加速康復(fù)外科理念在肝膽管結(jié)石手術(shù)治療中應(yīng)用的前瞻性隨機對照研究

彭創(chuàng)，易為民，譚朝霞，歷鷗，郭超，孫增鵬，胡脈濤，李佳，吳金術(shù)，蔣波

（湖南省人民醫(yī)院暨湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410005）

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加速康復(fù)外科理念在肝膽管結(jié)石手術(shù)治療中應(yīng)用的前瞻性隨機對照研究

彭創(chuàng)，易為民，譚朝霞，歷鷗，郭超，孫增鵬，胡脈濤，李佳，吳金術(shù)，蔣波

（湖南省人民醫(yī)院暨湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410005）

［摘 要］目的 探討加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念應(yīng)用于肝膽管結(jié)石手術(shù)治療的安全性與有效性。方法 將2014年1月至2015年10月來我院肝膽科行開腹手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石患者80例隨機分為兩組：ERAS組40例，應(yīng)用ERAS理念進行圍手術(shù)期處理；對照組40例，按傳統(tǒng)方法進行圍手術(shù)期處理。比較兩組患者術(shù)后疼痛評分、首次下床活動時間、恢復(fù)肛門排氣時間、住院天數(shù)、住院費用及兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果 共73例患者完成試驗，其中ERAS組36例，對照組37例。ERAS組患者術(shù)后疼痛評分、首次下床活動時間、恢復(fù)肛門排氣時間、住院天數(shù)、住院費用均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 ERAS理念應(yīng)用于肝膽管結(jié)石手術(shù)患者安全、有效，可加速患者的康復(fù)。

［關(guān)鍵詞］肝膽管結(jié)石；加速康復(fù)外科；手術(shù)；隨機對照試驗

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥學(xué)者Kehlet等［1］提出，旨在優(yōu)化圍手術(shù)期處理以降低手術(shù)后患者生理和心理應(yīng)激，達到加速康復(fù)目的。肝膽管結(jié)石在我國屬于常見病，常采用開放手術(shù)治療。目前ERAS已經(jīng)在結(jié)直腸外科［2］等外科領(lǐng)域顯示出其優(yōu)越性，然而在肝膽管結(jié)石手術(shù)治療中的應(yīng)用罕有報道，本研究擬對此進行探討。

1　資料和方法

1.1一般資料

本研究征得湖南省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，取得所有參與該研究的患者書面知情同意書，并在中國臨床試驗中心網(wǎng)站注冊，注冊號：ChiCTR-ICR-1500 6082。

入選2014年1月至2015年10月在我院肝膽外科進行手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石患者80例，患者隨機分為ERAS組和對照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝膽管結(jié)石；年齡大于18歲且小于等于75歲；肝功能優(yōu)于Child B級；未長期服用激素；體重指數(shù)（BMI）17.5～27.5 kg/m2，血清白蛋白（ALB）≥30 g/L、無腸道疾病、糖尿病、惡性腫瘤、結(jié)核病等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：無肝內(nèi)膽管結(jié)石；既往有肝膽手術(shù)史，患有免疫相關(guān)疾病、腸道疾病、糖尿病、惡性腫瘤、結(jié)核病以及妊娠患者。試驗中止標(biāo)準(zhǔn)：硬膜外鎮(zhèn)痛置管失敗、手術(shù)時間超過6 h、術(shù)中輸血。參與試驗的每位主刀醫(yī)生擁有超過100例肝內(nèi)外科膽管結(jié)石手術(shù)的經(jīng)驗。

1.2樣本量計算、隨機化方法及試驗分組

本臨床試驗?zāi)康氖茄芯縀RAS理念應(yīng)用于肝膽管結(jié)石手術(shù)治療的安全性與有效性。因此，以術(shù)后住院天數(shù)為主要終點指標(biāo)。根據(jù)我院資料，肝膽管結(jié)石手術(shù)后平均住院時間為10.15 d，取α=0.05、功效99%，使術(shù)后住院天數(shù)縮短30%，每組需要的最小樣本量為35例?？紤]到有試驗中止情況出現(xiàn)，每組樣本量實際設(shè)為40例。

采用區(qū)組隨機方法，隨機數(shù)字電腦產(chǎn)生，按1∶1比例分配。試驗設(shè)計者準(zhǔn)備隨機數(shù)字信封并負責(zé)發(fā)放，試驗過程中不接觸患者。負責(zé)患者入組、實施干預(yù)措施及結(jié)果分析的研究者不參與隨機化過程。ERAS組：圍手術(shù)期采用優(yōu)化措施；對照組：圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)處理措施。

