絲裂霉素C聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞或羊膜移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉效果觀察

呂莉

（首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院延慶區(qū)醫(yī)院，北京　102100）

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絲裂霉素C聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞或羊膜移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉效果觀察

呂莉

（首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院延慶區(qū)醫(yī)院，北京102100）

摘要：目的觀察比較絲裂霉素C分別聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞和羊膜移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的臨床效果。方法選擇2008年1月至2014年8月采用絲裂霉素C聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞治療的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者82例（98眼）為干細(xì)胞組，絲裂霉素C處理植床，自體角膜緣干細(xì)胞移植；選擇同期采用絲裂霉素C聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者85例（98眼）為羊膜組，絲裂霉素C處理植床，羊膜移植。結(jié)果兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)術(shù)眼畏光、流淚等眼部刺激癥狀，癥狀平均消失時(shí)間干細(xì)胞組為（3.0±0.6）d，羊膜組為（3.2±0.5）d，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.001，P >0.05）。干細(xì)胞組平均愈合時(shí)間為（8.8±1.0）d，羊膜組均未發(fā)生植片排斥或脫落情況，羊膜植片溶解吸收平均時(shí)間為（8.4±2.1）d，術(shù)區(qū)球結(jié)膜術(shù)后愈合情況良好，平均愈合時(shí)間為（9.3±2.3）d，創(chuàng)面愈合時(shí)間組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.051，P >0.05）。干細(xì)胞組術(shù)后復(fù)發(fā)2眼，復(fù)發(fā)率為2.04%，羊膜組術(shù)后復(fù)發(fā)9眼，復(fù)發(fā)率為9.18%，組間比較干細(xì)胞組低于羊膜組（X2=6.041，P＜0.05）。干細(xì)胞組復(fù)發(fā)時(shí)間為（6.3±1.2）個(gè)月，羊膜組復(fù)發(fā)時(shí)間為（5.8±1.8）個(gè)月，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.012，P >0.05）。結(jié)論采用自體角膜緣干細(xì)胞聯(lián)合絲裂霉素C治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉效果與羊膜移植術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C相當(dāng)，但復(fù)發(fā)率較后者低。

關(guān)鍵詞：絲裂霉素C；移植；角膜緣干細(xì)胞；羊膜；復(fù)發(fā)

翼狀胬肉是一種慢性的眼表疾病，常會(huì)導(dǎo)致患眼出現(xiàn)眼部刺激癥狀，如畏光、有異物感等［1］。若患眼角膜被累及則可能引起患眼的屈光變化，從而導(dǎo)致患眼發(fā)生散光或視力下降；若未對翼狀胬肉進(jìn)行及時(shí)正確的治療，則可能引發(fā)較嚴(yán)重的瞼球粘連，患眼眼球不能正常運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)復(fù)視［2］，均可對患者的日常工作與生活造成較嚴(yán)重的影響。我院2008年1月至2014年8月針對復(fù)發(fā)性翼狀胬肉分別采用絲裂霉素C聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞或羊膜移植術(shù)進(jìn)行治療，筆者觀察并比較了其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年1月至2014年8月期間采用絲裂霉素C聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞治療的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者82例（98眼），作為干細(xì)胞組，其中男49例，女33例；左眼42眼，右眼56眼；年齡42～74歲，平均（53.1± 8.6）歲。選擇同期采用絲裂霉素C聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者85例（98眼），作為羊膜組，其中男54例，女31例；左眼47眼，右眼51眼；年齡40～75歲，平均（53.7±9.3）歲。兩組患者性別比例、平均年齡以及患眼情況等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P >0.05），具有可比性。

