HMG和HCG聯(lián)合應(yīng)用對排卵功能障礙患者妊娠結(jié)局的影響

韋霽蕓，蔣軍松，莫鳳明，石德敏

(廣西省河池市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河池　547000)

·臨床實踐·

HMG和HCG聯(lián)合應(yīng)用對排卵功能障礙患者妊娠結(jié)局的影響

韋霽蕓，蔣軍松，莫鳳明，石德敏

(廣西省河池市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河池547000)

【摘要】目的探討人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)和人絨毛膜促性腺激素(HCG)聯(lián)合應(yīng)用對排卵功能障礙患者妊娠結(jié)局的影響。方法選取我院2013年8月至2015年8月收治的120例排卵功能障礙患者，采用隨機數(shù)字表法將這些患者隨機分為研究組(n=60)和對照組(n=60)。對照組患者給予克羅米芬(CC)聯(lián)合HCG治療，研究組患者給予HMG和HCG聯(lián)合治療，比較兩組患者的LH、E2、T水平、子宮內(nèi)膜厚度、排卵率及臨床妊娠率等。結(jié)果研究組患者治療后的E2水平[(542.70±74.25)pmol/L]顯著低于對照組[(582.71±81.25)pmol/L]，子宮內(nèi)膜厚度[(8.36±1.85)mm]顯著大于對照組[(5.68±1.24)mm](P均<0.05)，研究組的排卵率(71.67%)及妊娠率(50.00%)均顯著高于對照組(分別為46.67%和26.67%)(P<0.05)。結(jié)論HMG和HCG聯(lián)合應(yīng)用能夠有效改善排卵功能障礙患者的子宮內(nèi)膜厚度、排卵率及妊娠率。

【關(guān)鍵詞】HMG；HCG；聯(lián)合應(yīng)用；排卵障礙；妊娠結(jié)局

由于下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調(diào)，促性腺激素周期性分泌受阻，導(dǎo)致卵泡不能正常發(fā)育成熟和排出；或由于某些器質(zhì)性病變的存在，造成暫時或長期的卵巢功能障礙，這些因素都會導(dǎo)致排卵障礙。超聲檢查發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)周期規(guī)律的婦女中，排卵功能障礙性不孕癥約占不孕癥的25%～35%。目前，治療排卵障礙最為常用和有效的手段就是誘發(fā)排卵，西藥促排卵藥物首選克羅米芬(CC)，然而，CC存在外周抗雌激素效應(yīng)，會對宮頸粘液分泌產(chǎn)生影響，不利于精子穿行，還會影響子宮內(nèi)膜生長及胚胎著床，因此，CC促排卵后一般選擇凍融胚胎移植(FET)，并且部分患者可能因為存在CC抵抗導(dǎo)致促排卵失敗，其比例約為20%～25%。自人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)聯(lián)合人絨毛膜促性腺激素(HCG)用于促排卵并在臨床上取得一定療效以來[1]，國內(nèi)外對二者的聯(lián)合治療進(jìn)行了大量的臨床及基礎(chǔ)研究，有研究認(rèn)為HMG促排卵率高且并發(fā)癥少，有望取代CC成為一線促排卵藥物[2]。本研究為進(jìn)一步驗證并討論HMG和HCG聯(lián)合應(yīng)用對排卵功能障礙患者妊娠結(jié)局的影響，選擇我院2013年8月至2015年8月收治的120例排卵功能障礙患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，報道如下。

一、資料與方法

1. 研究對象與分組：選取我院婦產(chǎn)科2013年8月至2015年8月收治的120例排卵功能障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為排卵功能障礙性疾?。?2)患者雙側(cè)輸卵管通暢或一側(cè)通暢；(3)男方精液正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：因甲狀腺因素、輸卵管因素、免疫因素等導(dǎo)致的排卵異?；蚰蟹揭蛩夭挥颊摺Ｋ谢颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

排卵功能障礙性疾病的診斷參照《不孕與不育》[3]所列標(biāo)準(zhǔn)：(1)配偶生殖功能正常，婚后女方未避孕，有正常性生活，同居1年以上未妊娠，或者既往妊娠后未避孕又1年未妊娠；(2)基礎(chǔ)狀態(tài)性激素水平檢查，雌二醇(E2)與卵泡刺激素(FSH)均為正常卵泡期水平；(3)血清孕酮(P)水平低于黃體期低限水平(16.36 nmol/L)；(4)B超監(jiān)測無排卵與成熟卵泡征象；(5)陰道脫落細(xì)胞涂片檢查無周期性變化。

