腸系膜脂膜炎的MSCT診斷及鑒別診斷

陳曦（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院影像科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000）

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腸系膜脂膜炎的MSCT診斷及鑒別診斷

陳曦
（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院影像科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000）

［摘要］目的：探討腸系膜脂膜炎（mesenteric panniculitis，MP）的MSCT診斷及鑒別診斷的價值。方法：回顧性分析8例MP患者的MSCT表現(xiàn)，均行全腹部CT平掃加雙期增強掃描，并按CT診斷標準作出診斷。結(jié)果：8例均可見系膜密度增高伴脂肪組織腫塊影，6例增強掃描病灶未見強化；2例伴軟組織密度結(jié)節(jié)，增強掃描明顯強化。7例見“脂肪環(huán)征”，4例見“假包膜征”，2例壓迫鄰近腸管，2例腹腔內(nèi)見淋巴結(jié)影。結(jié)論：MSCT對MP的診斷有一定特征性，是診斷本病較為理想的影像學方法。

［關鍵詞］腸系膜；脂膜炎；體層攝影術，X線計算機

腸系膜脂膜炎（mesenteric panniculitis，MP）最早由Jura［1］提出并進行闡述，是系膜脂肪組織的慢性非特異性炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，病理及影像學表現(xiàn)復雜多樣，易與腫瘤或腫瘤樣病變混淆。現(xiàn)分析8例MP的MSCT表現(xiàn)，并結(jié)合相關文獻復習，以提高對本病的認識水平。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2014年8月至2015年6月經(jīng)腹部MSCT掃描診斷為MP的患者8例，男3例，女5例；年齡49～80歲，平均60.1歲。3例伴有其他疾病，其中1例伴腹主動脈壁間血腫，2例為腹部腫瘤術后。余5例均有腹痛、腹脹等腹部不適癥狀。

1.2儀器與方法采用GE Discovery CT 750 HD，掃描參數(shù)：120 kV，管電流采用自動毫安，范圍150～500 mA，層厚5 mm，螺距0.984。增強掃描使用雙筒高壓注射器注入對比劑歐乃派克（350 mgI/mL），注射總量70～90 mL，生理鹽水20～30 mL。掃描范圍自膈頂至盆腔。

1.3 CT診斷標準［2］腸系膜根部孤立、邊界清晰、高于正常腹膜后脂肪密度的不均勻混雜脂肪密度腫塊，圍繞但不侵及腸系膜血管，可推移鄰近腸襻但不侵犯腸壁，且除外腹腔臟器與腹膜后腫瘤及感染性病變。

2　結(jié)果

本組8例中，6例以炎性細胞浸潤為主，均可見腸系膜根部及系膜血管周圍云霧狀或斑片狀密度增高影，平掃CT值為- 88～- 48 HU（高于正常腹膜后脂肪組織- 120～- 100 HU），動脈期- 85～- 45 HU，靜脈期- 85～- 42 HU，增強掃描未見明顯強化，其中4例可見“假包膜征”（圖1）。2例以纖維滲出或肉芽組織為主，伴有軟組織密度結(jié)節(jié)形成（圖2，3），病灶邊界清晰，平掃CT值為14～25 HU，動脈期36～75 HU；增強掃描后結(jié)節(jié)明顯強化，2例均伴不完整的假包膜形成。未見以脂肪壞死為主型。

7例可見“脂肪環(huán)征”（圖4）。2例腸系膜血管可見受壓、狹窄表現(xiàn)。2例腸系膜及腹膜后可見淋巴結(jié)影，直徑均＜1 cm，增強掃描后呈明顯較均勻強化。2例壓迫鄰近小腸腸管，引起小腸局限性擴張、積液。8例均未見明顯囊變及鈣化影，且均未經(jīng)手術證實，3例追蹤觀察6～10個月，MSCT表現(xiàn)均無明顯改變。

