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    急性膽源性胰腺炎患者膽汁淀粉酶變化的臨床意義

    2016-06-03 08:08:21吳國棟張豐深孫海鄧小明李志強陳焱
    肝膽胰外科雜志 2016年3期
    關(guān)鍵詞:淀粉酶膽汁

    吳國棟,張豐深,孫海,鄧小明,李志強,陳焱

    (中國人民解放軍第324醫(yī)院 肝膽外科,重慶 400020)

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    急性膽源性胰腺炎患者膽汁淀粉酶變化的臨床意義

    吳國棟,張豐深,孫海,鄧小明,李志強,陳焱

    (中國人民解放軍第324醫(yī)院 肝膽外科,重慶 400020)

    [摘 要]目的 分析急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)患者膽汁淀粉酶值的變化,探討ABP時胰膽返流的情況及臨床意義。方法 收集2010年6月1日至2013年7月31日我院109例ABP患者臨床資料,對ERCP術(shù)中膽管膽汁淀粉酶值(α值)、術(shù)后3 h血清淀粉酶值(β值)以及同時期162例膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)中膽管膽汁淀粉酶值(α值)進行前瞻性分析。按ERCP治療時總膽紅素值將ABP組患者細分為黃疸組(64例,總膽紅素≥34.2 μmol/L)和非黃疸組(45例,總膽紅素<34.2 μmol/L)。按ABP發(fā)作至ERCP治療時間將ABP組細分為72 h內(nèi)組(61例)和72 h后組(48例);72 h內(nèi)組又按ABP嚴重程度分為輕型組(29例)和重型組(32例)。結(jié)果 膽總管結(jié)石組與ABP組的α值存在統(tǒng)計學(xué)差異(U=4659.5;P<0.001);但黃疸組和非黃疸組(P=0.431)、72 h內(nèi)組與72 h后組(P=0.475)、72 h內(nèi)輕型組與重型組(P=0.823)各組間的α值無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。72 h內(nèi)組和72 h后組,72 h內(nèi)輕型和重型組的α值顯著高于β值(P<0.05)。結(jié)論 ABP患者存在明顯且持續(xù)(超過72 h)的胰膽返流,可能與胰腺高分泌導(dǎo)致的胰管高壓,以及十二指腸乳頭部梗阻有關(guān),與急性胰腺炎嚴重程度無關(guān)。而早期的內(nèi)鏡治療有利解除十二指腸乳頭部梗阻,緩解胰管高壓。

    [關(guān)鍵詞]胰膽管造影,內(nèi)鏡逆行;急性膽源性胰腺炎;膽汁;淀粉酶

    膽汁淀粉酶主要是通過血清淀粉酶濾過而來,普遍認為正常情況下其數(shù)值應(yīng)低于血清淀粉酶值,但目前尚無統(tǒng)一的正常標準。若膽汁淀粉酶值高于血清淀粉酶正常值上限(200 U/L)則可視為異常[1],而胰膽返流則是膽汁淀粉酶升高最直接的原因,因此膽汁淀粉酶值是診斷胰膽返流的重要指標,在膽道疾患的研究中受到極大的關(guān)注[2-4]。而急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)時的膽汁淀粉酶值的變化目前鮮有研究。本文通過前瞻性分析2010年6月1日至2013年7月31日,我院109例ABP患者ERCP手術(shù)前后24 h血清淀粉酶值及ERCP術(shù)中膽管膽汁淀粉酶值,以及同時期162例膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)中膽管膽汁淀粉酶值,探討ABP時膽汁淀粉酶的變化特點及潛在的臨床意義。

    1 資料和方法

    1.1一般資料

    膽總管結(jié)石組:162例,男72例,女90例,年齡15~86歲,平均53歲。其中伴有上腹痛、黃疸、發(fā)熱寒顫等癥狀149例(腹痛57例,腹痛并黃疸48例,腹痛+黃疸+發(fā)熱寒顫21例,黃疸并發(fā)熱寒顫15例,腹痛并發(fā)熱寒顫8例);13例患者無任何臨床癥狀。

    ABP組:109例,男55例,女54例,年齡19~86歲,平均54歲。膽囊結(jié)石67例(合并膽總管結(jié)石31例、膽總管絮狀物22例、膽總管擴張4例),單純膽總管結(jié)石25例,單純膽總管絮狀物9例,梗阻性黃疸伴膽總管擴張6例,單純梗阻性黃疸2例。ABP組按ERCP治療時總膽紅素值分為黃疸組(64例,總膽紅素≥34.2 μmol/L)和非黃疸組(45例,總膽紅素<34.2 μmol/ L);按ABP發(fā)作至ERCP治療時間將ABP組分為72 h內(nèi)組(61例),72 h后組(48例);72 h內(nèi)組又按ABP嚴重程度分為輕型組(29例),重型組(32例)。

