尋常型銀屑病血熱證患者免疫血清學(xué)標(biāo)志物的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李欣+肖青青+李福倫+徐蓉+范斌+彭世光3+李斌

摘 要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)尋常型銀屑病血熱證患者免疫血清學(xué)標(biāo)志物γ-干擾素（interferon-γ， IFN-γ）、白介素（interleukin， IL）-4、IL-17、IL-23、IL-6、α-腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α， TNF-α）和IL-10水平的變化。方法：完整檢索7個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中的近30年相關(guān)文獻(xiàn)，納入17篇文獻(xiàn)，共包括768例受試者（443例尋常型銀屑病血熱證患者和325例健康對(duì)照者）。評(píng)價(jià)被納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量并提取有效數(shù)據(jù)，然后采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并受試組和對(duì)照組受試者的免疫血清學(xué)標(biāo)志物水平效應(yīng)量。結(jié)果：總效應(yīng)量分析結(jié)果顯示，受試組患者的血清IFN-γ水平（均數(shù)差24.90 pg/ml， 95% CI： 12.36 ～ 37.43）、IL-17水平（均數(shù)差28.92 pg/ml， 95% CI： 17.44 ～ 40.40）、IL-23水平（均數(shù)差310.60 pg/ml， 95% CI： 4.96 ～ 616.24）和TNF-α水平（均數(shù)差19.84 pg/ml， 95% CI： 13.80 ～ 25.87）顯著高于對(duì)照組，IL-4水平（均數(shù)差-13.5 pg/ml， 95% CI： -17.74 ～ -9.26）和IL-10水平（均數(shù)差-10.33 pg/ml， 95% CI： -12.03 ～ -8.63）顯著低于對(duì)照組，IL-6水平?jīng)]有顯著變化。結(jié)論：尋常型銀屑病血熱證患者的血清IFN-γ、IL-17、IL-23和TNF-α水平顯著升高，而IL-4和IL-10水平顯著降低。該結(jié)論尚需得到高質(zhì)量、大樣本量臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。

關(guān)鍵詞 銀屑病 血熱證 γ-干擾素 白介素-17 白介素-23 α-腫瘤壞死因子 白介素-4 白介素-10 白介素-6

中圖分類號(hào)：R275.9； R758.63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）09-0020-08

Immune signatures in patients with psoriasis vulgaris of blood-heat syndrome： a systematic review and meta-analysis*

LI Xin1，2， XIAO Qingqing1，2， LI Fulun1，2， XU Rong1，2， FAN Bin1，2， PENG Shiguang3， LI Bin1，2**（1. Department of Dermatology， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China； 2. Institute of Dermatology， Shanghai Academy of Traditional Chinese Medicine， shanghai 201203， China； 3. Department of Dermatology， Beijing Chaoyang Hospital， Capital Medical University， Beijing 100020， China）

ABSTRACT Objective： To systematically evaluate the changes of the levels of immunologically serological markers， such as interferon-γ （IFN-γ）， interleukin （IL）-4， IL-17， IL-23， IL-6， IL-10 and tumor necrosis factor-α （TNF-α）， in patients with psoriasis vulgaris of blood-heat syndrome. Methods： The relevant literature in the past 30 years was completely searched from seven databases and seventeen literatures were found， in which 768 subjects including 443 patients with psoriasis vulgaris of bloodheat syndrome and 325 healthy controls were involved. The study quality of these literatures was evaluated and some valid data were extracted. Differences in serum marker levels between subjects and controls were pooled as mean differences （MD） using the random-effects model. Results： The pooled MD were higher in patients than in healthy controls for IFN-γ （MD 24.90 pg/ml， 95% CI： 12.36 ～ 37.43）， IL-17 （MD 28.92 pg/ml， 95% CI： 17.44 ～ 40.40）， IL-23 （MD 310.60 pg/ml， 95% CI： 4.96 ～ 616.24）， TNF-α（MD 19.84 pg/ml， 95% CI： 13.80 ～ 25.87）. The levels of the pooled IL-4 （MD -13.5 pg/ml， 95% CI： -17.74 ～ -9.26） and IL-10 （MD-10.33 pg/ml， 95% CI： -12.03 ～ -8.63） were lower in patients than in the healthy controls. There were no significant differences in IL-6 levels between subjects and controls. Conclusion： The levels of IFN-γ， IL-17， IL-23， and TNF-α are significantly elevated while the levels of IL-4 and IL-10 are significantly decreased in sera of patients with psoriasis vulgaris of blood-heat syndrome. However， this conclusion is remained to be further confirmed by clinical research with high-quality data and large sample sizes.