1.2方法

胬肉切除：利用鹽酸丙美卡因滴眼液（商品名愛爾凱因，比利時(shí)愛爾康公司，規(guī)格為每支15 mL∶75 mg，批號(hào)為151105B，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)為H200090082）對術(shù)眼進(jìn)行2次滴眼，后用鹽酸局部浸潤麻醉。手術(shù)顯微鏡下大約與胬肉頭部相距1 mm處將胬肉組織與角膜間進(jìn)行分離，至半月皺襞處即可剪去。將角膜上增生的纖維組織和血管行徹底清除，將結(jié)膜、鞏膜上的瘢痕、發(fā)生變性的筋膜徹底清除，并注意保護(hù)內(nèi)直肌，觀察眼球內(nèi)轉(zhuǎn)情況。暴露被瘢痕組織覆蓋的鼻側(cè)鞏膜，燒灼止血刮除壞死組織后形成植床，其上覆蓋0.02%絲裂霉素C（上海新亞藥業(yè)有限公司，規(guī)格為2 mg，國藥準(zhǔn)字H31020503，批號(hào)為151012）浸濕的棉片3 min，注意棉片放置時(shí)需避免與角膜或內(nèi)直肌發(fā)生接觸。去除棉片后立即用0.9%氯化鈉注射液對創(chuàng)面進(jìn)行徹底沖洗。

組織移植：干細(xì)胞組取一大小與暴露鞏膜區(qū)域一致的結(jié)膜角膜緣上皮細(xì)胞，其中包含的透明角膜上皮組織寬約1 mm，將其上附帶的筋膜組織仔細(xì)徹底分離后平鋪于植床上，過程中應(yīng)保證植皮上皮面朝上。吻合植片與植床的角膜緣2針，間斷縫合植片與球結(jié)膜，縫合后的植片應(yīng)能平展貼附于植床。利用鹽酸左氧氟沙星凝膠（湖北遠(yuǎn)大天明制藥有限公司，規(guī)格為每支5 g∶0.015 g，國藥準(zhǔn)字H20040234，批號(hào)為151201）點(diǎn)眼并行加壓包扎3 d。

羊膜組所用單層羊膜植片應(yīng)較創(chuàng)面稍大，以上皮面朝上覆蓋于被暴露的鞏膜面，間斷縫合，且將羊膜邊緣稍作處理置結(jié)膜下。利用鹽酸左氧氟沙星凝膠點(diǎn)眼并行加壓包扎3 d。

術(shù)后處理：兩組患者均給予相同的術(shù)后處理方式。術(shù)后術(shù)眼每日換藥。3 d后去除包扎，改用妥布霉素地塞米松滴眼液（杭州民生藥業(yè)有限公司，規(guī)格為每支5 mL含妥布霉素15 mg、地塞米松5 mg，國藥準(zhǔn)字H20083012，批號(hào)為150917）與重組人表皮生長因子滴眼液（桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，規(guī)格為每支2 mL∶40 μg，國藥準(zhǔn)字S20020016，批號(hào)為151118）滴術(shù)眼，4～5次/天。視術(shù)眼恢復(fù)情況可逐漸減少妥布霉素地塞米松滴眼液頻率，改為術(shù)后1周每天檢查術(shù)眼情況、測眼壓，術(shù)后2～4周拆除縫線，改為術(shù)后2周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)診觀察術(shù)眼恢復(fù)情況。

1.3療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］

治愈：隨訪術(shù)眼結(jié)膜未見明顯充血或增生，干細(xì)胞組術(shù)后移植片成活，形成上皮修復(fù)；羊膜組術(shù)后移植片未發(fā)生排斥或脫落情況，2周后復(fù)診可見球結(jié)膜生長恢復(fù)較好，羊膜溶解吸收。術(shù)后鼻側(cè)角膜無明顯血管或纖維增生。隨訪未見絲裂霉素C眼部應(yīng)用相關(guān)并發(fā)癥。復(fù)發(fā)：復(fù)查中可見球結(jié)膜發(fā)生局部的充血，增生的纖維組織或新生血管累及角膜1 mm以上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，行X2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后眼部刺激癥狀發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)術(shù)眼畏光、流淚等眼部刺激癥狀，癥狀平均消失時(shí)間見表1。

表1　兩組患者術(shù)后眼部刺激癥狀發(fā)生情況（±s）

表1　兩組患者術(shù)后眼部刺激癥狀發(fā)生情況（±s）

組別干細(xì)胞組羊膜組t值　P癥狀平均消失時(shí)間（d）3.0±0.6 3.2±0.5 0.001 >0.05

2.2角鞏膜創(chuàng)面愈合情況

干細(xì)胞組平均愈合時(shí)間為（8.8±1.0）d，羊膜組均未發(fā)生植片排斥或脫落情況，羊膜植片溶解吸收平均時(shí)間為（8.4±2.1）d，術(shù)區(qū)球結(jié)膜術(shù)后愈合情況良好，平均愈合時(shí)間為（9.3±2.3）d。創(chuàng)面愈合時(shí)間組間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.051，P >0.05）。