1.3圍手術(shù)期治療方案

1.3.1患者宣教：ERAS組：入院常規(guī)宣教及解釋整個ERAS概念及流程，心理護理解除患者疑慮，簡單介紹診療計劃。對照組：入院常規(guī)宣教。

1.3.2術(shù)前處理：ERAS組：戒煙，吹氣球，霧化吸入改善呼吸功能；室內(nèi)步行鍛煉，每日累計2 000 m；術(shù)前晚8時服用10%葡萄糖液體1 000 mL，手術(shù)晨6時或術(shù)前2 h，服用10%葡萄糖液體250 mL；不插胃管；術(shù)前不灌腸。對照組：戒煙；患者自行決定活動量；術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲；術(shù)前常規(guī)留置胃管；常規(guī)清潔灌腸。

1.3.3術(shù)中處理：ERAS組：使用胸段硬膜外麻醉+靜脈全麻方式；切口常規(guī)行羅哌卡因浸潤注射；術(shù)中保溫（36 ℃），關(guān)腹前選用溫生理鹽水沖洗腹腔；限制術(shù)中補液量；不放置或少放置腹腔引流管。對照組：采用全身麻醉；術(shù)中不予特殊保溫處理；切口不做羅哌卡因浸潤；輸液量不予特別控制；留置腹腔引流管及常規(guī)留置T管。

1.3.4術(shù)后處理：ERAS組：術(shù)后48 h通過持續(xù)硬膜外導(dǎo)管給藥進行充分地止痛，定時予以NSAIDS藥物，避免或少用阿片類止痛劑。術(shù)后第1天，撤除心電監(jiān)護，拔除導(dǎo)尿管；進食少量流食，胃復(fù)安、維生素B1、谷維素口服，TDP燈照射，吹氣球，鼓勵患者床上活動，下床小便；第2天進食流質(zhì)，減少補液量，口服乳果糖，切口換藥、拔除腹腔引流管，下床活動不少于2 h；第3、4天逐漸進食普通飲食，停用抗生素、營養(yǎng)支持；第5天切口換藥，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，準(zhǔn)備出院。對照組：對照組術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），必要時予以對癥鎮(zhèn)痛處理；腸道通氣以后拔除胃管、尿管，開始進流食；術(shù)后第3天拔除腹腔引流管；術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7 d。

1.4觀察指標(biāo)

監(jiān)測兩組患者術(shù)后肛門排氣時間，術(shù)后住院天數(shù)、住院費用、疼痛評分、術(shù)后切口感染、膽瘺、出血等不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。其中傷口疼痛指數(shù)采用面部表情疼痛量表（PRS-R）。數(shù)字等級評定量表，是用0～10個數(shù)字，表示疼痛的強度等級，“0”表示無痛，“10”表示最劇烈疼痛，分值越高，疼痛越劇烈。于麻醉清醒后4 h進行第1次評分，每4 h評估1次至術(shù)后72 h。

1.5出院標(biāo)準(zhǔn)

生命體征平穩(wěn)，無明顯腹脹、腹痛，切口愈合良好、無滲出，腹腔引流管已拔除，飲食、睡眠基本正常。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料數(shù)據(jù)采用（±s）表示，對服從正態(tài)分布的計量資料組間比較采用成組t檢驗，不服從正態(tài)分布的計量資料采用Wilcoxon秩和檢驗；對計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1試驗完成情況及兩組資料的可比性

共73例患者完成試驗，ERAS組4例（硬膜外置管失敗2例，術(shù)中輸血1例，手術(shù)時間超過6 h 1例）、對照組3例（術(shù)中輸血1例，手術(shù)時間超過6 h 2例）未完成試驗。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前有無膽管炎、膽總管直徑以及膽汁培養(yǎng)陽性率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　術(shù)前兩組一般情況比較（±s）

表1　術(shù)前兩組一般情況比較（±s）

一般情況　ERAS組（n=36）對照組（n=37）　P值年齡（歲）　57.62±13.40 55.40±14.20 0.6106性別（男∶女）　18∶18　18∶17　 0.5939膽總管直徑（mm）　12.18±2.750 12.08±2.380 0.6927術(shù)前有無膽管炎（有∶無）　27∶13　29∶11　 0.7291膽汁培養(yǎng)（陽性∶陰性）　30∶10　32∶8　 0.8172

兩組均采用開腹手術(shù)進行膽囊切除和膽道探查，ERAS組：左外葉切除13例，左半肝切除4例，右后葉切除10例，右半肝切除4例，其他5例；對照組：左外葉切除11例，左半肝切除5例，右后葉切除11例，右半肝切除6例，其他4例；兩組病例手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組資料具有可比性。

2.2臨床指標(biāo)

ERAS組患者術(shù)前口渴、饑餓感明顯低于對照組，術(shù)中補液量亦明顯少于對照組（P＜0.05）；而兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中失血量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。ERAS組患者術(shù)后住院時間較對照組患者明顯縮短；術(shù)后首次下床時間、腸道功能恢復(fù)、住院費用、疼痛評分也明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3～4。

