胰腺黏液性囊性腫瘤診治分析

李巍，劉金龍，傅華，于愛軍，李劍，董曉彤

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 普外一科，河北 承德 067020；2.承德醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，河北 承德 067000）

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胰腺黏液性囊性腫瘤診治分析

李巍1，劉金龍1，傅華1，于愛軍1，李劍1，董曉彤2

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 普外一科，河北 承德 067020；2.承德醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，河北 承德 067000）

［摘 要］目的 探討胰腺黏液性囊性腫瘤（MCN）的診斷與治療。方法 對(duì)我院2008年1月至2014年12月49例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為MCN的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 49例MCN患者中，伴異型性增生39例，伴浸潤性癌10例。伴異型性增生的MCN患者中女30例，男9例，平均年齡（46.2±12.7）歲，腫瘤位于胰頭部12例，胰體部及胰體尾部18例，胰腺尾部9例；腫瘤平均直徑（5.3±3.3）cm。伴浸潤性癌的MCN患者中女8例，男2例，平均年齡（51.3±14.7）歲；腫瘤位于胰頭部4例，位于胰體尾6例；腫瘤平均直徑（7.8±1.8）cm。所有MCN患者均行手術(shù)治療，結(jié)合術(shù)后病理切緣情況，47例得到根治性切除，2例切緣為陽性（均伴有浸潤性）。腫瘤直徑、CA19-9升高、腫瘤內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)在伴有浸潤性癌和伴有異型性增生的MCN患者中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。49例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為5～85個(gè)月，中位隨訪時(shí)間46.3個(gè)月。伴有異型性增生的MCN患者中未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；伴有浸潤性癌的MCN患者中死亡3例，余患者未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論 術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)于MCN的診斷有著重要的意義。MCN手術(shù)切除后，預(yù)后較好，但對(duì)于伴有浸潤性癌的MCN患者，即使行根治性切除，術(shù)后仍需密切隨訪。

［關(guān)鍵詞］胰腺腫瘤；黏液性囊性腫瘤；診斷；治療

胰腺黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）是一種少見的胰腺囊性腫瘤，起源于胰腺上皮，可分泌黏蛋白［1］，MCN發(fā)病率約占胰腺囊性腫瘤的10%左右。MCN發(fā)病具有明顯的性別差異，好發(fā)于女性患者，特別是50歲以上的女性，男∶女比例約為1∶20。胰腺M(fèi)CN具有惡性潛能［2］，但手術(shù)切除后預(yù)后較好，較少出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，如腫瘤惡變，則惡性程度較高，即使手術(shù)切除后，預(yù)后仍較差。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及臨床醫(yī)生對(duì)其的認(rèn)識(shí)不斷深入，該病的檢出率越來越高。本研究回顧性分析我院2008年1月至2014年12月49例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為胰腺M(fèi)CN的患者臨床資料，以探討其治療方法及預(yù)后。報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

2008年1月至2014年12月于我院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為胰腺M(fèi)CN 49例，根據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)胰腺腫瘤的分類，將其分為伴有輕-中度、高度異型增生的MCN（惡性前病變或癌前病變）及伴有浸潤性癌的MCN。49例中，伴異型性增生39例（輕-中度32例，高度異型增生7例），其中女30例，男9例，平均年齡（46.2±12.7）歲（21～79歲）；伴浸潤性癌10例，其中女8例，男2例，平均年齡（51.3±14.7）歲（36～76歲）。所有患者既往均無胰腺炎或胰腺外傷史。11例患者存在飲酒史，9例患者存在吸煙史，2例患者合并糖尿病史，1例患者合并肝血管瘤。

1.2臨床表現(xiàn)

39例伴異型性增生的MCN患者中，18例患者無明顯不適，僅為體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)胰腺占位。無意中捫及腹部腫塊2例，腰背部疼痛1例，上腹部疼痛17例，腹痛伴嘔吐1例。10例伴浸潤性癌的MCN患者中，上腹部疼痛8例，腹痛伴黑便1例，查體時(shí)意外發(fā)現(xiàn)胰腺占位1例。