2.3復(fù)發(fā)情況

結(jié)果見表2。

表2　兩組患者翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)情況

3　討論

翼狀胬肉的致病因素尚未研究透徹。研究認(rèn)為，患眼受紫外線刺激的時(shí)間與翼狀胬肉的發(fā)生率有一定相關(guān)性［4］，而灰塵、遺傳以及免疫相關(guān)的因素等均可能增加翼狀胬肉發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［5］。在外界刺激下，患眼角膜緣上皮屏障受到破壞，結(jié)膜發(fā)生變性和增生，向角膜內(nèi)入侵［6］，突入的形狀呈三角形。發(fā)生翼狀胬肉，一方面對患者的美觀造成影響，另一方面會(huì)導(dǎo)致角膜的散光［7］，患眼往往視力受損，甚至可能致盲。目前，手術(shù)是治療翼狀胬肉較為有效的方式，但臨床由于術(shù)中未能將病變區(qū)域的成纖維細(xì)胞或基質(zhì)細(xì)胞徹底清除，在手術(shù)創(chuàng)傷或術(shù)后炎癥的刺激下極可能形成纖維血管組織增生［8］，對角膜緣的正常結(jié)構(gòu)造成破壞，角膜上皮不能進(jìn)行正常的重建活動(dòng)，角膜上皮發(fā)生結(jié)膜化，角膜新生血管大量生成［9］，翼狀胬肉即復(fù)發(fā)。與單純性的翼狀胬肉相比，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉更為肥厚［10］，手術(shù)創(chuàng)面的愈合難度更大［11］，且術(shù)后再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉易與周圍組織發(fā)生粘連，對患眼的正?；顒?dòng)造成限制［12］。Avisar等［13］指出翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率為24%～50%。隨著越來越多的眼表重建技術(shù)以及相應(yīng)生物材料應(yīng)用的越來越廣泛，如自體角膜緣干細(xì)胞、羊膜移植等均在臨床應(yīng)用中取得了較單純手術(shù)切除治療更好的治療效果。

采用角膜緣干細(xì)胞進(jìn)行治療，最初于20世紀(jì)80年代末被應(yīng)用于臨床，包括自體移植和同種異體移植［14］。角膜緣干細(xì)胞的增殖能力較強(qiáng)，可對角膜正常上皮細(xì)胞的脫落形成補(bǔ)充，使眼表細(xì)胞達(dá)到一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患眼的正常角膜緣結(jié)構(gòu)在過去的手術(shù)中往往被破壞，從而影響其中干細(xì)胞的正常生理功能［15］。通過移植自體角膜緣干細(xì)胞有利于眼表正常結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，并恢復(fù)角膜的正常生理功能，且在術(shù)后的恢復(fù)過程中可抑制新生血管和上皮對角膜的浸潤生長［16］，有效控制術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。若采用自體移植，術(shù)后排斥反應(yīng)會(huì)更可控，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯降低，且無需對供區(qū)作特殊處理［17］，故移植自體角膜緣干細(xì)胞在臨床應(yīng)用愈來愈廣。相關(guān)資料顯示，復(fù)發(fā)率可降低至3%～8%。

羊膜移植術(shù)是臨床應(yīng)用較廣泛的另一種治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的術(shù)式。人羊膜是取材于胎盤的一層透明膜，位于胎盤組織的最內(nèi)層，能對角膜緣的微環(huán)境進(jìn)行改善，對其附近的干細(xì)胞生長分化起到促進(jìn)作用［18］，移植后能在受區(qū)形成一層膠原膜，該層膠原膜連續(xù)且光滑，能對其附近的細(xì)胞因子的表達(dá)產(chǎn)生有效的抑制作用，能避免術(shù)后角膜基質(zhì)中的膠原纖維大量增生［19］。在復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的手術(shù)治療中用作基底膜，排斥反應(yīng)的發(fā)生率較低，同時(shí)能對暴露的角膜緣和鞏膜等進(jìn)行修復(fù)，且?guī)缀醪粫?huì)形成瘢痕組織［20］，可有效降低術(shù)后再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。羊膜來源較廣泛，且取材方便，制備費(fèi)用低廉，近些年在醫(yī)學(xué)移植術(shù)中的應(yīng)用愈加廣泛。