2.3手術(shù)并發(fā)癥

ERAS組患頭痛、頭暈等不良事件少于對照組；術(shù)后切口感染、胸腔積液、膽瘺、肺部感染、嘔吐、下肢水腫兩組無明顯差異（P＞0.05），見表5。

表2　兩組術(shù)中情況比較（±s）

表2　兩組術(shù)中情況比較（±s）

術(shù)中情況　ERAS組（n=36）　　對照組（n=37）　P值手術(shù)時間（min）　 225.62±40.400 212.40±51.200 0.6106術(shù)中失血量（mL） 188.32±31.180 206.17±26.500 0.5939術(shù)中補液量（mL）1 812.18±175.31 2 656.01±208.81 0.0127

表3　兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表3　兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

術(shù)后恢復(fù)情況　ERAS組（n=36）　對照組（n=37）　P值首次下床時間（h）　 21.60±4.00　 54.00±11.63　 0.0000肛門排氣時間（h）　 48.00±9.67　 76.30±10.54　 0.0039住院天數(shù)（d）　 6.97±1.55　 10.15±1.63　 0.0078住院費用（元）　30 900±1 971　 39 100±2 968　 0.0176

表4　兩組患者術(shù)前術(shù)后各時間節(jié)點疼痛評分（±s）

表4　兩組患者術(shù)前術(shù)后各時間節(jié)點疼痛評分（±s）

時間點　ERAS組（n=36）　對照組（n=37）　P值術(shù)前　2.13±1.64　 2.15±1.41　 0.7713術(shù)后0～4 h　2.85±1.22　 3.83±1.20　 0.0543術(shù)后8～12 h　2.75±1.19　 4.30±1.30　 0.0246術(shù)后16～20 h　 2.98±1.34　 4.98±1.23　 0.0131術(shù)后24～28 h　 2.73±1.67　 5.08±1.21　 0.0069術(shù)后32～36 h　 2.63±1.44　 5.78±1.36　 0.0057術(shù)后40～44 h　 3.33±1.43　 5.18±1.28　 0.0109術(shù)后48～52 h　 2.93±1.35　 5.00±1.26　 0.0085術(shù)后56～60 h　 3.38±1.15　 4.50±1.09　 0.0163術(shù)后64～68 h　 2.85±1.01　 4.33±1.14　 0.0201術(shù)后68～72 h　 2.63±1.25　 4.25±1.08　 0.0184

表5　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3　討論

目前，加速康復(fù)外科（ERAS）理念已在胃腸外科、結(jié)直腸外科、胸外科、泌尿外科、骨科、婦科等成功應(yīng)用，并取得很大的成功，能顯著地縮短患者術(shù)后的住院時間，減少并發(fā)癥，改善器官功能［3］。然而，ERAS理念尚未能在肝膽胰外科廣泛應(yīng)用，肝膽管結(jié)石的圍手術(shù)期處理方案，國內(nèi)外專家仍未達成共識，很多醫(yī)院的醫(yī)師仍沿用傳統(tǒng)的圍手術(shù)處理方法。本研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS理念治療的肝膽管結(jié)石手術(shù)患者，其各項臨床康復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療的同類患者。

手術(shù)前患者易產(chǎn)生不同程度的緊張情緒，這些情緒會引起自主神經(jīng)功能紊亂，不利于術(shù)后康復(fù)。ERAS組通過向家屬介紹病情及圍手術(shù)期各種處理措施、可能的并發(fā)癥及解決方法，告知促進康復(fù)的各項建議，提高肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者對疾病的認識，減少恐懼、焦慮等消極情緒，增強患者康復(fù)的主觀能動性，有利于患者康復(fù)。本組數(shù)據(jù)顯示術(shù)前口服10%葡萄糖液體未增加患者術(shù)后不適感和并發(fā)癥，由于補充了容量和能量，故除減少患者口渴、饑餓外，還有利于緩解緊張情緒，有利于麻醉中血液動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中用藥，對患者術(shù)后恢復(fù)起著積極的作用。文獻報道術(shù)前口服碳水化合物可以減少患者因長時間禁食所帶來的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后胰島素抵抗現(xiàn)象［4-5］。另外，術(shù)前灌腸對患者是一個不良刺激，除增加患者術(shù)前的不適感、還增加術(shù)前緊張氣氛。本研究中，ERAS組顯示術(shù)前不常規(guī)清潔灌腸，并沒有增加腹脹嘔吐等不良事件發(fā)生率，術(shù)前不留置胃管也沒有發(fā)生誤吸不良事件，反而減少了嘔吐反射，降低了吸入性肺炎的發(fā)生率。為了防止面罩通氣引起胃脹和返流，需要麻醉師配合：①抬起下巴，保持氣道開放、通暢；②保證通氣量情況下，降低潮氣量，利于氣體進入肺，而不至于因咽喉部氣體壓力大而經(jīng)食管進入胃內(nèi)；③助手經(jīng)上腹部壓胃，不讓氣體進入；④通氣時用手指壓環(huán)狀軟骨防止胃內(nèi)容物返流。

