環(huán)節(jié)質(zhì)量管理模式在腫瘤病人PICC置管中安全性的研究

范祖燕，吳丹純，林金香

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環(huán)節(jié)質(zhì)量管理模式在腫瘤病人PICC置管中安全性的研究

范祖燕，吳丹純，林金香

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管(PICC)是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)，適用于中長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年病人輸液[1]。PICC導(dǎo)管因一次置管成功率高，操作簡單安全，留置時(shí)間長(可長達(dá)1年)，可以帶管出院，避免了反復(fù)穿刺的痛苦，有效保護(hù)了外周血管，也提高了靜脈輸液的安全性[2]。但是，由于病人帶管時(shí)間長，在留置期間可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如脫管、斷管、堵管、感染、出血、靜脈炎、血栓等，如處理不當(dāng)則會縮短導(dǎo)管使用時(shí)間，影響病人治療，甚至危及病人的生命[3]。因此，我科對PICC置管的腫瘤病人采用環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的模式進(jìn)行管理，緊抓質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前評估的全面化、術(shù)中操作的嚴(yán)格規(guī)范化、術(shù)后導(dǎo)管維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)化及病人教育的有效化、出院后隨訪的定期化，有效減少了置管后的導(dǎo)管并發(fā)癥，提高了置管后的安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年7月—2015年7月在我科行靜脈化療留置PICC導(dǎo)管的腫瘤病人256例，其中，男166例，女90例；年齡25歲～73歲(40.2歲±13.5歲)；乳腺癌53例，肺癌86例，淋巴瘤49例，胃腸癌68例。按置管時(shí)間先后，將2014年7月—2015年1月置管的126例病人作為對照組，將2015年2月—2015年7月置管的130例病人作為觀察組，兩組病人導(dǎo)管均由兩位具有PICC置管資格證的主管護(hù)師置入，采用的導(dǎo)管為巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC導(dǎo)管(4F)188條，耐高壓型雙腔PICC(5F)68條，采取的置管方法均為B超導(dǎo)引下穿刺，穿刺部位均為肘窩上的貴要靜脈或肱靜脈，置管時(shí)間為60 d～155 d(90.5 d±31.4 d)，主要用藥有氟尿嘧啶、奧沙利鉑、多西他賽、柔紅霉素、長春新堿類、順鉑等。納入標(biāo)準(zhǔn)：從2014年7月起新置入PICC導(dǎo)管，出院期間同意攜帶PICC導(dǎo)管，具備固定電話、手機(jī)等可進(jìn)行隨訪的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕隨訪；②兒童、新生兒、年齡≥70歲者；③文盲、聽力或溝通能力下降的病人；④意識不清楚，如煩躁不安、不合作者；⑤依從性差的病人；⑥攜帶其他中心靜脈導(dǎo)管者，如輸液港、CVC等。兩組性別、年齡、病種、用藥情況、置管時(shí)間、導(dǎo)管種類、穿刺部位均匹配，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組

采用常規(guī)護(hù)理的方法。

1.2.2觀察組

采用環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的方法進(jìn)行護(hù)理，具體實(shí)施方法如下：

1.2.2.1術(shù)前評估全面化

①評估病人病情，了解治療計(jì)劃，治療時(shí)間，所用藥物性質(zhì)。了解病情，排除絕對禁忌證，相對禁忌證可根據(jù)病情權(quán)衡利弊酌情考慮。②了解既往有無長期靜脈輸液史、化療或放療史；評估病人是否使用糖皮質(zhì)激素、利尿藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥、內(nèi)分泌治療等藥物；了解病人實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。根據(jù)評估結(jié)果，判斷置管后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等級，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)處理，減少置管后并發(fā)癥發(fā)生，特別是靜脈血栓的發(fā)生。③評估病人的心理狀況、生活自理能力，依從性及合作程度，出院后有無導(dǎo)管維護(hù)的困難，必要時(shí)建議病人選擇其他的靜脈治療工具，如輸液港、CVC等。

1.2.2.2術(shù)中操作嚴(yán)格規(guī)范化

①置管護(hù)士必須經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，取得置管操作資格證，科室盡可能由固定護(hù)士進(jìn)行置管，科室護(hù)士長每月對置管操作過程進(jìn)行質(zhì)控。②操作環(huán)境：盡可能在專門的置管室或單間病房操作，操作間每天至少兩次進(jìn)行空氣消毒，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)，保證空氣培養(yǎng)結(jié)果達(dá)標(biāo)。③操作者戴圓帽、戴口罩、穿無菌衣；病人戴圓帽、戴口罩，脫穿刺側(cè)肢體衣服，鋪手術(shù)巾最大化，達(dá)到最大無菌屏障。④所有病人均采用超聲導(dǎo)引置管，置管前使用B超全面評估雙側(cè)肢體血管，盡可能選擇粗大的、充盈性和彈性良好的血管，避免在表淺和細(xì)小的血管穿刺，提高置管的成功率和減少置管后的并發(fā)癥。