采用隨機數(shù)字表法將所納入患者隨機分為研究組(n=60)和對照組(n=60)。研究組患者年齡25～42歲，不孕年限1～3年，體重指數(shù)(BMI)15～24 kg/m2；對照組患者年齡25～43歲，不孕年限2～3年，BMI 15～23 kg/m2。

2. 促排卵治療：對照組患者給予CC聯(lián)合HCG治療，月經(jīng)第5天開始讓患者口服CC(高特制藥，塞浦路斯，進(jìn)口藥品注冊證號H20091079HK)1片/d，連續(xù)服用5 d后行B超檢查，觀察患者雙側(cè)卵巢形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度等，如果患者的卵泡平均直徑≥18 mm，給予HCG(豐原制藥，馬鞍山，國藥準(zhǔn)字H34023586)一次肌肉注射5 000～10 000 U促排卵。

研究組患者給予HMG和HCG聯(lián)合應(yīng)用治療，在月經(jīng)周期第3～5天對患者進(jìn)行常規(guī)B超檢查，觀察雙側(cè)卵巢形態(tài)、竇卵泡個數(shù)等，以確?；颊呗殉蔡幱谡顟B(tài)，月經(jīng)第5天開始給予HMG(豐原制藥，馬鞍山，國藥準(zhǔn)字H20045721)肌肉注射，1次/d，37.5～75.0 U，連續(xù)用藥5～7 d后行B超檢查，觀察雙側(cè)卵巢形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度等，并記錄卵泡數(shù)量。根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度情況，每日口服2～6 mg戊酸雌二醇片(拜耳醫(yī)藥，廣州，批準(zhǔn)文號T20130009)。如果患者的卵泡生長速度緩慢，可逐漸增加HMG劑量，最大不超過225 U，直至卵泡成熟。當(dāng)優(yōu)勢卵泡平均直徑≥18 mm時停止應(yīng)用HMG，并依據(jù)患者血清或尿LH水平給予HCG 5 000～10 000 U一次性肌內(nèi)注射。

暫停HCG注射的標(biāo)準(zhǔn)為：血E2>1 098 pmol/L，卵巢直徑≥6 cm，3個以上成熟卵泡直徑≥15 mm。

HMG肌肉注射15 d后，行B超檢查，如卵泡沒有發(fā)育(即卵泡生長未達(dá)到成熟卵泡大小)，則停止用藥，待下次月經(jīng)來潮后調(diào)整治療方案，嘗試在第二周期的治療中，將HMG用量增加1倍，但最大量不超過225 U。

3. 排卵監(jiān)測：在用藥第5～7天開始監(jiān)測患者的卵泡，如果卵泡直徑<14 mm，則將B超監(jiān)測頻率設(shè)定為每2～3 d監(jiān)測1次；如果卵泡直徑>16 mm，則將B超監(jiān)測頻率設(shè)定為1次/d；如果1個卵泡平均直徑≥18 mm，或2個卵泡平均直徑≥16 mm，給予患者肌肉注射5 000～10 000 U的HCG。注射HCG后24～36 h是排卵的高峰時段，囑咐患者在注射HCG當(dāng)天及其后2 d每天進(jìn)行同房，第2天讓患者口服地屈孕酮片(雅培，美國，進(jìn)口藥品注冊證號：H20130110)20 mg/d或黃體酮膠囊(浙江仙琚，國藥準(zhǔn)字H20041902)200 mg/d，行黃體支持，2周后檢測血清HCG，確認(rèn)患者妊娠情況。如患者接受治療1個周期后沒有成功妊娠，則給予其第2、3周期治療。

4. 觀察指標(biāo)：比較治療前后兩組患者的LH、E2、T水平、子宮內(nèi)膜厚度、排卵率，以及臨床妊娠率。HCG注射后4周行B超監(jiān)測，B超示孕囊及胎心搏動者判定為臨床妊娠。卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的診斷參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，分為輕、中、重度[4]。

二、結(jié)果

1. 兩組患者的一般資料比較：兩組患者的平均年齡、初潮年齡、不孕年限、BMI、總竇卵泡數(shù)比較，無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

2. 兩組患者治療前后相關(guān)激素水平變化：組內(nèi)比較，兩組患者治療后的LH、E2水平均顯著高于治療前(P<0.05)，T水平均顯著低于治療前(P<0.05)；組間比較，治療前兩組患者的LH、E2、T水平無顯著性差異(P>0.05)，治療后研究組患者的E2水平顯著低于對照組(P<0.05)，LH和T水平比較，則無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1　兩組患者的一般資料比較 (x-±s)