3　討論

MP是系膜脂肪少見的慢性非特異性炎癥反應，是一種自身免疫反應。男性多見，男女發(fā)病率約（1.5～2.0）∶1，多見于45歲以上。發(fā)病機制尚不明確，部分學者［3］認為可能與自身免疫功能異常及基因缺陷有關，有報道認為MP與腹部腫瘤有關，可能腫瘤術后反應影響鄰近腸系膜血管血供，亦可能是腹部腫瘤的慢性非特異性反應［2］，本組1例胃癌患者半年后復查合并有MP表現(xiàn)。小腸系膜根部是MP最好發(fā)部位，偶見于結(jié)腸系膜，極少數(shù)見于大網(wǎng)膜、腹膜后及胰腺周圍。MP在臨床上無明顯特異性，部分患者有發(fā)熱、腹痛、腹脹癥狀，本組5例有腹部不適癥狀。

MP在病理上主要是以炎性細胞浸潤、脂肪壞死和纖維化改變?yōu)橹?，通常以上成分呈不同程度混雜存在，以炎性細胞浸潤為主時稱MP，以脂肪組織壞死為主時稱腸系膜營養(yǎng)不良，以纖維滲出為主時稱回縮性腸系膜炎［4］。

3.1 MP的CT表現(xiàn)MP的CT表現(xiàn)具有多樣性［5］，以炎性細胞浸潤為主時，表現(xiàn)為腸系膜根部脂肪密度高于鄰近正常系膜脂肪密度，呈“云霧狀”或“磨玻璃樣”改變，有或無假包膜。假包膜是病變邊緣的薄層軟組織密度影，為炎癥與周圍系膜正常脂肪組織的分界，結(jié)節(jié)狀腫塊及腸系膜血管周圍常常環(huán)繞殘存正常的脂肪組織，即為“脂肪環(huán)”征。以脂肪壞死為主時，表現(xiàn)為系膜根部以脂肪組織為主的腫塊影，部分周圍可有纖維成分包裹，但病灶密度高低取決于脂肪壞死的程度，脂肪壞死越徹底，CT值越接近于零［6］。以纖維滲出或肉芽組織為主時，表現(xiàn)為邊界清晰的軟組織腫塊，由于腫塊壓迫及纖維成分浸潤，可引起腸系膜血管狹窄、栓塞或遠端靜脈曲張，甚至可見側(cè)支循環(huán)形成，囊變、鈣化及淋巴結(jié)腫大亦可見。以上3型均可見“脂肪環(huán)征”。

3.2 MP的鑒別診斷MP臨床癥狀不典型及復雜的病理學改變，使其影像學表現(xiàn)復雜多樣，與其他疾病的鑒別診斷有一定的難度。以炎性細胞浸潤為主時最易診斷，但常規(guī)腹部窗寬、窗位易漏診，降低窗寬和放寬窗位可提高MP的檢出率；應與腸系膜水腫鑒別，腸系膜水腫是多種疾病導致血管通透性增加，由血管內(nèi)液體外滲引起，常表現(xiàn)云霧狀或斑片狀高密度影，系膜血管增粗、邊緣模糊，而MP血管周圍可出現(xiàn)較明顯的“脂肪環(huán)征”。

以脂肪壞死為主時，腫塊由于接近水密度，且囊壁較厚，需與腹腔假性囊腫、腸系膜囊腫或腹腔膿腫等鑒別。以纖維滲出為主時，由于形成軟組織腫塊，在影像學上與腹膜后腫瘤及腸系膜腫瘤較難鑒別：①腸系膜硬纖維瘤，易發(fā)生于手術、外傷處，表現(xiàn)為系膜無明顯強化的腫塊影，邊界欠清，周圍可導致成纖維改變，易引起腸管梗阻、狹窄等改變，并有復發(fā)傾向。②腹膜后脂肪肉瘤，脂肪肉瘤中組織成分（纖維組織、黏液組織和脂肪組織）不同而分3種類型：實質(zhì)型、假囊腫型及混合型；分化程度低的僅有少量脂肪組織，顯示以實質(zhì)為主的實質(zhì)型表現(xiàn)，分化程度高的脂肪肉瘤有較豐富的成熟脂肪組織，增強掃描腫塊實性成分明顯強化。而MP可有“脂肪環(huán)征”及“假包膜征”，以脂肪成分為主的腫塊增強掃描未見明顯強化。③腸系膜間皮瘤，多發(fā)生于網(wǎng)膜及腸壁表面，常伴腹水，且多無鈣化，而MP多發(fā)生于小腸系膜根部，腹水少見，腫塊內(nèi)可有鈣化。④淋巴瘤，通常表現(xiàn)為腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大，未經(jīng)治療前未出現(xiàn)鈣化，亦很少導致系膜缺血，腸系膜根部淋巴結(jié)腫大時包繞鄰近系膜血管及周圍脂肪組織，形成典型“三明治征”，腹水少見。⑤平滑肌源性腫瘤，腫塊多較大，表現(xiàn)為近似肌肉密度的軟組織腫塊，平滑肌肉瘤中心多有壞死或囊性變、形態(tài)不規(guī)則。良性平滑肌瘤中心也可發(fā)生壞死，但腹膜后間隙良性平滑肌瘤較罕見，病情進展也較緩慢，鄰近腸管可受推壓，周圍軟組織及腹腔臟器無明顯浸潤征象。⑥類癌，腫塊為富血供腫瘤，另外，肝臟可出現(xiàn)富血供轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)，患者尿5-羥色胺（5-HT）升高。⑦腸系膜癌轉(zhuǎn)移，鄰近系膜血管常受侵犯，無“假包膜征”及“脂肪環(huán)征”，腹腔積液常見，病變不僅局限于腸系膜，多見于腹腔多器官種植轉(zhuǎn)移或浸潤。

