參附注射液治療感染性休克的臨床研究

何　榮　孔　立

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科(濟(jì)南250011)

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參附注射液治療感染性休克的臨床研究

何榮孔立

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科(濟(jì)南250011)

摘要目的：研究參附注射液對(duì)感染性休克血流變和臨床療效的影響。方法：感染性休克患者180例隨機(jī)分為對(duì)照組93例，治療組87例。對(duì)照組用去甲腎上腺素治療，治療組為去甲腎上腺素與參附注射液聯(lián)合治療，觀察治療后2～6h的HR、MAP、CI、CVP、SVRI和尿量。結(jié)果：治療后4h和 6h，兩組的HR均降低，MAP、CI、CVP、SVRI和尿量均比治療前顯著升高(P<0.05)，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)。結(jié)論：參附注射液與去甲腎上腺素聯(lián)合治療感染性休克能改善癥狀和血流變。

主題詞感染性休克/中西醫(yī)結(jié)合療法去甲腎上腺素參附注射液

感染性休克是臨床常見(jiàn)的危重急癥，多因嚴(yán)重感染過(guò)程中的病原體及其產(chǎn)生的毒素等在體內(nèi)積聚引起的急性微循環(huán)障礙，主要表現(xiàn)為血容量減少，組織器官因灌注不足出現(xiàn)功能障礙等一系列復(fù)雜綜合征，多進(jìn)展為多臟器衰竭，病死率很高[1]。西醫(yī)對(duì)感染性休克的治療主要是補(bǔ)液擴(kuò)容使組織灌注得到改善，同時(shí)使用血管活性藥物如去甲腎上腺素等升高血壓[2],使用抗生素以盡快控制感染，但是補(bǔ)液過(guò)量或過(guò)速造成液體超負(fù)荷以及血管活性物質(zhì)過(guò)量造成心率失常及腎損害經(jīng)常影響預(yù)后[3]。中西醫(yī)結(jié)合療法在抗感染性休克治療領(lǐng)域取得很好療效，參附注射液是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典方參附湯經(jīng)現(xiàn)代工藝提取精制而成的，其回陽(yáng)救逆和益氣固脫的功效，應(yīng)用在厥脫癥(休克)方面的治療療效可靠，安全[4]，但其作用機(jī)理尚不明確，本院急診科在應(yīng)用參附注射液抗休克治療過(guò)程中，側(cè)重于研究參附注射液對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)，心功能等方面的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料選取自2010年5月至2015年5月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診·ICU住院的符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者180例，年齡18～70歲，平均46.3±9.65歲，按先后入院順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組87例，男52例，女35例，年齡18～70歲，平均44.6±8.87歲。對(duì)照組93例，男53例，女40例，年齡18歲～70歲，平均45.2±6.91歲；兩組間性別，年齡等一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照12版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：①感染灶明確；②有全身性炎癥反應(yīng)；③收縮壓<90mmHg，或者血壓與原基礎(chǔ)血壓比較，下降超過(guò)40mmHg，液體復(fù)蘇治療1h后血壓不能恢復(fù)，或者需要依靠血管活性藥物維持血壓；④存在組織器官的低灌注狀態(tài)，如尿量<30mL/h，或意識(shí)障礙；⑤血液致病微生物培養(yǎng)陽(yáng)性。

治療方法對(duì)照組患者接受西醫(yī)常規(guī)治療，即補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，平均動(dòng)脈壓(MAP)仍低于65mmHg時(shí)，立即使用去甲腎上腺素，初始8～12μg/min速度滴注，隨時(shí)調(diào)整滴速，使血壓升到理想水平，然后用維持量2～4μg/min。治療組患者在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上，加用參附注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字Z51020664，組成紅參、附片),參附注射液1mL/kg靜脈注射后，以2.0mL/h的速度靜脈持續(xù)微量泵入。

觀察指標(biāo)患者應(yīng)用PICCO2進(jìn)行微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)給藥前和給藥后2h、4h和6h心率(HR)，平均動(dòng)脈壓(MAP)，心臟排血指數(shù)(CI)，中心靜脈壓(CVP)， 外周血管阻力指數(shù)(SVRI)，尿量(每小時(shí)記錄一次)等指標(biāo)的變化。PICCO2為PULSION 公司的應(yīng)用微創(chuàng)方法監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的產(chǎn)品，數(shù)據(jù)用PICCO2監(jiān)測(cè)記錄。

療效標(biāo)準(zhǔn)依照《中藥新藥研究指導(dǎo)原則》制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者神志清醒，恢復(fù)自主呼吸，肢體溫暖，無(wú)發(fā)紺，尿量>0.5mL/h,血壓>80/50mmHg,脈壓差>30mmHg為搶救成功；休克無(wú)明顯改善，或病情加重，或死亡的為無(wú)效。