    1.2ABP診斷標準、嚴重程度分級標準和排除標準

    ABP診斷標準和嚴重程度分級標準(②、③滿足其中之一):(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南》(2014年)的AP診斷標準[5];(2)影像學(xué)證實膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石或絮狀物;(3)總膽紅素≥34.2 μmol/ L[3-4,6]。嚴重程度分級,輕型:符合胰腺炎診斷,無器官功能障礙或局部并發(fā)癥;補液治療反應(yīng)良好;APACHEII評分<8分;CT分級為A、B、C級。重型:符合胰腺炎診斷,具有局部并發(fā)癥(胰腺壞死、胰腺膿腫、假性囊腫);有器官功能障礙;APACHE II評分≥8分;CT分級為D、E級[7]。

    排除標準:(1)肝膽胰及十二指腸腫瘤;(2)胰膽管匯合異常(pancreaticobiliary maljunction,PBM)和先天性膽總管囊腫;(3)既往曾行十二指腸鏡診療術(shù);(4)ERCP術(shù)中未獲得膽管膽汁患者。

    1.3ERCP術(shù)中膽汁標本采集及淀粉酶監(jiān)測

    ERCP術(shù)前24 h靜脈采血,查血清淀粉酶。術(shù)前12 h禁食、8 h禁水,術(shù)前15 min口服利多卡因膠漿,肌注鹽酸哌替啶100 mg、山莨菪堿10 mg。操作前做碘過敏試驗,造影劑為25%復(fù)方泛影葡胺。采用PENTAX3500電子十二指腸鏡及相關(guān)配件(標準造影導(dǎo)管、針形切開刀、斑馬導(dǎo)絲、7 F鼻膽管、取石網(wǎng)籃、球囊擴張器)。導(dǎo)絲選擇性膽管插管成功后,生理鹽水沖洗造影導(dǎo)管管腔,順導(dǎo)絲插入膽管內(nèi)5 cm,空針緩慢回抽2 mL膽汁,即刻送檢驗科查淀粉酶值;術(shù)后3 h靜脈采血查血清淀粉酶。

    1.4儀器試劑

    德國西門子ADVIA 2400型全自動生化分析儀,用速率法測定血清及膽汁淀粉酶值。試劑:西門子ADVIA 2400配套試劑盒(德國生產(chǎn))。

    1.5觀察指標

    記錄ABP發(fā)作24 h內(nèi)APACHE II評分;ABP發(fā)作至ERCP治療時間,ERCP治療后3 h血清淀粉酶(β)值,ERCP術(shù)中膽汁淀粉酶(α)值,ERCP具體操作方式及術(shù)后并發(fā)癥。

    1.6統(tǒng)計學(xué)分析

    數(shù)據(jù)以(中位數(shù)±四分位數(shù)間距)表示,采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,檢驗方法采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗,P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1ERCP診治情況

    162例膽總管結(jié)石患者均插管成功,其中成功取石152例,行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)143例,內(nèi)鏡乳頭球囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)30例,放置塑料支架1例,內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic Nasobiliary Drainage,ENBD)141例;并發(fā)急性膽囊炎3例,術(shù)后胰腺炎加重2例。109例ABP患者中,行EST 92例,EPBD 11例,放置塑料支架4例,ENBD 89例;51例膽總管結(jié)石患者同時完成膽總管取石,取石成功率91.1%;兩組無死亡病例。

    2.2膽總管結(jié)石組和ABP組間、ABP各亞組間膽汁淀粉酶α值的比較

    膽總管結(jié)石組和ABP兩組間患者α值有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(U=4659.5,P=0.000),ABP組α值明顯高于膽總管結(jié)石組。其余各ABP亞組間α值無統(tǒng)計學(xué)差異(見表1)。

    2.3ABP各亞組內(nèi)膽汁淀粉酶α值與術(shù)后3 h血清淀粉酶β值的比較

    ABP組中72 h內(nèi)組、72 h后組以及72 h內(nèi)輕型和重型組的α、β淀粉酶值均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P均= 0.000),膽汁淀粉酶值α顯著高于血清淀粉酶β值。(見表2)。