絲裂霉素C具有拮抗有絲分裂的作用，能選擇性對DNA及RNA、蛋白質(zhì)的合成過程進(jìn)行抑制，對成纖維細(xì)胞的增殖進(jìn)行抑制，有效控制術(shù)區(qū)再次形成瘢痕，對翼狀胬肉的復(fù)發(fā)亦能起到較強(qiáng)的抑制作用。相關(guān)資料顯示，與未應(yīng)用絲裂霉素C的對照組相比，應(yīng)用絲裂霉素C可將翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率降低1%～10%［21］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)術(shù)眼畏光、流淚等眼部刺激癥狀、癥狀平均消失時(shí)間，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.001，P > 0.05），創(chuàng)面愈合時(shí)間組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.051，P >0.05），干細(xì)胞組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于羊膜組（X2=6.041，P＜0.05），但復(fù)發(fā)時(shí)間組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.012，P >0.05）。

綜上所述，采用自體角膜緣干細(xì)胞聯(lián)合絲裂霉素C治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉效果與羊膜移植術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C相當(dāng)，但復(fù)發(fā)率較后者低。為明確角膜緣干細(xì)胞的治療效果是否優(yōu)于羊膜，還需更大樣本的研究。

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MMC Combined with Limbal Stem Cells or Amniotic Membrane Transplantation in Treating Recurrent Pterygium

Lyu Li
（Department of Ophthalmology，Yanqing County Hospital，School of General Practice and Continuing Education，Capital Medical University，Beijing，China 102100）

Abstract：Objective To compare the efficacy of recurrent pterygium treated with MMC combined with limbal stem cells or amniotic membrane transplantation.Methods 82 cases of patients with 98 recurrent pterygium eyes treated with MMC combined with limbal stem cells autograft from August 2008 to 2014 were selected in stem cell group.The implant bed was processed by MMC，then limbal stem cells autograft transplanted.85 cases of patients with 98 recurrent pterygium eyes treated with MMC combined with amniotic membrane during the same time were selected in amniotic membrane group，The implant bed was processed by MMC，then amniotic membrane transplanted.Results There were eye irritation symptoms such as photophoby and weep.The time of symptom disappearing in stem cell group was（3.0±0.6）d，while（3.2±0.5）d in amniotic membrane group.There was no statistic difference between the two groups（t=0.001，P > 0.05）.The healing time in stem cell group was（8.8±1.0）d.There were no grafts exclusion or abscission in amniotic membrane group，the mean time of grafts absorption was（8.4±2.1）d，and the surgical region was healed，and the mean healing time was（9.3±2.3）d.There was no statistic difference of healing time between the two groups（t=0.051，P > 0.05）.There were 2 recurrent eyes in stem cell group（2.04%），while 9 eyes in amniotic membrane group（9.18%）.The recurrence rate in stem cell group was lower than that in amniotic membrane group（X2=6.041，P＜0.05）.The DRFI in stem cell group was（6.3±1.2）months，while（5.8±1.8）months in amniotic membrane group.There was no statistic difference of DRFI between the two groups（t=0.012，P > 0.05）.Conclusion The efficacy of MMC combined with limbal stem cells autograft was the same as that of MMC combined with amniotic membrane.But the recurrence rate of the former surgery was lower than the later one.

Key words：MMC；transplantation；limbal stem cells；amniotic membrane；recurrence

中圖分類號(hào)：R969.4；R979.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-4931（2016）07-0036-04

作者簡介：呂莉（1969-），女，河北保定人，漢族，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)檠鄣准膊?、青光眼、屈光不正的診治，（電子信箱）yanqinglvli@sina.com。

收稿日期：（2015-11-14）