陰莖定量感覺檢測技術(shù)在神經(jīng)損傷后性功能障礙評估中的應(yīng)用*

王飛翔朱廣友 翁少崢 沈 彥 沈寒堅(jiān)司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所，上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（上海 200063）

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陰莖定量感覺檢測技術(shù)在神經(jīng)損傷后性功能障礙評估中的應(yīng)用*

王飛翔**朱廣友 翁少崢 沈 彥 沈寒堅(jiān)
司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所，上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（上海 200063）

摘要目的 探討陰莖定量感覺檢測技術(shù)（包括溫度覺及振動(dòng)覺）在男性性功能障礙（包括勃起障礙及射精障礙）臨床檢測中的應(yīng)用價(jià)值。方法 運(yùn)用以色列產(chǎn)TSA-II型定量感覺分析儀，以極限法（limit 法）分別檢測正常受試者（25例）、神經(jīng)損傷后勃起障礙患者（50例）、神經(jīng)損傷后射精困難患者（15例）陰莖頭部、左手示指的熱覺閾值、熱痛覺閾值及振動(dòng)覺閾值，并同時(shí)計(jì)算陰莖頭部相對感覺閾值，即陰莖頭部不同感覺閾值分別與左手示指感覺閾值的相對比值。同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)誘發(fā)電位檢測，比較兩種檢測方法的檢出率。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行組間分析比較。結(jié)果 神經(jīng)損傷后勃起障礙患者組陰莖頭部熱覺閾值、熱痛閾值及相對閾值明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；神經(jīng)損傷后勃起障礙患者組陰莖頭部振動(dòng)覺閾值及相對閾值明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。神經(jīng)損傷后射精困難患者組陰莖頭部熱覺閾值、熱痛閾值及相對閾值明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；神經(jīng)損傷后射精障礙患者組陰莖頭部振動(dòng)覺閾值及相對閾值明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。神經(jīng)損傷后勃起障礙組與神經(jīng)損傷后射精障礙組患者中陰莖定量感覺檢測技術(shù)的檢出率均高于神經(jīng)誘發(fā)電位。結(jié)論 （1）陰莖定量溫度覺檢測技術(shù)是評價(jià)陰部神經(jīng)特別是傳導(dǎo)痛溫覺的小神經(jīng)（C類）纖維結(jié)構(gòu)和功能的有效方法。較之于傳統(tǒng)的神經(jīng)電生理檢查，它能夠更有效地檢測出陰部小神經(jīng)損傷或功能障礙，可以應(yīng)用于性功能障礙的臨床檢測。（2）陰莖定量振動(dòng)覺技術(shù)是評價(jià)陰部神經(jīng)特別是傳導(dǎo)觸壓覺的神經(jīng)（Aβ類）纖維結(jié)構(gòu)和功能的有效方法。較之于傳統(tǒng)的神經(jīng)電生理檢查，它能夠更精確地檢測出陰莖局部神經(jīng)損傷或功能障礙，可以應(yīng)用于性功能障礙的臨床檢測。

關(guān)鍵詞定量感覺檢測;勃起功能障礙;陰莖

**通訊作者,E-mail:wangfx@ssfjd.cn

Key woorrddss quantitative sensory testing;erectile dysfunction;penis

上世紀(jì)80年代以來，隨著陰莖硬度監(jiān)測儀、彩色多普勒超聲、陰部誘發(fā)電位等檢查技術(shù)的引入，以及大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和各種長短效PDE5抑制劑的使用，陰莖勃起功能障礙（ED）的病因及發(fā)病機(jī)制日漸清晰，相應(yīng)的檢測體系也日益完善。但傳統(tǒng)的神經(jīng)誘發(fā)電位主要檢測直徑5μm以上傳導(dǎo)觸壓覺、振動(dòng)覺的粗大神經(jīng)纖維（Aα類和Aβ類）功能，對于直徑5μm以下傳導(dǎo)溫度覺、痛覺的小神經(jīng)纖維（Aδ類和C類）功能評估，則可以通過陰莖定量感覺來實(shí)現(xiàn)。

此外，由于缺乏成熟的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ图翱陀^的量化指標(biāo)，損傷后射精功能障礙仍然是目前臨床研究及司法鑒定的難點(diǎn)。射精反射的初級(jí)感受區(qū)域位于外生殖器特別是陰莖頭，粘膜層內(nèi)含有Krause-Finger小體，可將性行為過程中接受的刺激存貯并釋放傳至脊髓和大腦[1,2]，神經(jīng)損傷后不射精患者陰莖外周敏感度的改變，值得探究。本研究通過神經(jīng)損傷后勃起障礙、射精困難兩組患者與正常志愿者進(jìn)行陰莖外周敏感度的病例對照研究，比較其外周敏感度改變，為臨床上神經(jīng)功能客觀評價(jià)提供參考。