表2　兩組患者治療前后LH、E2、T水平變化 (x-±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3. 兩組患者的妊娠情況比較：研究組患者的子宮內(nèi)膜厚度顯著大于對照組(P<0.05)，排卵率(71.67%)及臨床妊娠率(50.00%)均顯著高于對照組(46.67%和26.67%)(P<0.05)(表3)。

表3　兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度、排卵率及

注：與對照組比較，*P<0.05

4. OHSS的發(fā)生情況：研究組中有4例患者(6.67%)發(fā)生輕度OHSS，未予處理自行好轉(zhuǎn)。兩組患者均無其他副作用或并發(fā)癥發(fā)生。

三、討論

卵巢功能性排卵障礙具有較為復(fù)雜的病因，極易引起女性不孕癥[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為功能性排卵障礙患者主要是因為下丘腦-垂體-卵巢軸的功能持續(xù)失調(diào)，促性腺激素不能周期性分泌，導(dǎo)致卵泡不能正常發(fā)育成熟和排出[5]。因此，在排卵功能障礙性不孕癥的治療中，誘發(fā)排卵是常用手段。臨床治療上常以卵泡期給予CC和促性腺激素(如HMG、rFSH等)促進(jìn)卵泡發(fā)育與成熟為主，待卵泡成熟后以HCG誘發(fā)其破裂排出。

CC屬于雌激素拮抗劑，可促進(jìn)腦垂體分泌FSH及LH，誘發(fā)排卵，一直被認(rèn)為是一線促排卵藥物，但由于其對宮頸粘液及子宮內(nèi)膜生長產(chǎn)生影響，CC促排卵后一般選擇FET，以及部分患者存在CC抵抗現(xiàn)象，有促排失敗的情況發(fā)生，出現(xiàn)高排低孕現(xiàn)象[6]。排卵障礙患者大多FSH、LH水平低于正常，少數(shù)可在正常范圍內(nèi)，F(xiàn)SH和LH水平過低或二者比例異常時會引起卵泡發(fā)育異常及排卵障礙。HMG屬于人類絕經(jīng)期促性腺激素，從絕經(jīng)后婦女尿液中提取，含有LH和FSH兩種成分，是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用中較為常見的促卵泡成熟制劑，但HMG應(yīng)用劑量過大或患者反應(yīng)過于強烈時，容易出現(xiàn)OHSS。HCG主要由胎盤絨毛膜合體滋養(yǎng)層產(chǎn)生，是一種糖蛋白激素，其與顆粒細(xì)胞上的LH/HCG受體結(jié)合后發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，能促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟與顆粒細(xì)胞分化，抑制顆粒細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)排卵，同時對子宮內(nèi)膜生長及胎盤的生長與成熟也有促進(jìn)作用。臨床上聯(lián)合應(yīng)用HMG和HCG行促排卵治療時，可以有效改善宮頸黏液質(zhì)量，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖，可以有效克服CC帶來的一些不良影響，為卵母細(xì)胞受精和胚胎著床提供良好的前提條件，有效提高妊娠率[7-8]；并且實際操作中可以根據(jù)卵巢反應(yīng)情況，控制或減少HMG劑量，或者改用來曲唑聯(lián)合HMG促排，降低OHSS的發(fā)生；這與相關(guān)報道一致[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，組內(nèi)比較，兩組患者治療后的LH、E2水平均顯著高于治療前(P<0.05)，T水平則顯著低于治療前(P<0.05)；組間比較，治療前兩組患者的LH、E2、T水平無顯著性差異(P>0.05)，治療后研究組患者的E2水平顯著低于對照組(P<0.05)，LH、T水平比較無顯著性差異(P>0.05)；研究組患者的子宮內(nèi)膜厚度顯著大于對照組，排卵率及臨床妊娠率均顯著高于對照組(P均<0.05)。與相關(guān)研究結(jié)果[11-16]一致。

綜上所述，HMG和HCG聯(lián)合應(yīng)用能夠有效改善排卵功能障礙性不孕癥患者的子宮內(nèi)膜厚度、排卵率及臨床妊娠率，滿足患者妊娠愿望，值得臨床應(yīng)用與推廣。但在實際操作中，應(yīng)注意綜合判斷患者情況，監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，及時調(diào)整HMG用量，以預(yù)防OHSS的發(fā)生。

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[編輯：肖曉輝]

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.013

【收稿日期】2015-11-11；【修回日期】2016-01-25

【作者簡介】韋霽蕓，女，壯族，廣西河池人，學(xué)士，主治醫(yī)師，婦產(chǎn)科專業(yè).