本研究中強調(diào)術(shù)中保溫，維持患者體溫在36 ℃，因為不管是春夏秋冬哪個季節(jié)，手術(shù)室空調(diào)常年是在22～25 ℃，而患者整個手術(shù)過程當(dāng)中處于裸露狀態(tài)，且麻醉下容易出現(xiàn)體溫過低，體溫過低給患者帶來各方面的不利如：心律失常、切口感染率升高、高代謝率、凝血功能異常等［6］。研究顯示ERAS組術(shù)中采用合適的保溫措施，關(guān)腹前選用溫生理鹽水沖洗腹腔進行復(fù)溫，措施安全有效，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

術(shù)后早期下床活動利于胃腸功能及肺功能的恢復(fù)及降低靜脈血栓的發(fā)生［7］。良好止痛是進行早期活動的前提，本研究顯示ERAS組術(shù)后傷口疼痛評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），在切皮之前ERAS組運用羅哌卡因皮下浸潤注射進行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)中使用短效麻醉劑，采取胸段硬膜外麻醉+靜脈全麻方式，患者術(shù)后能快速清醒，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后通過持續(xù)硬膜外止痛及定時予以NSAIDS藥物。術(shù)后第1天撤除心電監(jiān)護、拔除導(dǎo)尿管協(xié)助患者下床活動、早期進食，無疑有利于胃腸蠕動。本研究ERAS組與對照組相比在術(shù)后切口感染、胸腔積液、膽瘺或出血、惡心嘔吐、下肢水腫發(fā)生率上無差別（P＞0.05），而術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的速度、住院天數(shù)、住院費用則明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。顯示ERAS組術(shù)后恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，且未增加術(shù)后并發(fā)癥，與江志偉等［8］的報道一致。故作者認為將ERAS理念運用于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的圍手術(shù)期處理，有利于患者快速康復(fù)，且安全可靠，本方案值得在肝內(nèi)外膽管結(jié)石圍手術(shù)期處理中應(yīng)用和推廣。

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（本文編輯：魯翠濤）

·論著 臨床研究·

Application of enhanced recovery after surgery （ERAS） concept in the treatment of cholelithia-sis： a randomized controlled clinical trial

PENG Chuang， YI Wei-min， TAN Zhao-xia， LI Ou， GUO Chao，SUN Zeng-peng， HU Mai-tao， LI Jia， WU Jin-shu， JIANG Bo. Department of Hepatobiliary Surgery， Hunan Provincial People’s Hospital， the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University， Changsha 410005， China

AbstractObjective To investigate the effect and safety of application of the enhanced recovery after surgery （ERAS） concept in the treatment of cholelithiasis. Methods During Jan. 2014 to Oct. 2015， 80 patients with cholelithiasis requiring open surgical treatment in our hospital were randomly divided into two groups: ERAS group （40 cases）， application of enhanced recovery after surgery concept for perioperative management，and control group （40 cases）， received conventional perioperative management. Postoperative pain score， time of first ambulation， time of recovery of the anal exsufflation， hospital stay， hospitalization expenses and complications in both groups were measured， recorded and compared. Results A total of 73 patients finally completed the study， including 36 cases in the ERAS group and 37 cases in control group. Postoperative pain score， time of first ambulation， time of recovery of the anal exsufflation， hospital stay， hospitalization expenses and complications in the ERAS group were significantly better than those of the control group （P＜0.05）. As to postoperative complications， there was no significant difference between two groups （P＞0.05）. Conclusion Application of ERAS concept in the treatment of cholelithiasis is safe， effective， and can enhance the recovery of sufferer.

Key wordscholelithiasis； enhanced recovery after surgery； operation； randomized controlled trial

［通訊作者簡介］蔣波，教授，E-mail：jiangbo@medmail.com.cn。

［第一作者簡介］彭創(chuàng)（1966-），男，湖南益陽人，主任醫(yī)師，博士。

［基金項目］湖南省高層次衛(wèi)生人才“225”工程項目；湖南省科技計劃重點項目（2015sk2050）；湖南省湖南省衛(wèi)生廳科研基金項目（B2011-075）；湖南省人民醫(yī)院仁術(shù)基金重點項目（2008-1）。

［收稿日期］2016-01-20

［中圖分類號］R657.3； R657.4

［文獻標(biāo)識碼］A

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.001