KEY WORDS psoriasis； blood-heat syndrome； interferon-γ； interleukin-17； interleukin-23； tumor necrosis factor-α； interleukin-4； interleukin-10； interleukin-6

銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，病理學(xué)上以炎性細(xì)胞（大多數(shù)為T細(xì)胞）浸潤(rùn)、表皮角質(zhì)形成細(xì)胞增生過(guò)度及異常分化為特征，與遺傳、免疫等多種因素相關(guān)，臨床上表現(xiàn)為明顯的鱗屑性紅斑和瘙癢、甚至灼痛等不適癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。銀屑病的發(fā)病率逐年上升，在歐美國(guó)家已達(dá)2% ～ 3%[1]?；罨疶細(xì)胞及其功能對(duì)銀屑病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸起著重要作用[2]，而γ-干擾素（interferon-γ， IFN-γ）、白介素（interleukin， IL）-1和α-腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α， TNF-α）又在它們介導(dǎo)的活化T細(xì)胞和抗原呈遞細(xì)胞的正反饋回路中起著重要作用[3]。

雖然糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維甲酸和一些生物制劑等已在銀屑病治療方面取得突破性進(jìn)展，但因疾病易復(fù)發(fā)、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，并不能達(dá)到患者預(yù)期[4]。因此，補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)在銀屑病治療中的應(yīng)用亦較廣泛[5]。中醫(yī)藥在銀屑?。ò庄H）治療方面有著重要作用。在治療銀屑病時(shí)，中醫(yī)通過(guò)辨證論治，采用清熱、涼血、養(yǎng)陰、活血等治則，調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽(yáng)和氣血的平衡，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病病位在血分，可分為血熱證、血瘀證和血燥證三型，急性期多為血熱熾盛、壅于肌表而發(fā)，發(fā)病過(guò)程中可兼加風(fēng)、寒、濕等因素。根據(jù)“有諸內(nèi)，必形諸外，治外必本諸內(nèi)”的理論，銀屑病雖病位在表，但本屬血分，血熱是其發(fā)病的主要原因。因此，“清熱涼血”成為中醫(yī)臨床治療銀屑病急性期血熱證的主要治則[6-7]。尋常型銀屑病血熱證患者的免疫血清學(xué)標(biāo)志物及其水平變化一直是中醫(yī)皮膚科的研究熱點(diǎn)，研究者希望用此來(lái)評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和量化治療效應(yīng)等。不過(guò)，既往研究的樣本量小，報(bào)告的免疫血清學(xué)標(biāo)志物各異，且結(jié)果也不一致。

本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析方法，旨在明確尋常型銀屑病血熱證患者免疫血清學(xué)標(biāo)志物IFN-γ、IL-4、IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α和IL-10水平的變化，以作臨床應(yīng)用依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入包含尋常型銀屑病血熱證患者和健康對(duì)照者的比較研究，它們至少檢測(cè)以下1種免疫血清學(xué)標(biāo)志物水平：IFN-γ、IL-4、IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α和IL-10。如果多項(xiàng)研究基于同一受試人群，則納入其中數(shù)據(jù)最完整的研究。

排除病例報(bào)告和信件。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源和文獻(xiàn)檢索

3名評(píng)價(jià)者分別使用關(guān)鍵詞“銀屑病”或“psoriasis”、“血熱證”或“blood-heat syndrome”、“IFN-γ”、“IL-4”、“IL-17”、“IL-23”、“IL-6”、“TNF-α”和“IL-10”檢索MEDLINE、Embase、Cochrane（Cochrane Central Register of Controlled Trials）、中國(guó)知網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)，文獻(xiàn)被限定為1980年1月至2015年5月發(fā)表的中、英文研究。

1.3 文獻(xiàn)選擇

本研究選擇的是有關(guān)比較尋常型銀屑病血熱證患者和健康對(duì)照者免疫血清學(xué)標(biāo)志物水平的文獻(xiàn)，對(duì)研究設(shè)計(jì)、受試者年齡及其性別或國(guó)籍沒(méi)有限定，但還需符合以下條件：①僅為對(duì)人的研究；②有患者的原始數(shù)據(jù)；③有對(duì)照者的數(shù)據(jù)；④數(shù)據(jù)包含均數(shù)和95% CI。

