不同的尿流改道在尿道下裂手術(shù)中的應(yīng)用

張?jiān)翠h張永海*徐慶春藍(lán)開健黃 洪劉國元陳少川許漢欽

1. 廣東省汕頭市中心醫(yī)院（中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院）泌尿外科（汕頭 515031）

2. 廣東省惠來人民醫(yī)院泌尿外科

不同的尿流改道在尿道下裂手術(shù)中的應(yīng)用

張?jiān)翠h1張永海1*徐慶春1藍(lán)開健1黃 洪1劉國元1陳少川1許漢欽2

1. 廣東省汕頭市中心醫(yī)院（中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院）泌尿外科（汕頭 515031）

2. 廣東省惠來人民醫(yī)院泌尿外科

目的觀察不同的尿流改道方法在尿道下裂手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法回顧性分析2010年1月至2014年1月的74例尿道下裂患者，采用單純留置Foley導(dǎo)尿管和U型尿道支架管聯(lián)合恥骨上膀胱造瘺引流尿液，一期尿道成形。結(jié)果74例患者術(shù)后獲隨訪10~46個(gè)月，出現(xiàn)膀胱痙攣12例，切口感染4例，尿瘺8例。與單純留置導(dǎo)尿管的術(shù)后膀胱痙攣、切口感染、尿瘺發(fā)生率相比較， U型尿道支架管聯(lián)合恥骨上膀胱造瘺法的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論尿道支架管聯(lián)合恥骨上膀胱造瘺是一種有效、可行的尿流改道方法。

尿道下裂/外科學(xué); 尿流改道術(shù)

尿道下裂的修復(fù)方法眾多，但無一種術(shù)式能確保絕對(duì)成功，并發(fā)尿瘺最為常見。為減少術(shù)后尿瘺的發(fā)生，大多數(shù)手術(shù)者都主張進(jìn)流改道，以避免尿液對(duì)新形成尿道的刺激，減少感染的發(fā)生?；仡櫺苑治鑫以鹤?010年1月至2014年1月的74例尿道下裂手術(shù)病例，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，探討不同方式的尿流改道的可行性。

資料與方法

一、臨床資料

2010年1月至2014年1月的74例尿道下裂患者，其中遠(yuǎn)端型尿道下裂18例，中間型尿道下裂35例，近端型尿道下裂21例。患者年齡1.5~26歲，平均6.2歲。

二、手術(shù)方法

74例患者均由同一組手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)。

1. 18例遠(yuǎn)端型尿道下裂中，12例采用MAGPI法,3例采用Flip- Flap法，3例采用TIP法。

2. 35例中間型尿道下裂中，31例采用TIP法， 4例采用Flip- Flap法。

3. 21例近端型尿道下裂中，4例采用陰囊中線皮膚島狀皮瓣法，8例采用加蓋島狀皮瓣法，9例采用TIP法。所有患者均采用6-0Ployglactin可吸收縫線進(jìn)行縫合修補(bǔ)。

三、尿流改道方式

1. 在遠(yuǎn)端型尿道下裂（陰莖頭、冠狀溝、部分陰莖前1/3）病例中，采用單純自新尿道內(nèi)留置合適型號(hào)的Foley導(dǎo)尿管作為尿流改道。

2. 中間型及近端型尿道下裂中，采用廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院何恢緒等[1]發(fā)明的U型多側(cè)孔硅膠支架管（選用 Fr8~16號(hào)），我們在方法上做了改良，采用了經(jīng)會(huì)陰小切口新尿道U形支架管技術(shù)（多孔支架管兩端分別從新尿道口和會(huì)陰瘺口引出）見圖1。初期的病例隨機(jī)采用尿道支架管聯(lián)合Fr14~16 Foley導(dǎo)尿管作為膀胱造瘺管行尿流改道；后期的患者采用尿道支架管聯(lián)合覃狀膀胱造瘺管行尿流改道。尿流改道時(shí)間為7~20d，中位時(shí)間13d。

圖1 尿道支架聯(lián)合膀胱造瘺術(shù)放置示意圖

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，率的比較采用 x2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪時(shí)間為10~46個(gè)月。治愈標(biāo)準(zhǔn)為陰莖外觀接近正常，陰莖下曲完全矯正，尿道口開口正位，能站立排尿，尿線粗。術(shù)后觀察指標(biāo)包括：排尿情況、術(shù)后膀胱痙攣、切口感染、尿瘺等發(fā)生率。

術(shù)后并發(fā)癥：膀胱痙攣12例，切口感染4例，尿瘺8例，無一例尿道狹窄。其中尿瘺者行二期手術(shù)治愈。

1. 不同部位的尿道下裂術(shù)后并發(fā)在發(fā)生率比較：由表1可見，不同部位的尿道下裂術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異（P＜0.05）。