材料和方法

一、臨床資料

本組50例神經(jīng)損傷后ED患者，均為近5年來本實(shí)驗(yàn)室收集病例，年齡20～45歲，平均35歲，脊柱骨折合并脊髓損傷或骨盆骨折合并陰部神經(jīng)損傷，自訴勃起障礙并經(jīng)夜間勃起功能監(jiān)測證實(shí)。 本組15例神經(jīng)損傷后射精困難患者，均為近5年來本實(shí)驗(yàn)室收集病例，年齡26～44歲，平均34歲，脊柱骨折合并脊髓損傷或陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)后，自訴射精困難。本組正常志愿者25例，年齡24～35歲之間，平均30歲，均為已婚，有正常勃起及射精，夫妻生活滿意。所有正常對照者及入選患者檢查之前均簽署知情同意書。

二、檢測方法

采用美國Medoc醫(yī)療設(shè)備有限公司出售（以色列生產(chǎn)）的TSA-Ⅱ型神經(jīng)感覺定量分析儀，溫度刺激器探頭為正方形，規(guī)格為0.5cm×0.5cm，振動(dòng)刺激器探頭為橢圓形，半徑為0.2cm，最大接觸直徑為1.2cm，測試環(huán)境為隔聲、隔電磁屏蔽室，室溫維持在25℃。受試者取仰臥位，全身放松，并保持清醒、舒適、安靜的狀態(tài)。選取其陰莖頭部背側(cè)、左手示指掌側(cè)等2個(gè)部位，應(yīng)用極限法進(jìn)行熱覺、熱痛覺、振動(dòng)覺閾值的檢測。其中熱覺每次間隔5s，重復(fù)檢測4次，熱痛覺每次間隔10s，重復(fù)檢測3次，振動(dòng)覺每次間隔5s，重復(fù)6次。檢測前由熟練的實(shí)驗(yàn)人員解釋QTT的操作程序，指導(dǎo)受試者適時(shí)按壓按鈕，同時(shí)通過盲法及重復(fù)性控制，保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。根據(jù)自動(dòng)記錄的平均閾值，分別得出陰莖頭部背側(cè)、左手示指掌側(cè)熱覺、熱痛覺、振動(dòng)覺閾值。同時(shí)計(jì)算出陰莖頭部的相對感覺閾值（與左手示指比較）。同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)誘發(fā)電位檢測，包括陰部皮層體感神經(jīng)誘發(fā)電位、陰部皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)誘發(fā)電位、生殖骶髓反射、陰莖交感皮膚反應(yīng)等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中各數(shù)據(jù)均以x±s表示，先檢驗(yàn)樣本是否正態(tài)性分布及方差是否齊同，如果符合正態(tài)分布，則采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，如果不符合t檢驗(yàn)條件，則應(yīng)采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)。

具體步驟：spss，analyze-descriptive statisticsexplore，在右下方plots選項(xiàng)選上Normality plots with tests，由于樣本量比較小，選擇Tests of Normality中明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；神經(jīng)損傷后ED患者組陰莖頭部振動(dòng)覺閾值及相對閾值分別為（12.2±2.4）μ（見表2）和4.82±0.13，明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。神經(jīng)損傷后射精困難患者組陰莖頭部熱覺閾值、熱痛閾值及相對閾值分別為（43.4±3.4）℃、46.4±1.8℃（見表3）和1.30±0.12、1.15±0.10，明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；神經(jīng)損傷后射精障礙患者組陰莖頭部振動(dòng)覺閾值及相對閾值分別為（15.3±2.8）μ（見表4）和6.35±0.12，明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。神經(jīng)損傷后ED組Shapiro-Wilk檢驗(yàn)結(jié)果，Sig.結(jié)果大于0.05，為正態(tài)性。經(jīng)檢驗(yàn)大部分?jǐn)?shù)據(jù)符合正態(tài)分布，通過SPSS17.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件對兩組間不同部位的感覺閾值及相對感覺閾值進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