1.3輔助檢查

伴異型性增生的MCN，3例患者出現(xiàn)血淀粉酶輕度升高，余患者血常規(guī)、生化多在正常范圍內(nèi)。所有患者術(shù)前均行腫瘤標(biāo)記物檢查（CA19-9，CA125，CEA），CA19-9升高1例。伴浸潤性癌的MCN患者中，1例患者出現(xiàn)血淀粉酶輕度升高，CA19-9升高7例。影像學(xué)檢查：11例患者（MCN伴異型性增生8例，伴浸潤性癌3例）術(shù)前行超聲檢查，8例MCN伴異型性增生呈邊界清楚的低回聲的胰腺囊性腫物，2例呈混合性回聲，其內(nèi)可見分隔，1例MCN伴浸潤性癌呈單房性低回聲，低回聲背景下可見乳頭狀結(jié)構(gòu)突入囊內(nèi)。1 例MCN伴浸潤性癌囊壁內(nèi)可見不規(guī)則鈣化。多普勒超聲可見囊壁或乳頭狀結(jié)構(gòu)內(nèi)血流信號(hào)。所有患者術(shù)前均行腹部CT檢查，CT檢查示邊界清楚的胰腺囊實(shí)性腫物，其內(nèi)可見分隔，囊液呈低密度，可見結(jié)節(jié)狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)突入腔內(nèi)（圖1），增強(qiáng)掃描時(shí)可見囊壁及乳頭狀結(jié)構(gòu)不均勻強(qiáng)化，囊性區(qū)域不強(qiáng)化（圖2、3）。僅2例MCN伴中度異型性增生患者術(shù)前CT檢查呈實(shí)性占位，6例（MCN伴異型性增生4例，伴浸潤性癌2例）伴囊壁鈣化。MRI檢查6例（MCN伴異型性增生3例，伴浸潤性癌3例），表現(xiàn)為圓形或橢圓形胰腺腫物（圖4），在T1WI呈現(xiàn)低信號(hào)，在T2WI呈現(xiàn)高信號(hào)，增強(qiáng)掃描時(shí)囊壁可出現(xiàn)壁條形強(qiáng)化，囊內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)強(qiáng)化，并囊內(nèi)出血的患者TIWI及T2WI均表現(xiàn)為高信號(hào)。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，MCN伴異型性增生患者中腫瘤位于胰頭、頸部12例，胰體部及胰體尾部18例，胰腺尾部9例，腫瘤平均直徑（5.3±3.3）cm（2～15 cm）。伴浸潤性癌患者中腫瘤位于胰頭、頸部4例，腫瘤位于胰體尾6例，腫瘤平均直徑（7.8±1.8）cm （5～10 cm）。

圖1　女性，56歲，胰腺體尾部MCN，T2WI呈高信號(hào)影，病灶內(nèi)下部可見結(jié)節(jié)狀信號(hào)影，腫瘤內(nèi)可見分隔

圖2　增強(qiáng)掃描時(shí)，囊性成分未見強(qiáng)化，病灶內(nèi)結(jié)節(jié)狀占位強(qiáng)化明顯

圖3　靜脈期，可見腫瘤包膜不均勻強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)囊性成分未見強(qiáng)化

圖4　冠狀位可見胰體尾部巨大囊性占位，壓迫推擠周圍組織或器官

1.4手術(shù)方法

所有患者均行手術(shù)治療。MCN伴異型性增生患者中，胰十二指腸切除3例，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)3例，胰腺中段切除、胰腸吻合術(shù)5例，胰體尾切除11例，胰體尾聯(lián)合脾切除5例，腹腔鏡胰體尾切除4例，腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾切除2例，腫瘤局部切除或腫瘤剜除術(shù)6例。伴浸潤性癌患者中，胰十二指腸切除2例，2例因胰頭部腫瘤與腸系膜血管關(guān)系密切，1例行胰頭部腫瘤部分切除、膽腸、胃腸吻合術(shù)，1例僅行穿刺活檢術(shù)，胰體尾切除3例，腹腔鏡胰體尾切除1例，胰體尾聯(lián)合脾切除2例。結(jié)合術(shù)后病理切緣情況，47例患者得到根治性切除，2例患者切緣為陽性（均為MCN伴浸潤性癌患者）。

2　結(jié)果

我們對(duì)伴有異型性增生和伴浸潤性癌的MCN患者的臨床資料進(jìn)行比較（表1），結(jié)果發(fā)現(xiàn)：腫瘤直徑、CA19-9升高、腫瘤內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)在二者中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。浸潤性癌患者的平均腫瘤直徑明顯大于異型性增生患者［（7.8±1.8）cm vs （5.3± 3.3）cm，P=0.029］，浸潤性癌患者中CA19-9升高的比例（70% vs 2.6%）也高于異型性增生的患者（P＜0.001）。在影像學(xué)方面，僅囊內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。