初檢共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)138篇。通過(guò)人工閱讀文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，額外納入2篇文獻(xiàn)。閱讀文獻(xiàn)文題和摘要，排除重復(fù)文獻(xiàn)，得41篇文獻(xiàn)。再查找文獻(xiàn)原文閱讀，發(fā)現(xiàn)其中1篇無(wú)健康對(duì)照者、16篇數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表、2篇分析數(shù)據(jù)缺失、5篇未檢測(cè)免疫血清學(xué)標(biāo)志物水平，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有17篇文獻(xiàn)[8-24]。

1.4 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

3名評(píng)價(jià)者從納入的每篇文獻(xiàn)中提取以下數(shù)據(jù)：①第一作者；②研究特性，如發(fā)表年份、研究周期及地點(diǎn)等；③受試者特征，如平均年齡、性別比、樣本量、病程和患者的《銀屑病皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)》（Psoriasis Area and Severity Index， PASI）評(píng)分等；④研究結(jié)果，如尋常型銀屑病血熱證患者免疫血清學(xué)標(biāo)志物水平的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等。

本研究采用《紐卡斯?fàn)?渥太華量表》（NewcastleOttawa Scale， NOS）[25]評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量。該量表包括3個(gè)方面，即選擇、可比性和暴露（病例對(duì)照研究）或結(jié)局（隊(duì)列研究），其中選擇方面包含4項(xiàng)、可比性方面包含1項(xiàng)、暴露或結(jié)局方面包含3項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。選擇和暴露或結(jié)局方面的每項(xiàng)評(píng)分最多得1分，可比性方面的每項(xiàng)評(píng)分最多得2分。NOS的總評(píng)分范圍為0 ～ 9分。本研究認(rèn)為，NOS總評(píng)分≥7分的研究為高質(zhì)量研究，4 ～ 6分的研究為中等質(zhì)量研究，<4分的研究質(zhì)量較差。

1.5 數(shù)據(jù)的生成和分析

本研究的主要結(jié)果為納入文獻(xiàn)中尋常型銀屑病血熱證患者與健康對(duì)照者間免疫血清學(xué)標(biāo)志物水平的均數(shù)差。研究的異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：I2值>50%提示研究間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，此時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)總效應(yīng)量進(jìn)行分析；I2<50%提示研究間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，此時(shí)采用固定效應(yīng)模型對(duì)總效應(yīng)量進(jìn)行分析。本研究的研究方法和結(jié)果報(bào)告方式遵循觀察性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)指導(dǎo)原則[26]。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager（5.2版）軟件進(jìn)行meta分析。

2 結(jié)果

本研究納入了17篇文獻(xiàn)（納入文獻(xiàn)的特征和NOS評(píng)分見(jiàn)表1，納入文獻(xiàn)中尋常型銀屑病血熱證患者和健康對(duì)照者的免疫血清學(xué)標(biāo)志物水平見(jiàn)表2），共包含768例受試者（443例尋常型銀屑病血熱證患者和325例健康對(duì)照者）。這17篇文獻(xiàn)全部來(lái)源于中國(guó)，其中16篇用中文發(fā)表，1篇用英文發(fā)表。有59%的文獻(xiàn)報(bào)告了患者的PASI評(píng)分，其中90%患者的PASI評(píng)分均數(shù)>10分，提示大多數(shù)研究納入的是中、重度銀屑病患者。納入文獻(xiàn)的NOS總評(píng)分在3 ～ 7分范圍內(nèi)，其中15項(xiàng)研究的研究質(zhì)量為中等，1項(xiàng)研究[21]的研究質(zhì)量較差，另1項(xiàng)研究[24]為高質(zhì)量研究。