治療結(jié)果兩組治療后血流變學(xué)指標(biāo)和尿量的變化結(jié)果見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)治療，兩組的HR均逐漸降低，治療后4h和 6h與治療前相應(yīng)時(shí)間段相比，差異有顯著性(P<0.05)，其中這兩個(gè)時(shí)間段治療組的HR均顯著低于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間段(P<0.05)；兩組MAP，CI，CVP和SVRI均逐漸升高，治療4h和6h各指標(biāo)均顯著高于治療前(P<0.05)，治療組與對(duì)照組這兩個(gè)時(shí)間段上述指標(biāo)的升高更明顯，與對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間段相比，差異有顯著性(P<0.05)；治療后，兩組患者尿量均逐漸升高，治療2h，4h和6h的尿量，均顯著高于治療前(P<0.05)，而治療組這三個(gè)時(shí)間段尿量增加更明顯，與對(duì)照組相比，差異有顯著性(P<0.05)。

表1　兩組治療前后HR，MAP，CI，CVP，SVRI和尿量變化情況的比較

注：△與本組治療前相比，P<0.05；▲與對(duì)照組同時(shí)間段相比，P<0.05

不良反應(yīng)用藥前后各患者血，尿，便常規(guī)及肝腎功能均未見(jiàn)顯著異常(P>0.05)，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

討論感染性休克發(fā)病急，病情發(fā)展迅速，微循環(huán)障礙和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，最終引起多器官功能衰竭是其主要病理基礎(chǔ)，在感染性休克發(fā)生的初期應(yīng)用血管活性藥物盡快恢復(fù)血壓，補(bǔ)液糾正外周血容量是搶救成功的關(guān)鍵，去甲腎上腺素是抗感染性休克首選血管活性藥物[2]，其作用機(jī)理是通過(guò)興奮腎小球血管α，β受體，入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈收縮，使腎小球?yàn)V過(guò)壓增加，尿量增加，同時(shí)使短路的動(dòng)靜脈血管收縮，增加組織器官血流量，改善缺血缺氧[7]。雖然液體復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物已經(jīng)成為治療感染性休克的常規(guī)治療方案，但是液體輸入過(guò)量或過(guò)速又容易引起液體超負(fù)荷，使臟器負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)肺部啰音，肝大等體征，血管活性藥物的使用過(guò)量也可能使腎血管過(guò)度收縮最終導(dǎo)致腎損害，直接影響患者的預(yù)后[4]。

感染性休克在中醫(yī)學(xué)屬于“厥脫”范疇，是在各種致病因素急劇影響下,人體陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、陽(yáng)氣衰亡、陰血外脫的危急重證，中醫(yī)對(duì)本證的治療著重于扶心陽(yáng)，存陰津，參附湯為扶陽(yáng)救逆治療此證的代表方，以此方精制的參附注射液，濃縮保留了原方的烏頭堿和人參皂甙等主要有效成分，經(jīng)研究，該注射液具有強(qiáng)心作用，在休克狀態(tài)下使血壓升高，并且有調(diào)節(jié)心率，抗炎等作用[8]，由于其升高血壓是通過(guò)刺激垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，因此升血壓作用溫和，并能穩(wěn)定血壓，改善微循環(huán)，人參皂甙同時(shí)又能提高組織對(duì)缺氧的耐受能力[9]，因此被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)急癥救治。本研究通過(guò)采用參附注射液與西醫(yī)常規(guī)療法聯(lián)合治療，用藥2h后，兩組患者就出現(xiàn)尿量升高，4h和6h，HR、MAP、CI、CVP、SVRI等心功能和血流變學(xué)指標(biāo)均顯著改善，但聯(lián)用參附注射液患者這些指標(biāo)改善程度均顯著高于單純西醫(yī)治療組，提示參附注射液對(duì)心率和血壓的影響，可能是通過(guò)增強(qiáng)CI，而非加快心率，同時(shí)更有效的升高CVP和SVRI使血壓回升，這樣可以避免單純使用西醫(yī)血管活性物質(zhì)加快心率，收縮外周血管升血壓造成的心肌耗氧量增加以及腎損害的出現(xiàn)。本研究采用PICCO2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心功能和血流變相關(guān)指標(biāo)，不但可以及時(shí)控制調(diào)整復(fù)蘇補(bǔ)液量和速度，避免液體超負(fù)荷對(duì)機(jī)體造成傷害，使休克期平穩(wěn)過(guò)渡，而且為參附注射液對(duì)感染性休克期血流變學(xué)的干預(yù)作用提供了動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)資料，有利于進(jìn)一步深入探討參附注射液抗感染性休克的作用機(jī)理。

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(收稿2015-12-04；修回2015-12-28)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R631.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.04.020