表1　伴有異型性增生的MCN與伴有浸潤性癌的MCN患者一般資料比較

本研究中圍手術(shù)期無患者死亡。術(shù)后并發(fā)癥14例，其中胰瘺8例，按照國際胰腺小組對(duì)胰瘺的定義，其中A級(jí)胰瘺7例，B級(jí)胰瘺1例，所有胰瘺患者經(jīng)非手術(shù)治療后胰瘺均愈合。膽瘺1例，腹腔感染1例，切口感染1例，腹腔積液2例，血小板升高1例，余患者均經(jīng)腹腔穿刺引流或保留治療后痊愈。49例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為5～85個(gè)月，中位隨訪時(shí)間46.3個(gè)月。伴有異型性增生患者中未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；伴有浸潤性癌患者中2例行姑息性手術(shù)的患者分別于術(shù)后7個(gè)月、13個(gè)月死亡，1例行胰十二指腸切除術(shù)的患者術(shù)后22個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后27個(gè)月死亡，余患者未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3　討論

Compagno等［1］于1978年將胰腺囊性腫瘤分為漿液性囊性腫瘤與黏液性囊性腫瘤。胰腺漿液性囊性腫瘤是目前唯一被認(rèn)為良性的胰腺囊性腫瘤，而MCN具有惡變傾向，長期隨訪已證實(shí)，MCN可惡變?yōu)榘?］。2010年WHO對(duì)胰腺腫瘤的分類中，取消了既往定義為良性的囊腺瘤及非侵襲性囊腺癌的概念，而將非侵襲性囊腺癌定于為重度不典型性增生，將侵襲性囊腺癌定于為伴有浸潤性癌的MNC，同時(shí)將伴輕-中度不典型性增生、高度異型增生的MCN均定義為惡性前病變（癌前病變）。對(duì)于MCN宜早期手術(shù)干預(yù)［3］。MCN無特異性臨床表現(xiàn)，由于其生長緩慢，腫瘤較小時(shí)，患者多無明顯癥狀，僅為查體時(shí)意外發(fā)現(xiàn)［4］，我們的研究中，38.8%（19/49）的患者為查體時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤體積增大壓迫周圍組織或器官時(shí)，可出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等不適，極少數(shù)患者腫瘤壓迫膽管時(shí)，可出現(xiàn)梗阻性黃疸。

MCN多數(shù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查在正常范圍內(nèi)，而伴有浸潤性癌的MCN患者多伴有CA19-9升高，文獻(xiàn)報(bào)道，CEA 或CA19-9升高則提示惡變可能性大（70%～100%）［5］。本研究中，70%的浸潤性癌患者合并CA19-9升高，單因素比較示，CA19-9升高在MCN伴異型性增生與浸潤性癌患者中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。影像學(xué)檢查對(duì)于MCN的診斷及鑒別診斷具有重要的意義。超聲檢查可清楚顯示腫瘤部位、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、有無鈣化等，但由于胰腺位置深在，易受胃腸道氣體干擾，所以超聲檢查對(duì)于MCN診斷具有一定的局限性［6］。CT是目前最常用的影像學(xué)手段，典型的MCN 在CT上多表現(xiàn)為邊界清楚、囊壁厚薄均勻的囊性腫物，其內(nèi)可見分隔，部分囊壁可見不規(guī)則鈣化，當(dāng)囊壁厚薄不均、結(jié)節(jié)狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)及周圍組織浸潤時(shí)，應(yīng)高度懷疑癌變可能［7-8］。結(jié)合患者實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，多數(shù)患者可做出正確的診斷，但對(duì)于部分囊內(nèi)無分隔的巨囊型黏液性腫瘤或以實(shí)性表現(xiàn)為主的MCN，鑒別診斷仍較困難。

胰腺囊性腫瘤中最常見的為產(chǎn)漿液性囊性腫瘤和產(chǎn)黏液性囊性腫瘤，因兩者生物學(xué)行為不同，術(shù)前對(duì)于二者的鑒別診斷具有重要的意義。產(chǎn)漿液性囊性腫瘤多為單個(gè)或多個(gè)囊性病變，囊壁多厚薄均勻，其內(nèi)分隔較多時(shí)，呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)，星芒狀癖痕及其鈣化的出現(xiàn)對(duì)胰腺漿液性囊腺瘤的診斷有特征性意義［3］。而MCN囊壁多厚薄不均，囊內(nèi)分隔較漿液性囊性腫瘤少，當(dāng)其內(nèi)出現(xiàn)乳頭狀或結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)考慮癌變可能。CA19-9也可用于漿液性囊腺瘤與MCN的鑒別診斷，如CA19-9升高，則考慮MCN伴浸潤性癌可能。