神經(jīng)損傷后ED患者組陰莖頭部熱覺閾值、熱痛閾值及相對閾值分別為（45.6±3.2）℃、（48.5±1.7）℃（見表1）和1.38±0.13、1.21±0.10，與神經(jīng)損傷后射精障礙組患者中陰莖定量感覺檢測技術(shù)的檢出率分別為90%和93.3%，均高于神經(jīng)誘發(fā)電位的76%和53.3%（見表5）。此外，通過對軀體感覺障礙平面的測定，可以明確神經(jīng)損傷的平面，有助于神經(jīng)損傷的定位診斷。

表1 神經(jīng)損傷后勃起障礙組與對照組陰莖頭部熱覺閾值、熱痛閾值（℃）

表2 神經(jīng)損傷后勃起障礙組與對照組陰莖頭部與左手示指振動(dòng)覺閾值（μ）

表3　 神經(jīng)損傷后射精困難組與對照組陰莖頭部熱覺閾值、熱痛閾值（℃）

表4　 神經(jīng)損傷后射精困難組與對照組陰莖頭部與左手示指振動(dòng)覺閾值（μ）

表5　 神經(jīng)損傷后性功能障礙神經(jīng)誘發(fā)電位與陰莖定量感覺檢出率比較 nn（%%）

討 論

在人體周圍末梢神經(jīng)纖維的眾多不同直徑、不同功能的纖維成分中，粗大的有髓纖維Aα及Aβ纖維介導(dǎo)粗觸覺、壓覺及振動(dòng)覺，傳導(dǎo)速度較快；細(xì)小的有髓纖維及無髓纖維介導(dǎo)痛溫覺，傳導(dǎo)速度較慢。其中熱覺由無髓的C類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，熱痛覺大部分由C類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，同時(shí)也涉及Aδ類神經(jīng)纖維，冷覺由有髓Aδ的類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，冷痛覺大部分由C類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，同時(shí)也涉及Aδ類神經(jīng)纖維[1]。

在性生活中，陰莖小神經(jīng)纖維介導(dǎo)溫度覺信息的收集及傳遞，在陰莖勃起的始動(dòng)、維持及性高潮中扮演了重要的角色。陰莖勃起本質(zhì)上是一種神經(jīng)系統(tǒng)控制下的血流動(dòng)力學(xué)過程，是高級(jí)中樞控制下的低級(jí)反射，它依賴于健全的神經(jīng)反射通路，充分的動(dòng)脈血流灌注和有效的靜脈血流阻斷機(jī)制的相互協(xié)調(diào)[2]。參與調(diào)節(jié)陰莖勃起的神經(jīng)有兩類，包括軀體神經(jīng)及自主神經(jīng)。軀體神經(jīng)通過陰部神經(jīng)傳導(dǎo)，陰莖頭部及會(huì)陰部的感覺信息經(jīng)過陰部神經(jīng)（陰莖背神經(jīng)，會(huì)陰神經(jīng)）的感覺纖維傳遞至S2～4，然后整合進(jìn)入脊髓生殖中樞，并沿脊髓丘腦束上行進(jìn)入陰部皮層感覺區(qū)，性喚起后，興奮性又沿皮質(zhì)脊髓束下行進(jìn)入脊髓生殖中樞，并經(jīng)陰部神經(jīng)支配盆底肌。自主神經(jīng)通過海綿體神經(jīng)介導(dǎo)，其內(nèi)包含交感神經(jīng)纖維及副交感神經(jīng)纖維兩種成分，勃起過程以副交感神經(jīng)興奮為主，而射精過程則以交感神經(jīng)興奮為主，與軀體神經(jīng)協(xié)同起始及終止勃起及射精過程。

陰莖末梢感覺狀態(tài)在陰莖體積的增大，形成堅(jiān)硬的勃起相，維持勃起的硬度和時(shí)間及刺激皮層感覺中樞產(chǎn)生性愉悅等過程中均起著至關(guān)重要的作用。外傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿〉龋┮鸬暮＞d體神經(jīng)、陰部神經(jīng)和神經(jīng)遞質(zhì)受體病變或功能失調(diào)等均可以破壞陰莖的小神經(jīng)纖維，造成患者溫度覺感受的減弱甚至缺失，引起勃起功能障礙或射精功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)交通事故外傷導(dǎo)致的勃起功能障礙患者中，神經(jīng)性勃起功能障礙占大多數(shù)[3]，陰莖末梢感覺檢測較神經(jīng)誘發(fā)電位更為敏感。有學(xué)者對1 000例脊髓損傷病人統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)23%～33%的病人能性交，僅有3%～19.7%能射精[4]，不射精成為脊髓損傷后男性不育的主要原因，但該研究均為調(diào)查研究，缺乏實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果支撐。此外，近年來，臨床上部分醫(yī)院對早泄患者陰莖選擇性背神經(jīng)切斷術(shù)指證把握不嚴(yán)，由此引起的陰莖頭麻木、射精困難病例不斷增多，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。