對(duì)尋常型銀屑病血熱證患者的免疫血清學(xué)標(biāo)志物IFN-γ、IL-4、IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α和IL-10水平進(jìn)行的meta分析顯示，各研究間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2>75%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。分析發(fā)現(xiàn)，與161例健康對(duì)照者相比，218例尋常型銀屑病血熱證患者的血清IFN-γ水平顯著升高（均數(shù)差24.90 pg/ml， 95% CI： 12.36 ～ 37.43。圖1a）；與112例健康對(duì)照者相比，151例尋常型銀屑病血熱證患者的血清IL-4水平顯著降低（均數(shù)差-13.5 pg/ml， 95% CI： -17.74 ～ -9.26。圖1b）；與101例健康對(duì)照者相比，133例尋常型銀屑病血熱證患者的血清IL-17水平顯著升高（均數(shù)差28.92 pg/ml， 95% CI： 17.44 ～ 40.40。圖1c）；與35例健康對(duì)照者相比，67例尋常型銀屑病血熱證患者的血清IL-23水平顯著升高（均數(shù)差310.60 pg/ml， 95% CI： 4.96 ～ 616.24。圖1d）。但與90例健康對(duì)照者相比，121例尋常型銀屑病血熱證患者的血清IL-6水平變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（均數(shù)差160.71 pg/ml， 95% CI： -10.44 ～ 331.86。圖1e）。與188例健康對(duì)照者相比，265例尋常型銀屑病血熱證患者的血清TNF-α水平顯著升高（均數(shù)差19.84 pg/ml， 95% CI： 13.80 ～ 25.87。圖1f）；與118例健康對(duì)照者相比，164例尋常型銀屑病血熱證患者的血清IL-10水平顯著降低（均數(shù)差-10.33 pg/ml， 95% CI： -12.03 ～ -8.63。圖1g）。

3 討論

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了尋常型銀屑病血熱證患者免疫血清學(xué)標(biāo)志物IFN-γ、IL-4、IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α和IL-10水平的變化。研究納入了來(lái)源于中國(guó)的17項(xiàng)文獻(xiàn)，盡管它們的樣本量均較小，但分析結(jié)果仍顯示，與健康對(duì)照者相比，尋常型銀屑病血熱證患者的血清IFN-γ、IL-17、IL-23和TNF-α水平顯著升高，血清IL-4和IL-10水平顯著降低，而血清IL-6水平?jīng)]有顯著變化。圖2簡(jiǎn)要給出了本研究涉及的免疫血清學(xué)標(biāo)志物在尋常型銀屑病血熱證病理狀態(tài)中的作用。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，尋常型銀屑病患者有以下3種證型：血熱證（占50%多）、血燥證（占約30%）和血瘀證（占約20%）[27]。在尋常型銀屑病急性期，通常表現(xiàn)為血熱證，而后可轉(zhuǎn)化為血燥證或血瘀證。中醫(yī)藥（包括內(nèi)服和外用）治療尋常型銀屑病血熱證的臨床療效確切[28-31]。特別是清熱涼血類中藥，其通過(guò)抗炎、抗血管增生、調(diào)控輔助性T細(xì)胞（helper T cell， Th）1和Th2間平衡以及細(xì)胞因子分泌的作用機(jī)制已獲證實(shí)[15，24]。

T細(xì)胞亞群有不同的細(xì)胞因子表達(dá)譜，這些在炎性環(huán)境下釋放的細(xì)胞因子在銀屑病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，并會(huì)影響Th的分化方向。其中，IFN-γ和IL-12會(huì)促使Th向Th1分化并分泌IFN-γ、TNF-α等細(xì)胞因子；IL-4會(huì)誘導(dǎo)Th向Th2分化并分泌IL-4、IL-5和IL-13等細(xì)胞因子；IL-6、IL-23和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β會(huì)促使Th向Th17分化并分泌IL-6、IL-17、IL-22和趨化因子配體CCL20等細(xì)胞因子[32-33]。多項(xiàng)研究證實(shí)，銀屑病患者的血清IFN-γ水平高于健康對(duì)照者并與患者的PASI評(píng)分相關(guān)，Th2相關(guān)細(xì)胞因子（IL-4和IL-10）水平則降低[34-35]。作為Th17分泌的重要細(xì)胞因子IL-17F，IL-17F mRNA在銀屑病皮損處的表達(dá)顯著升高；在銀屑病樣小鼠模型中，血清IL-17F水平亦呈顯著升高趨勢(shì)[36-38]。IL-6和TNF-α主要由角質(zhì)形成細(xì)胞分泌，可活化樹(shù)突狀細(xì)胞和T細(xì)胞，在先天免疫過(guò)程中起著重要作用[39]。

本研究存在一定程度的局限，包括：無(wú)法通過(guò)患者治療前的免疫血清學(xué)標(biāo)志物水平來(lái)判斷尋常型銀屑病血熱證的嚴(yán)重程度；僅3/4納入文獻(xiàn)報(bào)告了血清IL-23和 IL-6的水平；語(yǔ)言和地域限制導(dǎo)致結(jié)果偏倚[40]；納入的17項(xiàng)文獻(xiàn)主要為觀察性研究且樣本量均偏小。因此，本研究結(jié)果仍需得到高質(zhì)量、大樣本量臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] Kurd SK， Gelfand JM. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosed psoriasis in US adults： results from NHANES 2003-2004 [J]. J Am Acad Dermatol， 2009， 60（2）： 218-224.

