肝動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療治療原發(fā)性肝癌的療效

田秋紅　王奕婷　雷　鈞　曾錦生

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，江西　南昌　330006)

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肝動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療治療原發(fā)性肝癌的療效

田秋紅王奕婷雷鈞曾錦生1

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，江西南昌330006)

〔摘要〕目的探討肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(TACE)聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)治療原發(fā)性肝癌的臨床療效。方法選取該院診治的原發(fā)性肝癌患者65例，分為TACE聯(lián)合IMRT治療組33例，單純TACE治療組32例。記錄生存率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組臨床總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；兩組1年、2年生存率差異顯著(P<0.05)；經(jīng)多因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)組別(OR=1.607，95%CI=1.026～6.973)、腫瘤大小(OR=1.321，95%CI=1.018～5.826)和病理分期(OR=1.477，95%CI=1.103～7.048)為影響原發(fā)性肝癌患者生存率的主要影響因素。結(jié)論TACE聯(lián)合IMRT對(duì)不能手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者可顯著提高療效，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，耐受性好。

〔關(guān)鍵詞〕肝動(dòng)脈栓塞術(shù)；原發(fā)性肝癌；調(diào)強(qiáng)放療

原發(fā)性肝癌一旦發(fā)現(xiàn)大多為晚期，手術(shù)治療已經(jīng)失去意義〔1〕。肝動(dòng)脈化療栓塞是目前較為重要的治療手段，可以延長患者生存期，增加腫瘤控制率等優(yōu)點(diǎn)〔2〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)〔3〕，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(TACE)單獨(dú)進(jìn)行治療，存在栓塞后側(cè)支循環(huán)再建或再通等情況，使腫瘤控制率大大下降。調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)在臨床中的應(yīng)用為原發(fā)性肝癌的治療提供新思路〔4〕，本文旨在探討TACE聯(lián)合IMRT治療原發(fā)性肝癌的臨床療效。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2010年4月至2014年2月在我院診治的65例原發(fā)性肝癌患者均經(jīng)病理、細(xì)胞或臨床確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)所定的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)；腫瘤灶適合TACE及IMRT且患者耐受；無心、腦、腎等其他臟器嚴(yán)重疾??；卡氏評(píng)分≥70分；簽訂知情同意書。65例患者中，男59例，女6例，年齡45～81〔平均(62.5±19.8)〕歲，腫瘤直徑：<5.0 cm 26例，5～10 cm 21例，>10.0 cm 18例；腫瘤類型：巨塊型46例，結(jié)節(jié)型19例。隨機(jī)分為兩組，觀察組33例接受TACE聯(lián)合IMRT治療，對(duì)照組32例單純TACE治療，兩組患者性別、年齡、腫瘤大小等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2研究方法TACE治療：Sedinger法右股動(dòng)脈穿刺，至腹腔動(dòng)脈造影，了解肝癌大小數(shù)目，血供。微導(dǎo)管至癌灶供血?jiǎng)用}灌注表柔比星(40～80 mg)和羥基喜樹堿(20～30 mg)，然后注入碘油5～20 ml栓塞血管，術(shù)后進(jìn)行保肝治療。IMRT治療：患者仰臥位，采用帶有定位真空墊固定裝置的立體定位框定位，CT增強(qiáng)掃描，勾畫靶區(qū)(靶區(qū)體積為腫瘤體積外擴(kuò)上下1 cm，前后左右0.5 cm)及正常臟器，靶區(qū)勾畫完成后行IMRT治療，90%～95%的放射劑量投放靶區(qū)，1次/d，5次/w。

1.3觀察指標(biāo)最長隨訪至24個(gè)月，3個(gè)月復(fù)查一次，記錄復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、生存率、不良反應(yīng)發(fā)生情況。根據(jù)WHO實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)定〔6〕：完全緩解(CR)：病灶消退或未見轉(zhuǎn)移灶、復(fù)發(fā)等。部分緩解(PR)：病灶縮小50%以上。疾病穩(wěn)定(SD)：介于PR疾病進(jìn)展(PD)之間。PD：復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移，病灶增大25%以上?？傆行?CR率+PR率。根據(jù)WHO不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)〔7〕，包括胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制，肝功能損傷，免疫系統(tǒng)紊亂。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、壽命表法、Logrank法單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較觀察組臨床總有效率為69.7%〔CR 8例(24.2%),PR 15例(45.5%)，SD 4例(12.1%)，PD 6例(18.2%)〕，對(duì)照組為37.5%〔CR 3例(9.4%)，PR 9例(28.1%)，SD 9例(28.1%)，PD 11例(34.4%)〕差異顯著(χ2=9.821，P=0.017)。

2.2兩組患者隨訪情況觀察組和對(duì)照組在6個(gè)月〔32例(97.0%) vs 27例(84.4%)〕、1年〔29例 (87.9%) vs 22例(68.8%)〕、2年生存率〔23例(69.7%) vs 17例(53.1%)〕、復(fù)發(fā)率〔12例(36.4%) vs 19例(59.4%)〕、轉(zhuǎn)移率〔8例(24.2%) vs 13例(40.6%)〕均差異明顯(P<0.05)。見圖1。

