超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)周圍置管持續(xù)輸注在高齡患者下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

周艷 姜?dú)J勇 鄭艷萍

超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)周圍置管持續(xù)輸注在高齡患者下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

周艷 姜?dú)J勇 鄭艷萍

目的 對超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)周圍自控持續(xù)輸注在高齡患者下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用進(jìn)行探討分析。方法 選取64例行脛、腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者作為研究對象，利用數(shù)字評分法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各32例。對照組患者實(shí)施傳統(tǒng)盲法股神經(jīng)阻滯加股神經(jīng)周圍置管自控持續(xù)輸注進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯加股神經(jīng)周圍置管自控持續(xù)輸注進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后所消耗的局麻藥物用量明顯少于對照組、VAS疼痛評分低于對照組、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 對行脛、腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的高齡患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)周圍置管自控持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛，可明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，并起到較好的鎮(zhèn)痛效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

超聲引導(dǎo)；股神經(jīng)周圍置管；高齡；自控持續(xù)輸注；術(shù)后鎮(zhèn)痛

隨著人口老齡化的到來，高齡患者行下肢手術(shù)者日益增多。但老年患者夾雜癥較多，機(jī)體臟器功能的退變等因素使圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。股神經(jīng)阻滯及周圍置管自控持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛術(shù)在高齡患者下肢手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有一定的優(yōu)越性。且隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，使其安全性、鎮(zhèn)痛效果得到了很大的提升，同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。本文對32例行脛、腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的高齡患者實(shí)施了超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)周圍置管自控持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛術(shù)，對其鎮(zhèn)痛效果等進(jìn)行評價(jià)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年1月～2014年2月在南昌市第三醫(yī)院接受治療的64例行脛、腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者作為研究對象，其中，男40例，女24例，年齡65～85歲，平均年齡（68.5±3.1）歲；體質(zhì)量47～72 kg，平均體質(zhì)量（52.1±2.4）kg；ASAII～I(xiàn)II級，排除嚴(yán)重心血管疾病、凝血功能障礙、反流性胃、食道炎及口咽部解剖異常者。利用數(shù)字評分法隨機(jī)將其分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各32例。經(jīng)過比較，2組研究對象在年齡、性別、體質(zhì)量等一般資料方面對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行對比。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 美國索諾聲便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，將線陣探頭頻率設(shè)置為5～10 MHz。

1.2.2 麻醉方法 2組患者均采用喉罩通氣全麻復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯加股神經(jīng)阻滯的麻醉方法，并在股神經(jīng)阻滯成功后實(shí)施股神經(jīng)周圍置管，術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛。對照組采用傳統(tǒng)的盲法阻滯和置管術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯術(shù)加股神經(jīng)阻滯及股神經(jīng)周圍置管術(shù)：（1）患者取仰臥位，抬高下肢，常規(guī)監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、局部皮膚消毒。在髕骨稍上方，將探頭橫置（60 mm曲陣、2～5 MHZ）作下肢短軸切面掃描，在骨質(zhì)下方數(shù)厘米處可見腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)，呈圓形或橢圓形，調(diào)整探頭方向和超聲參數(shù)獲得最佳圖像后，固定探頭。采用平面內(nèi)方式將穿刺針到達(dá)目標(biāo)區(qū)域后，緩慢注入局麻藥5～10 mL,完成坐骨神經(jīng)阻滯術(shù)。（2）將患者平臥，探頭放置到長軸和大腿縱軸45°位置，確定搏動(dòng)股動(dòng)脈后，如有2支動(dòng)脈，則移動(dòng)探頭至近端，移到2支交匯位置，此時(shí)可將股靜脈、股動(dòng)脈以及股神經(jīng)等清晰顯示出來；經(jīng)探頭縱軸外側(cè)2 cm和探頭長軸平行位置，插入導(dǎo)向針；在超聲圖像中，導(dǎo)向針表現(xiàn)為高回聲直線；移動(dòng)針體時(shí)，也會使周圍組織移動(dòng)，注意對最前端強(qiáng)回聲針尖進(jìn)行觀察；根據(jù)進(jìn)針方向?qū)μ筋^角度進(jìn)行調(diào)整，確保針體清晰顯示；針尖和神經(jīng)之間距離2～3 mm時(shí)，控制針尖位置，輕輕擺動(dòng)針體，確保針體和股神經(jīng)縱軸之間呈平行狀態(tài)；置入Tuohy針，通過Tuohy針置入導(dǎo)管，在超聲圖像內(nèi)可看到股神經(jīng)旁存在一條細(xì)管狀稍強(qiáng)回聲；調(diào)整針體，確保留置導(dǎo)管和神經(jīng)互相平行，距離控制為3 mm內(nèi)；留置導(dǎo)管和股神經(jīng)之間為4～6 cm，先進(jìn)行回抽，確保血管內(nèi)無針尖后，對局部快速推注麻醉藥，所應(yīng)用的局麻藥物為耐樂品，首次給藥劑量1～2 mL，局部麻醉藥會朝神經(jīng)周圍進(jìn)行擴(kuò)散，神經(jīng)周圍無回聲暗區(qū)即是藥物擴(kuò)散區(qū)域，完成超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯加置管術(shù)，將強(qiáng)力皮膚粘合劑涂于導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍，盤繞導(dǎo)管并貼上貼膜，用思樂扣固定導(dǎo)管在患者身上，連接鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者術(shù)后麻醉藥物使用量、鎮(zhèn)痛效果以及并發(fā)癥率等。（1）麻醉藥物使用量：患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵48 h應(yīng)用的局部麻醉藥物量；（2）鎮(zhèn)痛效果：采取視覺模擬評分法（VAS）對患者疼痛程度進(jìn)行評定，分值0～10分，10分表示劇痛，0分表示無痛；（3）并發(fā)癥：主要包括神經(jīng)損傷、血管損傷以及麻醉藥毒性反應(yīng)等[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析與處理，兩獨(dú)立樣本計(jì)數(shù)資料采用“n，%”表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后局部麻醉藥物應(yīng)用量與VAS疼痛評分比較實(shí)驗(yàn)組局部麻醉藥物應(yīng)用量明顯少于對照組（P<0.05），且實(shí)驗(yàn)組VAS疼痛評分明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 局部麻醉藥物應(yīng)用量與VAS疼痛評分比較（x±s）