1.2.2.3術(shù)后導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化

由院內(nèi)靜脈輸液治療學(xué)組制定PICC標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程，并對病區(qū)從事PICC導(dǎo)管維護(hù)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程的再培訓(xùn)及考核，經(jīng)考核合格后方可進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)。建立導(dǎo)管評估制度，每日對導(dǎo)管留置的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行認(rèn)真評估及記錄[4]，尤其是在新護(hù)士和實(shí)習(xí)學(xué)生剛進(jìn)入科室時(shí)，必須進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核，對他們的操作進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)督和及時(shí)的質(zhì)控。

1.2.2.4病人教育有效化

①置管前對病人進(jìn)行PICC導(dǎo)管留置的目的、方法及注意事項(xiàng)的宣教，利用科室健康教育欄進(jìn)行PICC相關(guān)知識的介紹。②科室制定PICC置管后的健康教育處方，內(nèi)容包括日常生活活動指導(dǎo)、防脫管指導(dǎo)、自我觀察指導(dǎo)、出現(xiàn)緊急情況時(shí)的處理指導(dǎo)。置管后由責(zé)任護(hù)士發(fā)放健康教育處方，并為病人及家屬講解及示范，指導(dǎo)其正確穿脫衣物、活動、洗浴。了解病人家屬對導(dǎo)管的關(guān)注程度，以起到提醒、監(jiān)督的作用，增加病人導(dǎo)管維護(hù)依從性，并能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。③出院前由護(hù)理組長評估病人自我護(hù)理能力、評估病人及家屬對帶管出院注意事項(xiàng)的了解程度，并根據(jù)掌握程度進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.2.5出院后隨訪定期化

①建立隨訪登記本。隨訪登記本記錄內(nèi)容包括病人的一般資料、居住地附近有無正規(guī)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)、置管前的臂圍、置入導(dǎo)管類型、置管長度、置管過程是否順利、置管前評估是否有并發(fā)癥發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)、出院時(shí)間、出院時(shí)導(dǎo)管情況、隨訪時(shí)間、隨訪頻率、并發(fā)癥、處理效果及下一次隨訪時(shí)間。②隨訪時(shí)間：在出院后2 d內(nèi)進(jìn)行首次隨訪，如無異常情況，每周1次，如已出現(xiàn)并發(fā)癥則及時(shí)隨訪，早期告知處理辦法。對于置管過程不順利或置管前評估的高風(fēng)險(xiǎn)病人要增加隨訪次數(shù)。③隨訪內(nèi)容：包括穿刺部位有無紅腫、疼痛，周圍皮膚有無皮疹、瘙癢，置管側(cè)肢體有無腫脹、疼痛，導(dǎo)管有無脫出及有無定期維護(hù)，日常生活活動情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助解決。

1.3觀察指標(biāo)

兩組病人在PICC留置期間導(dǎo)管脫出、局部感染、血流相關(guān)性感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①導(dǎo)管脫出標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管脫出超過5 cm者。②PICC置管局部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管出口處及周圍持續(xù)紅腫，導(dǎo)管出口處或隧道有異常分泌物，出口處有疼痛、壓痛或隧道部位疼痛，以上3項(xiàng)出現(xiàn)1項(xiàng)則診斷為局部感染[5]。③導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，如果從導(dǎo)管血和外周血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌，無其他感染源入侵，并滿足以下條件之一：半定量培養(yǎng)≥102 cfu/mL，同時(shí)伴有明顯的局部和全身中毒癥狀；中心靜脈導(dǎo)管血樣標(biāo)本培養(yǎng)的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍以上；中心靜脈血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)間早2 h以上。④靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和(或)腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和(或)腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和(或)腫， 靜脈有條索狀改變， 可觸及硬結(jié)[6]。⑤血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病人的臨床癥狀，經(jīng)彩色多普勒超聲，由超聲科醫(yī)生確診。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

對照組發(fā)生PICC并發(fā)癥 42 例，發(fā)生率為33.3%;觀察組發(fā)生 PICC 并發(fā)癥8例，發(fā)生率為6.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.7，P<0.05)。見表 1。