[2] Perera GK， Di Meglio P， Nestle FO. Psoriasis [J]. Annu Rev Pathol， 2012， 7： 385-422.

[3] Büchau AS， Gallo RL. Innate immunity and antimicrobial defense systems in psoriasis [J]. Clin Dermatol， 2007， 25（6）： 616-624.

[4] Bartosinska JP， Pietrzak A， Szepietowski J， et al. Traditional Chinese medicine herbs — are they safe for psoriatic patients？[J]. Folia Histochem Cytobiol， 2011， 49（2）： 201-205.

[5] Fleischer AB Jr， Feldman SR， Rapp SR， et al. Alternative therapies commonly used within a population of patients with psoriasis [J]. Cutis， 1996， 58（3）： 216-220.

[6] Koo J， Arain S. Traditional Chinese medicine for the treatment of dermatologic disorders [J]. Arch Dermatol， 1998， 134（11）： 1388-1393.

[7] Tse TW. Use of common Chinese herbs in the treatment of psoriasis [J]. Clin Exp Dermatol， 2003， 28（5）： 469-475.

[8] 曹筱筱， 徐蓉， 李福倫， 等. 血熱證銀屑病患者外周血Th1、Th2和Th17的表達(dá)[J]. 中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志， 2014， 30（9）： 524-526.

[9] 陳潔， 曹筱筱， 徐蓉， 等. 銀屑病血熱及血瘀證患者外周血Th1/Th2細(xì)胞表達(dá)差異研究[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2014， 34（1）： 46-50.

[10] 陳晉廣， 楊志波. “血分論治”尋常性銀屑病患者外周血白介素17和白介素23的變化[J]. 中華皮膚科雜志， 2012， 45（2）： 140-141.

[11] Fan B， Li X， Ze K， et al. Expression of T-helper 17 cells and signal transducers in patients with psoriasis vulgaris of bloodheat syndrome and blood-stasis syndrome [J]. Chin J Integr Med， 2015， 21（1）： 10-16.

[12] 何素敏， 張虹亞， 劉濤峰， 等. 清熱涼血解毒湯治療血熱型銀屑病的療效觀察及其對(duì)外周血TNF-α和IL-4的影響[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志， 2015， 27（1）： 68-71.

[13] 胡祥宇， 楊文信. 血清中腫瘤壞死因子α、干擾素γ及白介素4與尋常型銀屑病中醫(yī)辨證相關(guān)性研究[J]. 西南軍醫(yī)， 2015， 17（2）： 156-158.

[14] 李建偉. 涼血潛陽(yáng)法治療尋常型銀屑病血熱證的臨床療效及機(jī)理證候研究[D]. 上海： 上海中醫(yī)藥大學(xué)， 2010.

[15] 李雪榮. 清熱利濕飲治療血熱性尋常型銀屑病患者的療效觀察及對(duì)外周血Th1/Th2平衡影響[D]. 濟(jì)南： 山東中醫(yī)藥大學(xué)， 2011.

[16] 林燕， 孫虹， 劉艷萍， 等. 消銀合劑治療血熱證銀屑病療效及血清干擾素-γ、白介素-10檢測(cè)[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志， 2008， 7（2）： 76-79.

[17] 劉杰. 中醫(yī)理血法對(duì)尋常型銀屑病患者不同時(shí)期血清Th1、Th2、Th17細(xì)胞因子的影響[D]. 上海： 上海中醫(yī)藥大學(xué)， 2011.

[18] 劉濤峰， 張虹亞， 劉小平， 等. 復(fù)方澤漆沖劑對(duì)不同證型尋常性銀屑病患者IL-23/Th17細(xì)胞軸的影響[J]. 中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志， 2012， 26（5）： 442-444.

[19] 孫虹， 趙鳳瓊. 消銀合劑治療尋常性銀屑病療效及相關(guān)血清細(xì)胞因子的檢測(cè)[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志， 2010， 9（6）： 358-360.