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 實(shí)驗(yàn)組：經(jīng)患者自我感覺以及超聲檢查，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥；對照組：2例神經(jīng)損傷，2例血腫、血管損傷，3例局部麻醉藥毒性反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為21.9%。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥率顯著低于對照組（χ2=7.860，P<0.05）。

3 討論

在下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，股神經(jīng)周圍置管自控持續(xù)輸注在其中發(fā)揮著重要作用。其中，股神經(jīng)阻滯麻醉屬于單側(cè)阻滯，不會對阻滯交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯和抑制，患者不會出現(xiàn)尿潴留、胃腸功能障礙等，特別適宜于用術(shù)后需要鎮(zhèn)痛的高齡患者[2]。

術(shù)后局部麻醉藥物應(yīng)用劑量、鎮(zhèn)痛效果等對鎮(zhèn)痛泵留置導(dǎo)管和股神經(jīng)之間距離遠(yuǎn)近產(chǎn)生直接作用，兩者越接近，則產(chǎn)生的作用越好；兩者相距越遠(yuǎn)，則作用越差；另外，由于股神經(jīng)與股動(dòng)脈、靜脈相近，插入導(dǎo)向針時(shí)，如不能較好控制，則會導(dǎo)致出現(xiàn)神經(jīng)損傷、血管損傷等并發(fā)癥[3]。本次研究對對照組32例患者盲法實(shí)施股神經(jīng)周圍置管自控持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛，實(shí)驗(yàn)組32例患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)周圍置管自控持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后局部麻醉藥物應(yīng)用量、VAS疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。傳統(tǒng)盲法實(shí)施股神經(jīng)阻滯麻醉和置管時(shí)，受到醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)、操作方法以及個(gè)體差異等方面因素影響，存在成功率不高、盲目性以及并發(fā)癥率高等情況，尤其是對于股神經(jīng)解剖變異、肥胖等患者，實(shí)施神經(jīng)阻滯麻醉和置管失敗率較高。對照組患者出現(xiàn)2例血腫和血管損傷，由導(dǎo)向針尖對股動(dòng)脈產(chǎn)生損傷導(dǎo)致，術(shù)后經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)；3例患者出現(xiàn)局部麻醉藥毒性反應(yīng)，由于患者自覺鎮(zhèn)痛效果差，短時(shí)間內(nèi)多次應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，出現(xiàn)頭暈、嘔吐、惡心等反應(yīng)[4]。有研究指出[5]，應(yīng)用超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯及周圍置管可將神經(jīng)及其周圍組織結(jié)構(gòu)清楚顯示出來，并可對進(jìn)針路徑、導(dǎo)管位置、局部麻醉藥擴(kuò)散等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，且可增強(qiáng)外周神經(jīng)阻滯效果。其主要具備以下優(yōu)點(diǎn)[6-8]：（1）在高頻超聲圖像中，可對股神經(jīng)、股靜脈以及股動(dòng)脈的縱切面和橫斷面進(jìn)行清楚觀察；（2）經(jīng)超聲引導(dǎo)下，應(yīng)用導(dǎo)向針可達(dá)到股神經(jīng)旁有效位置，避免對神經(jīng)、血管產(chǎn)生損傷；且對導(dǎo)向針方向進(jìn)行細(xì)微調(diào)整，可使留置導(dǎo)管和股神經(jīng)近距離保持平行。對患者注射局部麻醉藥物時(shí)，可見到無聲暗區(qū)會擴(kuò)散在神經(jīng)周圍，說明患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵時(shí)，只需少量局部麻醉藥物就可對浸潤神經(jīng)產(chǎn)生效果，一方面可減少局部麻醉藥物應(yīng)用劑量，另一方面可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)周圍置管自控持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛法比傳統(tǒng)的盲法股神經(jīng)周圍置管自控持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛效果確切，可明顯減少麻醉藥物使用量，并起到較好的鎮(zhèn)痛效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.31.035

江西 330009 南昌市第三醫(yī)院麻醉科 （周艷 姜?dú)J勇 鄭艷萍）