2. 不同尿流改道方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：由表2可見，與膀胱造瘺法相比，單純導(dǎo)尿法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而尿道支架管聯(lián)合覃狀膀胱造瘺管或Foley管造瘺法能明顯降低膀胱痙攣、切口感染、術(shù)后尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。聯(lián)合造瘺法的兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同部位的尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表2 三種引流方法的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n, (%)]

討 論

尿道下裂術(shù)后尿液及尿道分泌物的引流情況與是否發(fā)生并發(fā)癥密切相關(guān)。周李等認(rèn)為出現(xiàn)尿瘺等并發(fā)癥者多因術(shù)后感染、出血和尿液引流不暢所致[2]，因膀胱出現(xiàn)激惹現(xiàn)象時(shí)從尿道強(qiáng)行排尿引起。術(shù)后暫時(shí)性的尿流改道，有助于保持創(chuàng)面干燥，減少尿液對(duì)成形尿道及吻合口的刺激，防止因尿路梗阻導(dǎo)致尿道水腫，減少術(shù)后早期排尿疼痛、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，是保證手術(shù)成功的重要措施。

目前采用的改道方式主要有：恥骨上膀胱造瘺、會(huì)陰尿道造瘺、導(dǎo)尿管引流、尿道支架管引流[3]。近10余年廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院何恢緒教授對(duì)18個(gè)月以下的幼兒或多次手術(shù)失敗的復(fù)雜性尿道下裂患兒采用經(jīng)恥骨上膀胱及經(jīng)會(huì)陰尿道雙造口術(shù)引流，引流更加充分、確實(shí)、可靠[4]。近年來我們所采用方法正是在何恢緒教授方法[4]上的改良，即采用會(huì)陰小切口新尿道U形管技術(shù)聯(lián)合恥骨上膀胱造瘺，充分引流新尿道分泌物，同時(shí)尿流改道，進(jìn)而提高手術(shù)成功率及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

新尿道分泌物引流與尿流改道是不同的概念。尿道成形術(shù)后新尿道分泌物淤積、感染是導(dǎo)致尿瘺最常見的原因。經(jīng)尿道留置多孔硅膠管至膀胱，通過尿液內(nèi)沖洗,或不留置支架管,采用擠壓前尿道方法排出尿道分泌物是國內(nèi)醫(yī)生常用措施[5]。我們采用經(jīng)會(huì)陰小切口新尿道U形硅膠支架管，充分引流新尿道分泌物，配合恥骨上膀胱造瘺改道尿液，對(duì)于確保手術(shù)成功、防止尿瘺十分重要的作用[6]。我們體會(huì)，經(jīng)會(huì)陰尿道造口術(shù)的造口位置應(yīng)該在較寬大的尿道球部，如尿道球部發(fā)育不良，缺乏海綿體組織，皮下組織薄弱，則可將造口位置定在中線旁開一側(cè)，增加尿道表面組織厚度。而采用多側(cè)孔的透明硅膠管作為尿道支架管，有以下優(yōu)點(diǎn)：依靠“虹吸”作用將尿道分泌物清理；不易形成結(jié)石；能及時(shí)沖洗尿道內(nèi)分泌物，方便術(shù)后沖洗；注入藥液可經(jīng)支架管側(cè)孔進(jìn)入尿道；制作方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。會(huì)陰留置U型支架，因?yàn)閷儆诘臀灰?，分泌物不易淤積于尿道內(nèi)，可通過側(cè)孔進(jìn)入U(xiǎn)型管，使新成形的尿道免受尿液刺激。我們使用膀胱造瘺尿液改道，造瘺管容易更換，有利于陰莖傷口的愈合，也便于術(shù)后的管理。

在我們病例中，遠(yuǎn)端型尿道下裂的病例采用自新尿道內(nèi)留置合適型號(hào)的Foley導(dǎo)尿管作為尿流改道，雖為低位引流，但術(shù)后常出現(xiàn)引流管過于細(xì)小（Fr6-16引流管），膀胱內(nèi)血塊、絮狀物常堵塞致膀胱痙攣、引流不暢等情況出現(xiàn)，需時(shí)常沖洗保持通暢。在中間型及近端型尿道下裂病例中我們采用U型多側(cè)孔硅膠支架管（選用 Fr8~16號(hào)）聯(lián)合恥骨上膀胱造瘺行尿流改道，雖膀胱造瘺并非低位引流，但其管徑較大，仍可保證較為充分的引流，故仍被大多數(shù)術(shù)者所采用。成形的新尿道采用U型硅膠支架并經(jīng)會(huì)陰部引出，使尿液盡量少的經(jīng)過新尿道排出，同時(shí)可通過沖洗支架管保持管道通暢，避免分泌物的堵塞及感染的進(jìn)一步發(fā)生。對(duì)于術(shù)后尿道支架管的管理，每日予以慶大霉素8萬單位加入注射用水沖洗支架管，防止分泌物及血塊的堵塞。若出現(xiàn)堵塞，可先反復(fù)沖洗支架管，無效則取4F或5F輸尿管支架管經(jīng)U型管遠(yuǎn)端緩慢插入，邊沖洗邊來回清理分泌物，反復(fù)操作即可[7]。

