，原理產(chǎn)生無(wú)菌炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織增生并纖維化。手術(shù)治療雖然破壞性大，但是優(yōu)點(diǎn)十分明顯：對(duì)乳糜尿近期療效肯定，創(chuàng)傷小術(shù)中出血少，淋巴管結(jié)扎徹底，術(shù)后住院時(shí)間短，但缺點(diǎn)是仍有一定復(fù)發(fā)。還有學(xué)者提出硝酸銀腎盂沖洗術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法，具有簡(jiǎn)單、可重復(fù)沖洗的優(yōu)點(diǎn)，硝酸銀有強(qiáng)收斂作用，可在腎盂內(nèi)形成高壓。產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使瘺管閉合。但是硝酸銀溶液不穩(wěn)定，濃度配比不易，而且需要加壓沖洗，容易造成腎盂輸尿管過(guò)度灼傷。造成輸尿管狹窄和術(shù)后疼痛，且硝酸銀腎盂沖洗術(shù)遠(yuǎn)期效果不理想，可能與后腹膜淋巴系統(tǒng)較高的壓力未解除有關(guān)，較大劑量硝酸銀使用后會(huì)造成間質(zhì)性腎炎，也有報(bào)道硝酸銀作雙側(cè)腎盂沖洗出現(xiàn)嚴(yán)重毒性反應(yīng)[5]。在沖洗時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：（1）硝酸銀濃度以1%為宜。（2）灌注及滴注應(yīng)用F5輸尿管，保證硝酸銀溶液迅速進(jìn)入腎盂。（3）術(shù)后囑患者多飲水或輸液，須低脂飲食，臥床休息有利于瘺口閉合[6]。

3.2 手術(shù)治療 即腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可以通過(guò)電視放大系統(tǒng)，清晰的顯示淋巴管，使得手術(shù)醫(yī)生對(duì)淋巴管的結(jié)扎更徹底。此外腹腔鏡還有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)腹腔空間寬廣；易于定位；(2)打開(kāi)少許腎前脂肪囊，很容易清晰顯露腎蒂血管；不易誤傷周圍臟器；(3)雙側(cè)病變可同時(shí)處理；(4)腹腔有更大的吸收滲液能力；術(shù)后乳糜液很容易吸收[7]；（5）使用超聲刀可凝切淋巴管及結(jié)締組織，可有效閉合淋巴管[8]。

綜上所述，本次研究認(rèn)為相對(duì)于腎盂內(nèi)硝酸銀灌注治療乳糜尿，腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)優(yōu)勢(shì)為術(shù)后復(fù)發(fā)少，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，美觀度好，是治療乳糜尿的首選方式。

[1] 謝桐，凌桂明.乳糜尿發(fā)病的主要原理是淋巴系動(dòng)力學(xué)的改變[J].中華泌尿外科雜志，2013，5（5）：257-258.

[2] 金億里，汪朔，周長(zhǎng)春.后腹腔鏡與開(kāi)放式腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效比較（附46例報(bào)告）[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(11):995-997.

[3] 楊勇飛，梁朝朝，郝宗耀，等.開(kāi)放與經(jīng)腹膜后腹腔鏡行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，13（9）：930-932.

[4] 祝黎潔，吳升，胡根祥，等.雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)與靜脈顯微吻合術(shù)治療乳糜尿療效觀察(附64例報(bào)告)[J].中國(guó)微循環(huán)，2012，5(4):435-436.

[5] 常巍，邢敦凱，程少華，等.腹股溝深淋巴管靜脈吻合術(shù)治療乳糜尿 49例遠(yuǎn)期療效分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，12(11):321-323.

[6] 孫迎憲，耿萬(wàn)德，吳國(guó)富，等.髂外淋巴管與腹壁下靜脈吻合治療乳糜尿14例[J].中華顯微外科雜志，2013，1(4):128-129.

[7] 何志嵩，郭應(yīng)祿．腎癌的診斷及鑒別診斷[J]．中華泌尿外科雜志，2011，21（6）：443-446.

[8] 張旭，葉章群，陳忠，等.腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)行根治性腎切除術(shù)的效果比較（附33例報(bào)告）[J].中華泌尿外科雜志，2012，23（6）：97.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.29.020

湖南 421000 株洲市中心醫(yī)院 （韓志軍）