傳統(tǒng)的神經(jīng)誘發(fā)電位主要檢測直徑5μm以上傳導(dǎo)觸壓覺、振動(dòng)覺的粗大神經(jīng)纖維（Aα類和Aβ類）功能，對于直徑5μm以下傳導(dǎo)溫度覺、痛覺的小神經(jīng)纖維（Aδ類和C類）功能評估，陰莖定量感覺檢測可以彌補(bǔ)。此外，與傳統(tǒng)神經(jīng)誘發(fā)電位比較，陰莖定量感覺檢測技術(shù)能做到局部定點(diǎn)檢查，且能根據(jù)感覺障礙平面，對神經(jīng)損傷平面進(jìn)行定位診斷，對于由于末梢感覺障礙導(dǎo)致的性功能障礙，具有一定檢測優(yōu)勢[5]。本研究中陰莖定量感覺檢測技術(shù)明顯提高了神經(jīng)損傷后性功能障礙患者的檢出率，但需要指出的是神經(jīng)誘發(fā)電位檢測沒有主觀性，不需要患者配合，而陰莖定量感覺檢測技術(shù)有一定主觀性，需要患者配合，實(shí)際檢測過程中往往存在患者出于某種原因而夸大嚴(yán)重程度的情況，因此需要通過重復(fù)性判斷患者的配合程度。

本研究結(jié)果（表1和表2）表明，神經(jīng)損傷后勃起功能障礙組陰莖頭部熱覺、熱痛覺閾值，陰莖頭部與左手示指的熱覺、熱痛覺相對感覺閾值均明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示神經(jīng)損傷之后陰莖對熱覺、熱痛覺的敏感性較低，表明陰部神經(jīng)損傷導(dǎo)致C類及Aδ類神經(jīng)纖維損害。同時(shí)陰莖頭部振動(dòng)覺閾值，陰莖頭部與左手示指的振動(dòng)覺相對感覺閾值均明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示神經(jīng)損傷之后陰莖對振動(dòng)覺的敏感性較低，表明陰部神經(jīng)損傷導(dǎo)致Aβ類神經(jīng)纖維損害。上述多種類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能障礙，應(yīng)該與神經(jīng)損傷平面有關(guān)，如損傷位置較高，則較易出現(xiàn)全神經(jīng)纖維損害?？赡軝C(jī)制是神經(jīng)損傷后陰莖頭部的溫度覺、振動(dòng)覺刺激較難傳導(dǎo)至骶髓中樞（S2～4的Onuf核），需要在超出正常刺激強(qiáng)度時(shí)才有可能興奮骶髓中樞，繼而上傳至大腦高級(jí)中樞，引起勃起反應(yīng)，而常規(guī)刺激難以誘發(fā)勃起。上述結(jié)果表明，陰莖頭部熱覺、熱痛覺、振動(dòng)覺閾值（包括其相對感覺閾值）是反映陰部神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的良好指標(biāo)，在臨床神經(jīng)性勃起功能障礙診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，是傳統(tǒng)的陰部神經(jīng)誘發(fā)電位檢查的有益補(bǔ)充。

此外，本研究結(jié)果（表3和表4）表明，神經(jīng)損傷后射精困難組陰莖頭部熱覺、熱痛覺、振動(dòng)覺閾值及相對感覺閾值均明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示陰莖熱覺、熱痛覺、振動(dòng)覺等末梢感覺與射精功能亦存在一定關(guān)系。射精反射的初級(jí)感受區(qū)域位于外生殖器特別是陰莖頭，粘膜層內(nèi)含有

Krause-Finger小體，可將性行為過程中接受的刺激存貯并釋放傳至脊髓和大腦，而神經(jīng)損傷后陰莖難以完成對性刺激的感受、儲(chǔ)存及傳遞，從而導(dǎo)致射精功能障礙。而傳統(tǒng)神經(jīng)誘發(fā)電位對末梢感覺異常的檢測缺乏敏感性。因此，陰莖定量感覺檢測技術(shù)在射精功能障礙的檢測上更具有優(yōu)勢，當(dāng)然，這方面還需要進(jìn)行更深入的研究。