目前對(duì)于胰腺囊性腫瘤的治療，因其對(duì)放化療不敏感，手術(shù)治療為首選［6，9］。MCN具有惡性潛能，目前仍推薦手術(shù)切除。具體的手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、部位、與主胰管的關(guān)系及患者的一般情況綜合考慮，對(duì)于腫瘤直徑較小，與主胰管距離較遠(yuǎn)的腫瘤，可行局部切除或剜除術(shù)，但對(duì)于伴有浸潤性癌的MCN，仍建議根治性切除。MCN多位于胰體尾部，胰體尾切除是主要的手術(shù)方式［10］。目前，腹腔鏡下胰腺手術(shù)不斷發(fā)展和完善，文獻(xiàn)報(bào)道已證實(shí)，腹腔鏡胰腺切除術(shù)是治療胰腺良性疾病安全有效的方法［11］，由于其損傷小，并不增加術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前已被越來越多的中心應(yīng)用。最新的大規(guī)模多中心臨床研究表明，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療MCN或腫瘤直徑＜5 cm的伴有浸潤性癌MCN是安全有效的。對(duì)于伴有浸潤性癌患者，在切除腫瘤的同時(shí)，應(yīng)行淋巴結(jié)清掃，但目前尚無證據(jù)證實(shí)，MCN可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故行局部淋巴結(jié)清掃即可，但也有學(xué)者認(rèn)為，MCN合并淋巴轉(zhuǎn)移率極低，無需行淋巴結(jié)清掃。胰瘺仍是術(shù)后的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率約為6%～20%。

MCN完整切除后預(yù)后較好，較少出現(xiàn)復(fù)發(fā)或惡變，本研究中伴有異型性增生的MCN，手術(shù)切除后未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而伴有浸潤性癌的MCN死亡3例。伴有浸潤性癌的MCN預(yù)后較差，但仍優(yōu)于胰腺癌患者［7，10，12-13］。文獻(xiàn)報(bào)道，根治性切除后，5年生存率可達(dá)68%，即使姑息性切除后，其5年生存率仍高達(dá)14%［14］。因此，手術(shù)力求完整切除腫瘤，切除范圍包括腫瘤及周圍胰腺組織，如腫瘤出現(xiàn)局部侵犯或血管侵犯時(shí)，可行胰體尾聯(lián)合脾切除或血管切除重建。研究證實(shí)，腫瘤未完整切除是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或惡變的重要危險(xiǎn)因素［15］。

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（本文編輯：魯翠濤）

·論著 基礎(chǔ)研究·

Diagnosis and treatment of mucinous cystic neoplasm in pancreas

LI Wei1， LIU Jin-long1， FU Hua1，YU Ai-jun1， LI Jian1， Dong Xiao-tong2.1Department of General Surgery， the Affiliate Hospital of Chengde Medical College， Chengde， Hebei 067020， China；2Nursing College， Chengde Medical College， Chengde， Hebei 067000， China

AbstractObjective To investigate the diagnosis and treatment of mucinous cystic neoplasm （MCN） in pancreas. Methods The clinical data of 49 patients with MCN admitted into our hospital from Jan. 2008 to Dec. 2014 were retrospectively analyzed. Results Of the 49 patients， 39 were diagnosed as MCN with dysplasia and 10 were MCN with invasive carcinoma. Among the patients with dysplasia， 30 cases were female and 9 were male， with the average age of （46.2±12.7） years， 12 cases with tumors located in the pancreatic head， 18 cases in body and tail， 9 cases in tail， with the average tumor size of （5.3±3.3） cm. Among the patients with invasive carcinoma， 8 cases were female and 2 were male， with the average age of （51.3±14.7） years， 4 cases with tumors were found in the pancreatic head， 6 cases in body and tail， with the average tumor size of （7.8±1.8） cm. All patients underwent surgical treatment and were validated with pathological examination. Forty-seven cases received radical resection， 2 case with invasive carcinoma received palliative surgery with positive margin. There was significant difference （P＜0.05） in tumor size， elevated CA19-9 and mural nodules between MCN cases with dysplasia and MCN cases with invasive carcinoma. 49 patients were followed-up， after a median follow-up of 46.3 months （range 5 to 85 months）， all patients with dysplasia survived without tumor recurrence or malignant transformation. Death was found in 3 cases with invasive carcinoma， the rest of patients survived without tumor recurrence or malignant transformation. Conclusion Preoperative radiological examination is important for diagnosis and differential diagnosis of MCN in pancreas. The prognosis of MCN is good after complete resection， but for MCN with invasive carcinoma， even with complete resection， close follow-up is recommended.

Key wordspancreatic neoplasm； mucinous cystic neoplasm； diagnosis； treatment

［第一作者簡介］李巍（1975-），男，河北承德人，主治醫(yī)師，碩士。

［收稿日期］2015-11-09

［中圖分類號(hào)］R735.9

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.005