[20] 吳江， 汪五清， 吳愛(ài)武. 銀屑病血熱、血瘀證型Th17/Treg失衡研究[J]. 中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志， 2013， 29（7）： 446-448.

[21] 張春紅. 土苓飲治療進(jìn)行期尋常型銀屑病的臨床研究及對(duì)TNF-α、IL-8水平的影響[D]. 濟(jì)南： 山東中醫(yī)藥大學(xué)， 2003.

[22] 張蕾， 劉欣， 王麗華， 等. 理血方劑對(duì)不同證型銀屑病患者血清γ干擾素、白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子α的影響[J]. 中醫(yī)雜志， 2010， 51（12）： 1083-1085.

[23] 周冬梅. 從血論治尋常型銀屑病的臨床研究[D]. 北京： 北京中醫(yī)藥大學(xué)， 2007.

[24] 周國(guó)軍， 汪五清. 消銀湯對(duì)血熱型銀屑病患者的療效及對(duì)外周血Th1/Th2細(xì)胞因子的影響[J]. 福建中醫(yī)藥， 2011， 42（6）： 1-3.

[25] Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses [J]. Eur J Epidemiol， 2010， 25（9）： 603-605.

[26] Stroup DF， Berlin JA， Morton SC， et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology： a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology （MOOSE） group [J]. JAMA， 2000， 283（15）： 2008-2012.

[27] Zhang GZ， Wang JS， Wang P， et al. Distribution and development of the TCM syndromes in psoriasis vulgaris [J]. J Tradit Chin Med， 2009， 29（3）： 195-200.

[28] Zhang LX， Bai YP， Song PH， et al. Effect of Chinese herbal medicine combined with acitretin capsule in treating psoriasis of blood-heat syndrome type [J]. Chin J Integr Med， 2009， 15（2）： 141-144.

[29] Zhou N， Bai YP， Man XH， et al. Effect of new Pulian Ointment in treating psoriasis of blood-heat syndrome： a randomized controlled trial [J]. Chin J Integr Med， 2009， 15（6）： 409-414.

[30] Qiu S， Tan S， Zhang J， et al. Effect of liangxue huoxue xiaoyin tang on serum levels of TNF-alpha， IFN-gamma and IL-6 in psoriasis of blood-heat type [J]. J Tradit Chin Med， 2005， 25（4）： 292-295.

[31] Dai YJ， Li YY， Zeng HM， et al. Effect of Yinxieling decoction on PASI， TNF-α and IL-8 in patients with psoriasis vulgaris[J]. Asian Pac J Trop Med， 2014， 7（8）： 668-670.

[32] Ghoreschi K， Laurence A， Yang XP， et al. T helper 17 cell heterogeneity and pathogenicity in autoimmune disease [J]. Trends Immunol， 2011， 32（9）： 395-401.

[33] DElios MM， Del Prete G， Amedei A. Targeting IL-23 in human diseases [J]. Expert Opin Ther Targets， 2010， 14（7）： 759-774.

[34] Ekman AK， Sigurdardottir G， Carlstr？m M， et al. Systemically elevated Th1-， Th2- and Th17-associated chemokines in psoriasis vulgaris before and after ultraviolet B treatment [J]. Acta Derm Venereol， 2013， 93（5）： 527-531.

[35] Schlaak JF， Buslau M， Jochum W， et al. T cells involved in psoriasis vulgaris belong to the Th1 subset [J]. J Invest Dermatol， 1994， 102（2）： 145-149.

[36] Lowes MA， Kikuchi T， Fuentes-Duculan J， et al. Psoriasis vulgaris lesions contain discrete populations of Th1 and Th17 T cells [J]. J Invest Dermatol， 2008， 128（5）： 1207-1211.

[37] Ma HL， Liang S， Li J， et al. IL-22 is required for Th17 cellmediated pathology in a mouse model of psoriasis-like skin inflammation [J]. J Clin Invest， 2008， 118（2）： 597-607.

[38] Wilson NJ， Boniface K， Chan JR， et al. Development， cytokine profile and function of human interleukin 17-producing helper T cells [J]. Nat Immunol， 2007， 8（9）： 950-957.

[39] Nestle FO， Kaplan DH， Barker J. Psoriasis [J]. N Engl J Med， 2009， 361（5）： 496-509.

[40] Egger M， Smith GD. Bias in location and selection of studies[J]. BMJ， 1998， 316（7124）： 61-66.