圖1　兩組患者生存曲線

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)引起的相關(guān)死亡病例。其中惡心嘔吐和腹瀉為主要癥狀，此外白細(xì)胞、血小板下降、轉(zhuǎn)氨酶升高、發(fā)熱均有發(fā)生，但經(jīng)對(duì)癥治療后均減輕或好轉(zhuǎn)，不影響治療。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為69.7%，對(duì)照組為65.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.4原發(fā)性肝癌患者生存率的多因素分析以原發(fā)性肝癌患者24個(gè)月是否死亡為因變量，以組別、年齡、性別、腫瘤大小、類型、分期等為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)組別、腫瘤大小和病理分期為影響原發(fā)性肝癌患者生存率的主要影響因素。見表2。

表1　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況〔n(%)〕

表2　原發(fā)性肝癌患者生存率的多因素Logistic回歸分析

3討論

主要原理是通過阻塞癌灶血流供應(yīng)達(dá)到治療效果，目前已成為不可切除原發(fā)性肝癌的主要治療方式。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)〔8〕，TACE治療原發(fā)性肝癌的控制率較低，可能與肝臟的血流供應(yīng)范圍有關(guān)，部分癌灶可通過門靜脈供血，單純TACE術(shù)不能阻斷腫瘤營養(yǎng)供給，達(dá)不到殺死腫瘤的效果。IMRT是指放射野的形狀和照射劑量在三維立體空間方向上與靶區(qū)(腫瘤)的實(shí)際形狀相一致，可以滿足放療科醫(yī)生的“四個(gè)最”的愿望：即靶區(qū)的照射劑量最大、靶區(qū)外周圍正常組織受照射劑量最小、靶區(qū)的定位和照射最準(zhǔn)、靶區(qū)的劑量分布最均勻。適形調(diào)強(qiáng)最大限度地提高了腫瘤的照射劑量，最大限度地減少了周圍正常組織、器官的照射體積和劑量，使放療后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥減少到最小，在臨床應(yīng)用中逐漸體現(xiàn)出優(yōu)越的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果提示，TACE聯(lián)合IMRT治療原發(fā)性肝癌可以大大控制、穩(wěn)定和改善病情，起到較好的治療效果，可能原因?yàn)椴糠滞ㄟ^門靜脈供血的癌灶在單純TACE術(shù)不能阻斷腫瘤營養(yǎng)供給的情況下進(jìn)行放療，有效殺死腫瘤細(xì)胞，起到抑制腫瘤生長的作用。研究發(fā)現(xiàn)〔9〕，TACE聯(lián)合三維適形放療(3DCRT)的療效也優(yōu)于單純TACE治療，本研究結(jié)果提示TACE聯(lián)合IMRT在延長患者生存時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率方面顯著優(yōu)于單純TACE治療，與TACE聯(lián)合IMRT對(duì)腫瘤的殺傷率和控制率均有直接的聯(lián)系。另外在掌握病人基本情況的條件下，應(yīng)用TACE聯(lián)合IMRT治療可以顯著提高患者生存期。放化療最大的缺點(diǎn)為不良反應(yīng)的發(fā)生，如骨髓抑制、肝功能損害等，雖然技術(shù)不斷精確化，但不良反應(yīng)的發(fā)生無法避免，本研究結(jié)果提示TACE聯(lián)合IMRT并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有較好的安全性和耐受性。

4參考文獻(xiàn)

1楊黎明，李小攀，楊琛，等.2002-2011年上海市浦東新區(qū)居民原發(fā)性肝癌發(fā)病及生存情況分析〔J〕.中華流行病學(xué)雜志，2012；33(10)：1016-20.

2孫軍輝，張?jiān)懒?，聶春暉，?肝硬化對(duì)門靜脈栓塞術(shù)治療肝癌效果的影響〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013；93(48)：3831-4.

3Bester L，Meteling B，Boshell D，etal.Transarterial chemoembolisation and radioembolisation for the treatment of primary liver cancer and secondary liver cancer：A review of the literature〔J〕.J Med Imaging Radiat Oncol，2014；58(3)：341-52.

4Kairn T，Hardcastle N，Kenny J，etal.EBT2 radiochromic film for quality assurance of complex IMRT treatments of the prostate：micro-collimated IMRT，RapidArc，and TomoTherapy〔J〕.Australas Phys Eng Sci Med，2011；34(3)：333-43.

5中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì).原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中華肝臟病雜志，2001；9(6)：324.

6劉學(xué)芬，彭東，李剛，等.吉西他濱和奧沙利鉑栓塞化療聯(lián)合三維適形放療治療晚期原發(fā)性肝癌療效觀察〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2013；22(4)：292-6.

7喬彬彬，虞希祥，王舒婷，等.TACE術(shù)中灌注氟尿嘧啶、奧沙利鉑及吡柔比星治療原發(fā)性肝癌的臨床效果分析〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2015；24(4)：349-53.

8Sharma M，Mohapatra J，Acharya A，etal.Blockade of tumor necrosis factor-α converting enzyme (TACE) enhances IL-1β and IFN-γ via caspase-1 activation：A probable cause for loss of efficacy of TACE inhibitors in humans〔J〕?Eur J Pharmacol，2013；701(1/3)：106-13.

9肖鵬，董勇，孫一，等.原發(fā)性肝癌TACE聯(lián)合3DCRT與單純TACE的療效比較〔J〕.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2011；24(6)：506-7.

〔2015-06-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃(No.20133040)

通訊作者：曾錦生(1972-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事腫瘤外科學(xué)方向的研究。

〔中圖分類號(hào)〕R6

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)09-2162-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.052

1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科

第一作者：田秋紅(1979-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事惡性腫瘤綜合治療方向的研究。