    表1 各組間膽汁淀粉酶值α值的比較

    表2 ABP各亞組組內(nèi)的α和β淀粉酶值的比較

    3 討論

    較多的研究證實膽汁淀粉酶值的升高是胰膽返流的結(jié)果,膽汁淀粉酶檢測在膽管和胰管匯合部的研究中受到高度的重視。已有不少研究發(fā)現(xiàn),先天性膽總管囊腫、膽囊癌、膽結(jié)石等膽道疾患與胰膽返流有著重要的聯(lián)系[6,8-9]。而急性膽源性胰腺炎(ABP)時膽汁淀粉酶值如何變化尚無報道。據(jù)我們查閱的文獻所知,本文是國內(nèi)外首次關(guān)于ABP時膽汁淀粉酶值變化的研究。

    多數(shù)學(xué)者認為,ABP的誘因與膽管結(jié)石密切相關(guān)[10-11]。本組資料排除了胰膽管合流異常和膽胰腫瘤等影響因素,ABP組中明確膽石癥患者為84.4%,膽總管絮狀物為8.3%,提示ABP與膽石癥有密切關(guān)系。因此,選擇膽總管結(jié)石患者作為對照研究更有說明意義。有文獻報道膽總管結(jié)石患者膽汁淀粉酶值高于正常血清淀粉酶值[12]。本組資料中,膽總管結(jié)石組膽汁淀粉酶值亦呈類似變化,說明本文的膽汁淀粉酶值比較可靠。而ABP組的膽汁淀粉酶值升高較膽總管結(jié)石組更為顯著(U=4659.5,P=0.000),不僅表明ABP時存在明顯的胰膽返流,而且可能也提示胰腺組織此時呈現(xiàn)高分泌狀態(tài)。

    較多文獻證實,膽汁淀粉酶主要是通過血液經(jīng)肝濾過而來,其數(shù)值一般低于血液[13-14]。在本研究中,ABP組內(nèi)膽汁淀粉酶值與ERCP術(shù)后3 h內(nèi)的血清淀粉酶值相比明顯升高;說明此時膽汁淀粉酶值升高可能是胰膽返流的唯一結(jié)果。ABP癥狀發(fā)作72 h內(nèi)、72 h后,膽汁淀粉酶值與血清淀粉酶值均有統(tǒng)計學(xué)差異,而兩個時間段測得的膽汁淀粉酶值并無統(tǒng)計學(xué)差異,這說明ABP時胰膽返流是一個持續(xù)時間較長(>72 h)的過程??紤]到ERCP治療時間對膽汁淀粉酶值的影響,我們將ABP發(fā)作72 h內(nèi)的患者分為輕型和重型ABP,統(tǒng)計資料顯示,即使是輕型ABP,膽汁淀粉酶值與血淀粉酶值也存在統(tǒng)計學(xué)差異,而輕型與重型組間膽汁淀粉酶無統(tǒng)計學(xué)差異。另外ABP患者中黃疸組與非黃疸組膽汁淀粉酶同樣無統(tǒng)計學(xué)差異。這說明膽汁淀粉酶的數(shù)值與ABP嚴重程度、是否合并膽道梗阻均無相關(guān)性,因此不能反映ABP的嚴重程度,但這均證明了胰膽返流是ABP患者的一個普遍現(xiàn)象。

    另有學(xué)者認為,膽汁向胰管的返流是ABP發(fā)生的重要基礎(chǔ),隨之持續(xù)的胰腺高分泌和胰管高壓可能是ABP重型化的重要原因[15-16]。本組資料提示的ABP時的胰膽返流可能只是ABP發(fā)作后的一種病理生理變化,有可能是胰腺高分泌、胰管高壓,以及乳頭部梗阻的綜合結(jié)果。早期的EST可以解除乳頭部梗阻,ENBD能夠間接的引流胰液、緩解胰管高壓;因此,早期的內(nèi)鏡治療可能對ABP有利。目前已有較多研究認為ABP時小口徑的胰管支架引流有著更好的治療效果[17-18]。就我們的研究結(jié)果而言,至少從理論上支持這一觀點。

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    (本文編輯:張和,魯翠濤)

    ·稿件質(zhì)量分析·

    ·經(jīng)驗交流·

    [通訊作者簡介]孫海,副主任醫(yī)師,E-mail:sh7264@163.com。

    [第一作者簡介]吳國棟(1983-),男,主治醫(yī)師,碩士。

    [收稿日期]2015-09-21

    [中圖分類號]R576

    [文獻標識碼]B

    DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.018

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