綜上，陰莖定量溫度覺檢測技術(shù)作為評價(jià)陰部神經(jīng)特別是傳導(dǎo)痛溫覺的小神經(jīng)（C類及Aδ類）纖維結(jié)構(gòu)和功能的有效方法，可以作為陰部神經(jīng)誘發(fā)電位的有益補(bǔ)充，能夠更有效地檢測出陰莖小神經(jīng)損傷或功能障礙，對于勃起功能障礙及射精功能障礙的臨床檢測具有一定應(yīng)用價(jià)值。同樣，陰莖定量振動(dòng)覺技術(shù)作為評價(jià)陰部神經(jīng)特別是傳導(dǎo)觸壓覺的神經(jīng)（Aβ類）纖維結(jié)構(gòu)和功能的有效方法，能夠更精確地檢測出陰莖局部神經(jīng)損傷或功能障礙，對于勃起功能障礙及射精功能障礙的臨床檢測具有一定應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

1 Kelly KG,Cook T,Backonja MM.Pain ratings at the thresholds are necessary for interpretation of quantitative sensory testing.Muscle Nerve 2005;32(2):179-184

2 朱廣友.神經(jīng)性陰莖勃起障礙實(shí)驗(yàn)室檢查.中國男科學(xué)雜志 2004;18(6):3-6

3 王飛翔,黃瑞潤,沈彥,等.交通事故致陰莖勃起功能障礙的法醫(yī)學(xué)鑒定54例分析.中國法醫(yī)學(xué)雜志 2012;27(6):490-492

4 李東,廖利民.脊髓損傷患者的性功能康復(fù)及治療.中國康復(fù)理論與實(shí)踐 2003;9(4):225-228

5 王飛翔,戴繼燦,朱廣友.男性性功能障礙的臨床神經(jīng)功能檢測進(jìn)展.中國男科學(xué)雜志 2012;26(4):65-67 （2015-07-22收稿）

*基金項(xiàng)目資助:科技部公益課題（編號(hào)：GY2015G-8）

Penile quantitative sensory testing technology and its application in assessment of sexual dysfunction after nerve injury＊

Wang Feixiang**,Zhu Guangyou,Shen Yan,Shen Hanjiang,Zhou Min
Institute of Forensic Science,Ministry of Justice,PRC Shanghai Key Laboratory of Forensic Science,Shanghai 200063,China
Correspondence author:Wang feixiang,E-mail:wangfx@ssfjd.cn

AbstractObjective To explore the quantitative sensory testing technology of penis (including temperature and vibration) in male sexual dysfunction (including erectile dysfunction and ejaculatory dysfunction) application value in forensic medicine.MetthhooddssUsing the TSA-II quantitative sensory analyzer,the heat thresholds,heat pain threshold,and vibration threshold of the glans penis and left hand index fi nger were detected with limit method in normal control subjects (25 cases),erectile dysfunction patients(50 cases) after nerve injury,anejaculation patients (15 cases) after nerve injury,and simultaneously calculate the glans penis relative sensory threshold,namely the glans penis ratio different sensory threshold respectively with the left hand index fi nger sensory threshold.at the same time detect the nerve evoked potential.Analysis and comparison of t test application independent sample group.Ressuullttss In patients with erectile dysfunctionbook=4,ebook=5group after nerve injury,glans penis sensory threshold was signifi cantly higher than that in the normal control group,heat threshold,heat pain threshold and the relative threshold,there was signifi cant difference between the two groups (P<0.05);vibration threshold and relative threshold was signifi cantly higher than that in the normal control group,there was signifi cant difference between the two groups (P<0.05).In patients with anejaculation after nerve injury,glans penis sensory threshold was signifi cantly higher than that in the normal control group,heat threshold,heat pain threshold and the relative threshold was signifi cantly higher than that in the normal control group,there was significant difference between the two groups (P<0.05);vibration threshold and relative threshold was signifi cantly higher than that in the normal control group,there was signifi cant difference between the two groups(P<0.05).Concluussiioonn (1) the penis quantitative temperature testing technology is the evaluation of pudendal nerve especially small nerve conduction of nociceptive (class C) the effective methods of fi ber structure and function.Compared with the traditional neural electrophysiological examination,it can more effectively detect pudendal nerve injury or dysfunction,and can be used in clinical evaluation on sexual dysfunction.(2)The quantitative vibration perception technology is the evaluation of the penis of pudendal nerve especially conductive touch pressure sensation nerve (A β) effective method of fi ber structure and function.Compared with the traditional neural electrophysiological examination,it can more accurately detect the penis nerve injury or dysfunction,and can be used in clinical evaluation on sexual dysfunction.

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.01.001

中圖分類號(hào)R 698.1