本組8例均未經(jīng)手術證實，部分患者追蹤觀察，影像學表現(xiàn)均無明顯改變，充分證明MP是良性病變，并具有一定自限性，無明顯臨床癥狀的患者多無需特殊治療。

綜上所述，MSCT可對MP病變的位置、范圍、腫塊大小及鄰近系膜血管侵及程度進行多方面評估，為MP首選影像學檢查方法。

圖1　女，55歲，腸系膜脂膜炎。MPR冠狀位示腸系膜根部見高于正常脂肪密度的腫塊影，與周圍正常脂肪組織及鄰近腸管有明顯分界，“假包膜征”（白箭）形成。腸系膜血管（黑箭）受包繞但不侵犯　圖2男，56歲，食管癌術后　圖2a MPR冠狀位示腸系膜血管周圍見部分軟組織密度結(jié)節(jié)影（白箭）圖2b門脈期結(jié)節(jié)病灶強化更為顯著（白箭）圖2c MIP冠狀位示腸系膜靜脈遠端分支內(nèi)見軟組織密度影（白箭），增強掃描呈明顯強化，腸系膜靜脈受壓移位（黑箭）圖3男，67歲，胃癌　圖3a術前MPR冠狀位示腸系膜根部脂肪組織未見明顯異常　圖3b胃癌術后半年復查，系膜根部脂肪渾濁，可見條索影（白箭），包繞腸系膜血管，內(nèi)見軟組織密度結(jié)節(jié)（黑頭）形成　圖4　女，49歲，腸系膜脂膜炎　圖4a MPR冠狀位示腸系膜根部脂肪密度影增高，向左下腹延伸，邊界不清，病變內(nèi)可見軟組織密度結(jié)節(jié)影，與環(huán)繞周圍的正常脂肪組織形成“脂肪環(huán)征”（白箭）　圖4b　軸位圖像示軟組織結(jié)節(jié)與條索狀滲出病灶之間見正常脂肪密度影環(huán)繞，形成“脂肪環(huán)征”（白箭）

［參考文獻］

［1］Jura SV．Mesenterile retrattile e sclerosante［J］. Policlinica（Sez-Prat），1924，31：575.

［2］Daskalogiannaki M，Voloudaki A，Prassopoulos P，et al．CT evaluation of mesenteric panniculitis：prevalence and associated diseases［J］．AJR，2000，174：427-431.

［3］Wat SY，Harish S，Winterbottom A，et al．The CT appearances of sclerosing mesenteritis and associated diseases［J］．Clin Radiol， 2006，61：652-658．

［4］Weiser J，Salky B，Slepian A，et al. Laparoscopic diagnosis of retractile mesenteritis［J］. Gast-rointest Endosc，1992，38：615-617.

［5］馮雪亮，王俊，張臻，等.腸系膜脂膜炎MSCT影像學表現(xiàn)［J］.醫(yī)學影像學雜志，2014，24（9）：1541-1544．

［6］閭長安，姜新宇，潘青華，等.腸系膜脂膜炎的CT表現(xiàn)及鑒別診斷［J］.重慶醫(yī)學，2011，40（14）：1400-1402．

收稿日期（2015-09-19）

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.039