小兒尿道下裂術(shù)后膀胱痙攣時(shí)有發(fā)生,用藥物防治效果不可靠,其發(fā)生除與尿液引流不暢有關(guān)外,還與留置的導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管置入過深使導(dǎo)尿管尖或球囊刺激膀胱三角區(qū)有關(guān)[8]。我們的體會(huì)：需調(diào)整好導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管深度；若采用氣囊導(dǎo)尿管，球囊注水量宜盡量減少，以3~5mL為宜，同時(shí)要保持位置固定；若采用覃狀引流管，也應(yīng)盡量修剪減少接觸面積；如此可避免及減少膀胱刺激征的出現(xiàn)。在我們術(shù)后發(fā)現(xiàn)，采用Foley管作為膀胱造瘺管雖操作相對(duì)簡單（使用膀胱穿刺套管針，配合使用導(dǎo)尿管置入膀胱內(nèi)），但因氣囊前端引流管較長，仍有刺激尿道內(nèi)口導(dǎo)致膀胱痙攣的情況發(fā)生；使用覃狀引流管作為膀胱造瘺管雖稍復(fù)雜（需行恥骨上膀胱切開造瘺），管徑較粗大（可Fr18-22），但因接觸面積不大，頭端適可，很少出現(xiàn)尿道內(nèi)口或三角區(qū)的刺激征。兩種方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異，均可采用，視術(shù)者及病人情況而定。采用合適的尿流改道及新尿道分泌物的引流，能進(jìn)一步防止膀胱痙攣、尿外滲、切口感染及尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

1 何恢緒, 梅驊. 尿道下裂外科學(xué). 第2版. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2008: 1-4

2 周李, 梅驊, 謝家倫, 等. 游離膀胱粘膜或包皮內(nèi)板尿道成形術(shù)治療尿道下裂的評(píng)價(jià). 中華小兒外科雜志 2000; 21(1): 14-16

3 李森愷. 尿道下裂學(xué). 北京: 科學(xué)出版社, 2008: 102-103,110-131

4 何恢緒, 梅驊. 尿道下裂外科學(xué). 第2版. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2008: 51

5 何恢緒,姚華強(qiáng). 尿道下裂的手術(shù)治療進(jìn)展及經(jīng)驗(yàn). 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2004; 9(4): 187-192

6 Soergel TM, Cain MP, Kaefer M. Complications of small intestinal submucosa for corporal body grafting for proximal hypospadias. J Urol 2003; 170(4 Pt 2): 1577-1578, 1578-1579

7 張?jiān)翠h, 呂軍, 姚華強(qiáng), 等. 保留尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)治療成人尿道下裂. 中國男科學(xué)雜志 2009; 23(3): 40-42

8 梅驊. 泌尿外科手術(shù)學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1996: 498- 499

（2016-06-13收稿）

Different ways of urinary diversion in hypospadia repair

Zhang Yuanfeng1, Zhang Yonghai1*, Xu Qingchun1,
Lan Kaijian1, Huang Hong1, Liu Guoyuan1, Chen Shaochuan1, Xu Hanqin2
1. Department of Urology, the Shantou Central Hospital (The Affliated Hospital of Sun Yatsen University, Shantou 515031, PR,China; 2. Department of Urology, the Huilai People Hospital, Guangdong;

Zhang Yonghai, E-mail: zhyhst@163.com

ObjectiveTo observe the effects of different ways of urinary diversion in hypospadia repair.MethodsFrom January 2010 to January 2014, Foley urethral catheter. U-shaped drainage stent combined with suprapubic cystostomy (malecot catheter /Foley catheter) were applied to repair congenital hypospadias jointly in 74 patients.ResultsAll patients were followed up for 10~46 months. Urinary fstula occurred in 8 patients, cystospasm in 12 patients, incision infection in 4 patients. The incidence of complications in the U-shaped drainage stent combined with suprapubic cystostomy was lower than that in Foley urethral catheter.ConclusionU-shaped drainage stent combined with suprapubic cystostomy is an effective and feasible method of urinary diversion in hypospadias repair.

hypospadias/surgery; urinary diversion

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.11.007

R699.6

*通訊作者，E-mail: zhyhst@163.com