表1　兩組病人PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

3討論

醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院的生命，醫(yī)院的本質(zhì)體系包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。目前，質(zhì)量管理的特點(diǎn)是重視環(huán)節(jié)質(zhì)量。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理又稱為過程質(zhì)量管理[7]，通過過程控制來預(yù)防非預(yù)期結(jié)果的出現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主。環(huán)節(jié)質(zhì)量是終末質(zhì)量的組成部分和落實(shí)點(diǎn)，只有每項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作的環(huán)節(jié)質(zhì)量都達(dá)標(biāo)，才能確保病人的生命安全。

PICC技術(shù)由于其在腫瘤病人化療中具有獨(dú)特的優(yōu)越性，應(yīng)用更趨廣泛[8]。但導(dǎo)管的留置時(shí)間長，護(hù)理的過程也很漫長，因而存在的安全隱患較多，特別是在帶管出院期間[9]。PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生與導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量有很大關(guān)系[10]，減少置管時(shí)和置管期間并發(fā)癥的發(fā)生，是病人和醫(yī)務(wù)人員十分關(guān)注的問題。為探討環(huán)節(jié)質(zhì)量管理對提高腫瘤病人PICC置管后安全性的效果，我科對PICC置管的腫瘤病人采用環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的模式進(jìn)行管理，通過緊抓質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前評估的全面化、強(qiáng)調(diào)置管操作專業(yè)化和維護(hù)技術(shù)普及化、規(guī)范病人和家屬的健康教育、加強(qiáng)帶管出院后的隨訪工作，取得了良好的效果。表1結(jié)果顯示：對照組發(fā)生PICC并發(fā)癥42例，發(fā)生率為33.3%；觀察組發(fā)生PICC并發(fā)癥8例，發(fā)生率為6.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.7，P<0.05)。可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理模式與常規(guī)護(hù)理模式比較，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理模式對提高腫瘤病人PICC置管后安全性的效果更好。

綜上所述，認(rèn)真做好PICC護(hù)理技能的重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，能夠提高臨床護(hù)理時(shí)效，確保腫瘤病人PICC的使用安全，并保證腫瘤病人長時(shí)間順利治療，能夠有效減少置管后的導(dǎo)管并發(fā)癥，保證PICC安全管理的有效性。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Study on link quality management mode for improving safety of cancer patients after PICC

Fan Zuyan，Wu Danchun，Lin Jinxiang

Affiliated Third Hospital of Sun Yat-sen University，Hubei 510630 China

摘要：[目的]探討環(huán)節(jié)質(zhì)量管理對提高腫瘤病人PICC置管后安全性的效果。[方法]選擇2014年7月—2015年7月在我科行靜脈化療留置PICC導(dǎo)管的腫瘤病人256例，按置管時(shí)間先后，將2014年7月—2015年1月置管的126例病人作為對照組，將2015年2月—2015年7月置管的130例病人作為觀察組。對照組采用常規(guī)護(hù)理；觀察組采用環(huán)節(jié)質(zhì)量管理進(jìn)行護(hù)理，比較兩組病人PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生情況。[結(jié)果]觀察組PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=30.7，P<0.05)。[結(jié)論]緊抓環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的護(hù)理方法，可以顯著提高腫瘤病人PICC置管后的安全性。

關(guān)鍵詞：環(huán)節(jié)質(zhì)量管理；腫瘤；PICC；安全性；護(hù)理

AbstractObjective：To probe into the effect of link quality management for improving safety after PICC in patients with cancer.Methods：A total of 256 cancer patients with intravenous chemotherapy indwelling peripherally inserted central catheter(PICC) were selected from July 2014 to July 2015 in our department.Based on catheterization time successively，126 patients receiving PICC from July 2014 to January 2015 were selected as control group，130 cases of PICC patients from February 2015 to July 2015 were selected as the observation group.Routine nursing care was used in control group， the link quality management was used in observation group,to compare the incidence of PICC complications between the two groups.Results：The incidence of complications after PICC observation group was significantly lower than that in control group (χ2=30.7，P<0.05).Conclusion：Clutching nursing method of link quality management could significantly improve the safety of patients with cancer after PICC .

Key wordslink quality management;cancer;PICC;safety;nursing

(收稿日期：2016-02-28;修回日期：2016-03-31)

中圖分類號：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2016.01.014

文章編號：2095-8668(2016)01-046-04

作者簡介范祖燕，主管護(hù)師，本科，單位：510630，中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院；吳丹純、林金香單位：510630，中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院。